于巖巖， 董越， 董瑞彤， 胡啟云， 張瑞， 李超， 萬慧子， 羅婭紅

·宮頸癌影像學(xué)評估·

ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析及3.0T MR-DWI的預(yù)測價(jià)值

于巖巖， 董越， 董瑞彤， 胡啟云， 張瑞， 李超， 萬慧子， 羅婭紅

目的：探討ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素以及3.0T MR-DWI的預(yù)測價(jià)值。方法：回顧性分析本院2015年1月-2016年12月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的71例ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌患者的病例資料，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組28例、非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組43例?；颊咴谑中g(shù)前均行MR常規(guī)掃描和DWI檢查(b值取0、800和1000 s/mm2)，對兩組中相關(guān)臨床和病理因素以及宮頸癌病灶的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：兩組間FIGO分期(P=0.045)、間質(zhì)浸潤深度(P=0.020)和脈管癌栓(P=0.041)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而患者年齡(P=0.908)及細(xì)胞分化程度(P=0.916)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中宮頸癌的ADC均值[(0.845±0.104)×10-3mm2/s]低于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組[(0.901±0.117)×10-3mm2/s]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：FIGO分期、浸潤深度及有無脈管癌栓是ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素；宮頸癌病灶的ADC值在一定程度上有助于預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

磁共振成像； 擴(kuò)散加權(quán)成像； 表觀擴(kuò)散系數(shù)； 宮頸癌； 鱗癌； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔

宮頸癌是15歲以上婦女死亡的重要原因[1]，其中以宮頸鱗癌最為常見。近年來宮頸癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重威脅著女性的生命健康[2-3]。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立因素，對指導(dǎo)宮頸癌的術(shù)后治療有重要臨床意義[4]。研究表明，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(MR-DWI)可以提高對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能[5]，但對于短徑<1.0 cm的淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值存在重疊，使得DWI對兩者的鑒別診斷能力受到一定限制。本研究通過對ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌進(jìn)行研究，旨在探討MR-DWI在預(yù)測ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床制定合理的診療方案提供更多的參考依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

圖1 女，51歲，ⅠB1期中分化宮頸鱗癌，浸潤深度>1/2間質(zhì)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ADC偽彩圖示宮頸處不規(guī)則形腫塊，ADC值稍低，信號不均勻，呈深藍(lán)色混雜信號(箭)。 圖2 女，54歲，ⅠB1期中分化宮頸鱗癌，浸潤深度>1/2間質(zhì)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ADC偽彩圖示宮頸處類圓形腫塊，ADC值稍高，信號不均勻，呈深藍(lán)色混雜信號(箭)。

回顧性分析2015年1月-2016年12月在我院行DWI檢查的ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌病例，篩選出資料完整的71例納入研究，年齡20～70歲，平均50.7歲。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組28例，非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①FIGO分期為ⅠB1～ⅡA1期；②采用廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療；③術(shù)前未進(jìn)行任何治療(放療或化療)；④術(shù)前行盆腔常規(guī)MRI及DWI檢查；⑤經(jīng)病理確診為宮頸鱗癌；⑦有完整的病理學(xué)檢查資料。所有患者均無MRI檢查禁忌證，在檢查前均了解檢查內(nèi)容并簽署知情同意書。

2.檢查方法

檢查前囑咐患者飲水以適度充盈膀胱，靜息15～30 min后進(jìn)行常規(guī)MRI平掃和DWI檢查。使用Siemens Magnetom Trio 3.0T磁共振掃描儀、8通道體部相控陣線圈及呼吸門控技術(shù)。掃描范圍自髂骨翼上緣至恥骨聯(lián)合下緣水平。MRI平掃序列和參數(shù)：橫軸面T1WI，TR 550 ms，TE 13 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，激勵(lì)次數(shù)2；脂肪抑制序列橫軸面和矢狀面FSE T2WI，TR 550 ms，TE 3 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，激勵(lì)次數(shù)2。DWI掃描：橫軸面單次激發(fā)SE EPI序列，TR 3500 ms，TE 93 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣320×256，選取3個(gè)方向的擴(kuò)散敏感梯度，b值分別取0、800和1000 s/mm2。

