王朝暉， 韓雪， 高培毅

·中樞神經影像學·

大腦皮層及皮層下膠質母細胞瘤MRI分析

王朝暉， 韓雪， 高培毅

目的：分析大腦皮層及皮層下NOS型膠質母細胞瘤的MRI表現(xiàn)及其臨床意義。方法：搜集15例主體位于大腦皮層并經手術病理證實的NOS型膠質母細胞瘤患者的術前常規(guī)MR圖像，結合文獻進行回顧性分析。結果：15例均表現(xiàn)為團塊樣病灶，位于額葉最多見，瘤體主要呈長T1、長T2信號，信號不均勻，8例在平掃T1WI上病灶內可見高信號區(qū)。增強后13例表現(xiàn)為顯著不均勻環(huán)形或蜂房樣強化，其中6例可見腦膜受侵、強化，瘤體內輕度壞死4例(27%)，輕度瘤周水腫7例(47%)；輕度強化2 例(13%)。結論：大腦皮層及皮層下NOS型膠質母細胞瘤具有一些較典型的MRI特征。

膠質母細胞瘤； 腦腫瘤； 磁共振成像； 壞死； 腦水腫

膠質母細胞瘤(glioblastoma，GB)常位于大腦深部白質[1]，可累及大腦皮層。關于GB的MRI表現(xiàn)，國內外已經有大量文獻報道[2]。但主體位于皮層的GB相對少見，與其相關的影像學研究較少。對GB預后相關因素的研究近年來有了顯著的進展，已知除分子特征外，大腦GB的多項MRI特征與預后相關。有文獻報道[3]，長生存期膠質母細胞瘤患者的瘤體均位于大腦皮層及皮層下，故大腦皮層及皮層下GB可能具有較多的提示預后較好的MRI特征。本研究將按照2016年WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類法[4]，回顧性分析15例主體位于大腦皮層的NOS型膠質母細胞瘤患者的術前常規(guī)MRI表現(xiàn)，并結合文獻探討GB的MRI征象與其分子特征及預后的相關性。

材料與方法

1.一般資料

搜集2014年1月-2015年6月本院經手術病理證實為腦內膠質母細胞瘤的15例患者的術前MR圖像。其中男8例，女7例，年齡37～71歲，平均55歲。主要癥狀為神經功能障礙、頭痛和頭暈。所有患者行常規(guī)MRI平掃和增強檢查。觀察每例患者的冠狀面、矢狀面和橫軸面圖像，對腫瘤進行精準定位，確定本研究中腦腫瘤主體位于大腦皮層。

2.檢查方法

使用GE Signa 1.5T和Siemens Trio 3.0T MR掃描儀和8通道頭線圈，常規(guī)行T1WI和T2WI橫軸面平掃及橫軸面、矢狀面和冠狀面T1WI增強掃描。掃描序列及參數(shù)：T1WI(TR 450 ms、TE 16 ms)和T2WI(TR 4000 ms、TE 120 ms)，層厚5 mm，矩陣256×256。對比劑使用釓噴酸葡胺注射液，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s。

3．圖像分析

圖1 左顳頂葉GB(NOS型)。a) T1WI示腫瘤呈類圓形稍低信號灶(箭)； b) T2WI示腫瘤呈稍高信號(箭)，重度瘤周水腫； c) 冠狀面T1WI增強掃描，示瘤體顯著強化，瘤內壞死的范圍較大，鄰近腦膜受侵犯、有輕度強化(長箭)，另見右額葉皮層下有一小圓形病灶(短箭)。 圖2 左顳枕葉GB。a) T1WI示腫瘤呈不規(guī)則形稍低信號灶(箭)； b) T2WI示腫瘤呈稍高信號，瘤周水腫輕(箭)； c) T1WI增強掃描示腫瘤無明顯強化，鄰近腦膜受侵強化(箭)。

