張衛(wèi)星 秦帥鋒 王朝亮 常軻祎 張?zhí)鞓?biāo) 李銳 王瑞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿男科 河南 鄭州 450052)

經(jīng)尿道精囊腺鏡下精阜內(nèi)切開術(shù)治療射精管梗阻及血精癥

張衛(wèi)星 秦帥鋒 王朝亮 常軻祎 張?zhí)鞓?biāo) 李銳 王瑞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿男科 河南 鄭州 450052)

目的 探討經(jīng)尿道精囊腺鏡(seminal vesiculoscopy)下精阜內(nèi)切開術(shù)治療射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction，EDO)及血精癥(hemospermia syndrome，HSS)的臨床效果。方法 18例射精管梗阻患者及22血精癥患者接受經(jīng)尿道精囊腺鏡下精阜內(nèi)切開術(shù)(transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy，TUEISC)，觀察經(jīng)尿道精阜內(nèi)切開術(shù)對(duì)射精管梗阻及血精癥的治療效果。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)18例EDO患者中有15例精液量增多(83.3%)，11例精液中出現(xiàn)精子(61.1%)。22例HSS患者中18例血精消失(81.8%)， 4例癥狀無明顯改善(18.2%)。結(jié)論 經(jīng)尿道精阜內(nèi)切開術(shù)治療射精管梗阻及血精癥有顯著療效，且具有操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

精囊腺鏡；射精管梗阻；血精癥

射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction，EDO)導(dǎo)致的梗阻性無精癥(obstructive azoospermia，OA)約占男性不育癥的1%，是少數(shù)可以通過手術(shù)方式治療的男性不育癥的一種[1-2]。血精癥(hemospermia syndrome，HSS)是泌尿男科領(lǐng)域的常見疾病，常規(guī)藥物及理療等有一定療效，但對(duì)于難治性精囊腺炎可考慮手術(shù)治療[3-4]。筆者近年來應(yīng)用精囊腺鏡(seminal vesiculoscopy)對(duì)18例射精管梗阻患者及22血精癥患者施行了經(jīng)尿道精囊腺鏡下精阜內(nèi)切開術(shù)(transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy, TUEISC)，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料臨床病例分為兩組，第一組收集EDO患者共18例，年齡為20～38歲，平均28.4歲，病程為1～6 a，平均2.8 a。18例患者中，12例無明顯癥狀，6例有泌尿生殖系統(tǒng)感染史，主要包括急慢性前列腺炎及淋病。病因包括先天性因素12例(66.7%)、泌尿生殖系統(tǒng)感染6例(33.3%)。所有入組患者泌尿生殖系統(tǒng)體格檢查、性激素6項(xiàng)、染色體核型檢查均無明顯異常，連續(xù)常規(guī)查精液分析3次?；颊呔悍治鲋笜?biāo)包括：精液量為0～4.0 ml，平均為1.3 ml，pH值為5.0～7.8，平均為6.8，精液中均未檢測(cè)到精子。精漿生化分析指標(biāo)包括：精漿果糖為1.0～10.8 mmol/L，平均為4.6 mmol/L，α-葡萄糖苷酶為1.2～18.6 U/ml，平均為8.0 U/ml。肛門指診(digital examination of rectum, DER)雙側(cè)精囊腺增大可觸及硬結(jié)者9例，單側(cè)精囊腺增大可觸及硬結(jié)者3例，未觸及明顯異常者6例。經(jīng)直腸超聲(TRUS)檢查：雙側(cè)精囊擴(kuò)張9例，單側(cè)精囊擴(kuò)張3例，射精管囊腫4例，未發(fā)現(xiàn)明顯異常者2例。

第二組共收集HSS患者22例，年齡為26～53歲，平均48.6歲，病程為1～3 a，平均1.6 a。入組前均行凝血功能等相關(guān)檢查排除血液性疾病，行MRI等影像學(xué)檢查排除腫瘤性疾病。22例患者中，17例僅表現(xiàn)為無痛性血精，余無其他明顯不適癥狀，5例伴隨有泌尿生殖系統(tǒng)感染癥狀，主要包括急慢性前列腺炎，表現(xiàn)為腰骶部、會(huì)陰部疼痛不適，尿頻尿急，自覺性功能減退，精神壓力大。

兩組病例入組時(shí)間為2011年7月至2013年4月，手術(shù)均由同一個(gè)主任醫(yī)師主刀完成，以避免由不同操作者技術(shù)水平差異給術(shù)后效果造成誤差。