3.圖像分析和處理

由我院2位放射科醫(yī)師共同閱讀MR圖像，獲得一致性診斷。根據(jù)手術(shù)記錄、病理結(jié)果及MR圖像確定宮頸鱗癌原發(fā)灶的位置，在ADC圖像上分別選取病灶較大的三個(gè)層面測量ADC值，并計(jì)算三個(gè)層面的平均值，對較小病灶則選取一個(gè)層面并測量三次取平均值。沿病灶邊緣畫線，手動(dòng)勾畫病灶的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，盡可能包括整個(gè)病灶，但需避開宮頸管、血管及壞死區(qū)。記錄病灶的平均ADC值、最大ADC值、最小ADC值及最大和最小ADC值的差值(ADC差值)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

比較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中患者的相關(guān)臨床和病理資料以及病灶A(yù)DC值的差異。臨床病理資料包括患者年齡、臨床FIGO分期、細(xì)胞分化程度、間質(zhì)浸潤深度和有無脈管癌栓等，病灶A(yù)DC值包括病灶的最小ADC值、最大ADC值、平均ADC值及ADC差值。使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，比較計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，比較計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的臨床和病理資料的分析和比較結(jié)果見表1。臨床分期、腫瘤間質(zhì)浸潤深度及脈管癌栓的發(fā)生率在兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而患者年齡及腫瘤細(xì)胞分化程度在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床和病理因素分析

兩組病例的宮頸癌原發(fā)灶的ADC值及對比分析結(jié)果見表2。非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組病灶的平均ADC值、最大ADC值及ADC差值均低于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(圖1、2)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組病灶的最小ADC值與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組宮頸癌原發(fā)灶的ADC值比較 (×10-3mm2/s)

討 論

宮頸癌主要通過淋巴系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，區(qū)域腫瘤進(jìn)展的早期步驟主要通過淋巴管進(jìn)行擴(kuò)散，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素[6]。目前，對于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究主要集中在臨床和病理因素方面。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床分期、間質(zhì)浸潤深度、脈管癌栓、宮旁浸潤和腫瘤直徑等因素相關(guān)[7-9]。本研究結(jié)果顯示，臨床分期、間質(zhì)浸潤深度及有無脈管癌栓與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。這說明臨床分期越高，腫瘤浸潤的范圍越大，越容易發(fā)生脈管癌栓，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也就越高，證實(shí)了臨床分期、間質(zhì)浸潤深度及有無脈管癌栓是影響ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。然而，本研究中宮頸鱗癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與患者年齡及細(xì)胞分化程度無顯著相關(guān)性，這可能與本文主要針對ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌進(jìn)行研究有一定關(guān)系。

目前，診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm。許多研究者根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MR-DWI鑒別轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值要明顯低于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者[10]。然而根據(jù)短徑≥1.0 cm判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確，部分癌細(xì)胞也可以存在于正常大小的盆腔淋巴結(jié)中[11]，這就導(dǎo)致對許多小轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在漏診的可能。并且由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定規(guī)律性，少數(shù)可能發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移[12-13]。 因此，小轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)由于直徑過小或淋巴結(jié)分辨不清而難以勾畫感興趣區(qū)，從而導(dǎo)致測量淋巴結(jié)的ADC值出現(xiàn)困難。本研究通過MR-DWI測量腫瘤原發(fā)灶的ADC值，分析其與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果顯示病灶的最大和平均ADC值及ADC差值在一定程度上有助于預(yù)測宮頸鱗癌有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而兩組病灶的最小ADC值的差異較小，分析其原因可能是由于腫瘤實(shí)質(zhì)部分的最小ADC值最能代表每個(gè)腫瘤細(xì)胞密度最高或細(xì)胞增殖最明顯的部分[14]，進(jìn)而可以推測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的宮頸鱗癌原發(fā)灶細(xì)胞增殖最明顯部分的細(xì)胞密度相差不大，導(dǎo)致兩組病灶的最小ADC值相近。然而，該結(jié)果與Payne等[15]的研究結(jié)果并不一致，他們根據(jù)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分組時(shí)，腫瘤的ADC值之間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與Payne等僅對I期宮頸癌所有病理類型及分化程度進(jìn)行研究有關(guān)。

本文不足之處在于僅對ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌進(jìn)行探討，沒有對晚期宮頸癌或其它病理類型的宮頸癌的ADC值能否預(yù)測盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，而且缺乏病灶A(yù)DC值與病理標(biāo)本點(diǎn)對點(diǎn)的對應(yīng)分析，這有待于加大樣本數(shù)量進(jìn)一步進(jìn)行研究。并且，由于ADC值與成像時(shí)選擇的b值密切相關(guān)，b值越小所受干擾因素越多，本研究中b值主要選取0、800及1000s/mm2，但由于目前在DWI檢查中并未建立統(tǒng)一的b值選擇標(biāo)準(zhǔn)，因此尚無法取得確定用于診斷的ADC值的標(biāo)準(zhǔn)，因而不同研究中在ADC值測量時(shí)可能出現(xiàn)差異。

綜上所述，根據(jù)臨床分期、間質(zhì)浸潤深度、有無脈管癌栓以及宮頸鱗癌的ADC值等進(jìn)行分析可以預(yù)測ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為臨床提供更多的信息，有助于宮頸癌治療方案的制定和預(yù)后評估。

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Analysis of related factors of lymph node metastasis of stage ⅠB1～ⅡA1cervical squamous cell carcinoma and predicting value of 3.0T MR-DWI

YU Yan-yan,DONG Yue,DONG Rui-tong,et al.

Department of Radiology,Cancer Hospital of China Medical University,Liaoning Cancer Hospital & Institute,Shenyang 110042,China

Objective:To explore the risk factors of pelvic lymph node metastasis in stage ⅠB1～ⅡA1cervical squamous cell carcinoma and the predictive value of 3.0T MR-DWI.Methods:71 patients with cervical squamous cell carcinoma of stage ⅠB1～ⅡA1confirmed by surgery and pathology in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively studied.All the patients were divided into lymph node metastasis group (n=28) or non-lymph node metastasis group (n=43).All the patients underwent both conventional MRI and DWI (b=0,800 and 1000s/mm2) examinations before surgery.The clinical and pathological risk factors and MRI apparent diffusion coefficient (ADC) value of the cervical carcinoma in the two groups were analyzed statistically.Results:Significant statistical difference was found in the depth of stromal invasion (P=0.020),FIGO stage (P=0.045) and vascular invasion (P=0.041) between the two groups (P<0.05),but no statistical difference was showed in the patient's age (P=0.908>0.05) and differentiation degree of tumor cell (P=0.916>0.05).The mean ADC value of cervical lesions in non-lymph node metastasis group [(0.845±0.104)×10-3mm2/s] was lower than that of lymph node metastasis group [(0.901±0.117)×10-3mm2/s] with significant statistical difference (P<0.05).Conclusion:FIGO stage,invasion depth and vascular invasion are the risk factors of pelvic lymph node metastasis in stage ⅠB1～ⅡA1cervical squamous cell carcinoma.ADC value can be a helpful parameter to predict the risk of pelvic lymph node metastasis to some extent.

Magnetic resonance imaging； Diffusion-weighted imaging； Apparent diffusion coefficient； Cervical carcinoma； Squamous cell carcinoma； Lymph node metastasis，pelvic

110042 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

于巖巖(1992-)，女，黑龍江綏化人，碩士研究生，主要從事婦科影像學(xué)診斷工作。

羅婭紅，E-mail：luoyahong8888@hotmail.com

國家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)基金(201402020)

R814.42； R735.33

A

1000-0313(2017)04-0325-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.04.005

2017-03-15

2017-04-01)