1.2 手術(shù)方法18例EDO患者及22例HSS患者均接受了TUEISC。麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，連接精囊腺鏡裝置，經(jīng)尿道置入精囊腺鏡，以5%甘露醇溶液持續(xù)沖洗，檢查尿道黏膜及精阜，患者精阜處可隆起，如射精管開口難以尋及，可通過加大沖洗壓力來暴露，分別進(jìn)入左右兩側(cè)射精管口，繼續(xù)推進(jìn)精囊腺鏡可進(jìn)入該側(cè)輸精管壺腹及該側(cè)精囊腺內(nèi)。對(duì)于血精癥患者，進(jìn)入精囊腺內(nèi)可見精囊腺呈蜂窩狀，其內(nèi)多充滿渾濁咖啡色絮狀物及血塊，部分患者精囊腺小囊內(nèi)可見褐色小結(jié)石形成，暫停沖洗，經(jīng)精囊腺鏡以無菌注射器抽取雙側(cè)精囊腺液留送常規(guī)鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)，而后直視下以5%甘露醇溶液將上述血塊及小結(jié)石全部沖洗干凈，隨后用左氧氟沙星注射液沖洗雙側(cè)精囊腺，結(jié)束后退鏡。

對(duì)于射精管梗阻患者，精阜處射精管開口一般難以尋及，以精囊腺鏡于前列腺小囊5點(diǎn)及7點(diǎn)鐘位置為入口試推進(jìn)精囊腺鏡，一般均可破膜進(jìn)入該側(cè)射精管及該側(cè)輸精管壺腹，術(shù)中可見乳白色、黃褐色液體流出，讓助手經(jīng)直腸按壓精囊腺、前列腺時(shí)多可見渾濁精液涌出，一般常規(guī)探測(cè)該側(cè)精囊腺，精囊腺內(nèi)炎癥、出血明顯則同時(shí)給予左氧氟沙星注射液沖洗，確定雙側(cè)射精管通暢后，退出精囊腺鏡，留置F16～F18雙腔氣囊尿管并固定，術(shù)畢。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用地塞米松和左氧氟沙星等防止炎癥及其導(dǎo)致的粘連。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，分析射精管梗阻患者TUEISC治療前、后精液量，精漿果糖，α-葡萄糖苷酶水平，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例EDO患者和22例HSS患者均成功接受TUEISC術(shù)，手術(shù)時(shí)間為18～40 min，平均為28 min，術(shù)中出血少，術(shù)后給予留置導(dǎo)尿管2 d，給予左氧氟沙星注射液抗菌消炎7 d，口服地塞米松片10 mg、qd、po 20 d。鼓勵(lì)患者術(shù)后1周規(guī)律開始性生活。

2.1 EDO患者術(shù)后結(jié)果術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查精液常規(guī)，精漿生化；觀察精液中有無精子并檢測(cè)精液質(zhì)量。復(fù)查結(jié)果顯示18例EDO患者中15例(83.3%)精液檢質(zhì)量有不同程度的改善，其中11例(61.1%)精液分析中檢出活精子。其相關(guān)指標(biāo)包括精液量、精液pH值、精漿果糖、α-葡萄糖苷酶水平。見表1。

表1 手術(shù)前后精液參數(shù)比較(±s)

注：aP<0.01。

2.2 HSS患者術(shù)后結(jié)果術(shù)后6月隨訪結(jié)果：18例HSS患者血精完全消失(81.8%)，4例患者術(shù)后仍間斷出現(xiàn)血精癥狀(18.2%)。所有EDO及HSS患者術(shù)前均行精液細(xì)菌培養(yǎng)，僅5例患者精液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，陽性致病菌包括人葡萄球菌2例、頭葡萄球菌1例、沃氏葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌1例。術(shù)中抽取雙側(cè)精囊腺液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)僅1例陽性，陽性致病菌為洛非不動(dòng)桿菌。兩組患者均未出現(xiàn)尿道狹窄、尿液精道逆流、直腸損傷等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

EDO是男性不育癥的常見原因之一，病因?yàn)橄忍煨曰蚝筇煨訹5]。大部分EDO患者無明顯臨床癥狀，而以婚后不能生育就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者合并急、慢性前列腺炎，可有腰骶部、會(huì)陰部疼痛不適，精液量少等臨床不適癥狀。其診斷主要依靠病史、泌尿男科?？茩z查、精液分析、精漿生化、經(jīng)直腸指診及經(jīng)直腸超聲、CT、MRI等。血精癥是泌尿男科常見的疾病之一，指在正常性生活射精和遺精時(shí)排出含紅細(xì)胞的精液，呈鮮紅色、暗紅色、帶有血絲或者血塊。血精癥病因復(fù)雜，多見于良性、自限性疾病，臨床上多見于精囊腺病變，如精囊腺結(jié)核、急慢性精囊腺炎、精囊腺腫瘤等，尤其以精囊炎最為常見[6-7]。部分血精癥患者往往同時(shí)并存射精管梗阻，盆腔MRI可作為其首選影像學(xué)檢查。

射精管及精囊腺位置隱蔽，與周圍組織解剖關(guān)系復(fù)雜，在泌尿腔鏡技術(shù)問世之前，泌尿男科醫(yī)師對(duì)此束手無策，EDO及HSS采取保守療法效果極差，泌尿腔鏡技術(shù)的發(fā)展拓寬了泌尿男科醫(yī)師的視野與手術(shù)范圍，使過去無法直視的深部組織器官得以呈現(xiàn)在我們眼前。Farley等[8]最早于1973年即開始嘗試采用TURED治療射精管梗阻疾病，因其組織損傷小、出血少、操作簡(jiǎn)單、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)曾在泌尿男科疾病的診治過程中被廣泛使用，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該手術(shù)對(duì)精液質(zhì)量的改善可達(dá)50%～92%[9]。但是TURED具有一定的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～20%，主要包括術(shù)后尿液反流、術(shù)后并發(fā)附睪炎、逆行射精和膀胱攣縮、術(shù)后尿失禁及尿道直腸瘺、術(shù)后出血及陰頸勃起功能障礙、術(shù)后尿道狹窄等[7]。

近年來，精囊腺鏡以其操作方便、更微創(chuàng)、無需電切、無明顯并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)TURED手術(shù)的諸多不足。它融檢查與治療為一體，不僅可以治療射精管梗阻，而且可以直視下深入精囊腺內(nèi)，對(duì)精囊腺內(nèi)炎性積液、積血、微結(jié)石給予沖洗及藥物治療，解除精囊腺梗阻，使精囊腺內(nèi)淤積物得以徹底清除，代替了傳統(tǒng)的經(jīng)皮膚瘺道逆行精囊腺及射精管檢查等有創(chuàng)檢查及輸精管穿刺插管精囊腺給藥等治療方法[10]，使對(duì)EDO及精囊腺炎的診斷與治療更直接更有效。

TUEISC在本研究中對(duì)EDO的有效率為83.3%，對(duì)HSS的有效率為81.8%，均在80%以上。18例EDO患者和22例HSS患者在隨訪期間均未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中抽取雙側(cè)精囊腺液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)僅1例陽性，陽性率低很可能與通過精囊腺鏡三通接頭抽取精囊腺液會(huì)導(dǎo)致取材不足有關(guān)，此外，不排除0.9%氯化鈉注射液及5%甘露醇注射液具有一定殺菌作用的可能。

綜上所述，TUEISC是治療EDO及HSS的一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy in the treatment of ejaculatory duct obstruction and hemospermia syndrome

Zhang Weixing, Qin Shuaifeng, Wang Chaoliang, Chang Keyi, Zhang Tianbiao, Li Rui, Wang Rui

(DepartmentofUrologyandAndrology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To explore the therapeutic effect of transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy in the treatment of ejaculatory duct obstruction and hemospermia syndrome. Methods Eighteen patients with ejaculatory duct obstruction and 22 patients with hemospermia syndrome received transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy, and the data were analyzed to observe the incision therapeutic effect. Results In all the cases followed up more than six months after TUEISC, semen volume increased in 15 patients with ejaculatory duct obstruction (83.3%), and sperm could be found in 11 cases (61.1%). Hematospermia disappeared in 18 cases of patients with hemospermia syndrome (81.8%), and 4 cases were ineffective (18.2%). Conclusion TUEISC has a significant therapeutic effect in the treatment of ejaculatory duct obstruction and hemospermia syndrome with simple operation, safety, less complications and so on.

seminal vesiculoscopy；ejaculatory duct obstruction；hemospermia syndrome

張衛(wèi)星，E-mail：chakyi1161@sina.com。

R 697

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.002

2016-07-11)