觀察腫瘤內不強化區(qū)的情況、壞死范圍、瘤周水腫程度及其它MRI特征，包括腫瘤的腦葉分布、形狀、邊緣、信號強度及均勻度、擴散方式、出血、囊變、強化形態(tài)及程度。腫瘤內是否存在不強化區(qū)、衛(wèi)星灶、多發(fā)灶情況及瘤周水腫分級等按Carrillo等[5]提出的方法進行。增強后若瘤體實性區(qū)內可見部分或全部區(qū)域不強化，則定義為腫瘤不強化區(qū)陽性。在平掃T2WI上，若小瘤灶與腫瘤主體間有異常信號相連，則將此小瘤灶定義為衛(wèi)星灶；若瘤灶與腫瘤主體間有正常腦組織，則定義該瘤灶為多發(fā)灶。將瘤周水腫程度分為3 級：在T2WI上，0級為沒有瘤周水腫，瘤周水腫外緣距腫瘤邊緣小于1 cm為1級水腫(輕度)，超過1 cm為2級水腫(重度)。將病灶內壞死范圍分為4級[6]：瘤體內若沒有壞死則為0級，在橫軸面增強圖像上測量壞死灶面積和瘤體面積，計算兩者的比值，比值<0.25為1級壞死(壞死范圍小)，比值在0.25和0.50之間為2級壞死，比值>0.5為3級壞死。將病灶的強化程度分為3級[7]：0級(無強化)、1級(輕度強化，明顯低于脂肪信號)和2級(顯著強化，近似脂肪信號)。

結 果

15例中病灶位于額葉最多見(7例)，其次為顳葉(6例)；呈類圓形(13例)或不規(guī)則形(2例)實性腫塊(圖1～3)，長徑約3～8 cm，邊界清楚(11例)或不清楚(5例)。病灶主體在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，信號不均勻，T1WI上病灶內可見不同程度高信號8例。強化形態(tài)：呈不均勻環(huán)形強化8例，蜂房樣強化5例，環(huán)形強化和條片狀強化各1例；強化程度：輕度強化2例，重度強化13例。可見腦回腫脹6例。所有瘤體內均可見壞死區(qū)，1級壞死(壞死范圍小)4例(27%)，2級和3級壞死分別為6例和5例。有輕度瘤周水腫者7例(47%)，重度瘤周水腫者8例。其它征象：侵及局部腦膜6例，可見衛(wèi)星灶1例，浸潤大腦鐮并跨躍中線1例，1例GB為雙側半球各一個病灶。

討 論

膠質母細胞瘤(WHO Ⅳ級)是惡性程度最高的一類星形細胞瘤，根據發(fā)病情況可分為原發(fā)GB和繼發(fā)GB，前者指在發(fā)生時即為GB，后者由低級別星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤和室管膜瘤轉變而來。原發(fā)GB較為常見，多發(fā)生于老年人，平均年齡55歲，臨床病史短，常少于3個月；繼發(fā)性GB常發(fā)生于小于45歲的年輕人，病史較長，平均4～5年，且發(fā)病年齡有滯后的趨勢。本研究中14例原發(fā)GB患者的病史均少于4個月；僅1例繼發(fā)性GB，臨床病史近1年，臨床表現(xiàn)符合相關文獻報道[8]。巨細胞膠質母細胞瘤和膠質肉瘤是膠質母細胞瘤的亞型，2016年WHO中樞神經神經系統(tǒng)腫瘤分類中引入了分子特征，將腫瘤組織學表型和基因特征進行整合，使診斷的客觀性得到提高。新的分類方法中膠質母細胞瘤主要分成3大類[4]：①IDH 野生型，基本相當于臨床原發(fā)GB，約90%的患者屬于此型；②異檸檬酸脫氫酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)突變型，基本相當于臨床繼發(fā)GB，約占10%；③IDH基因未定型(not otherwise specified，NOS)，未進行全面IDH評估時用此診斷。根據新的分類方法，本組病例屬于NOS型膠質母細胞瘤。

圖3 雙側額葉鐮旁GB。a) T1WI示額葉鐮旁有一類圓形低信號腫塊，其內可見點片狀高信號區(qū)(箭)； b) T2WI示腫瘤呈稍高信號(箭)，瘤周水腫輕； c) 冠狀面T1WI增強掃描，示病灶有顯著強化，瘤內有中度壞死，大腦鐮受侵增厚、強化(箭)。

GB好發(fā)于幕上大腦半球，常位于深部腦白質，額葉為最常見的部位，其次是顳葉；由于病理上GB常伴有壞死，因此在T1WI上通常呈不均勻低信號，T2WI上呈不均勻高信號，并且由于腫瘤血管生成和血腦屏障破壞，增強掃描可見GB常呈顯著不規(guī)則厚壁花環(huán)樣強化或蜂房樣強化[8]。GB合并有出血時，T1WI上可見腫瘤內有高信號區(qū)。由于腫瘤常呈浸潤性生長，破壞血腦屏障，瘤周水腫常較明顯。但由于血供豐富、生長較快，通常表現(xiàn)為膨脹性生長，呈團塊樣改變[9]。本組大部分大腦皮層及皮層下GB表現(xiàn)出典型的惡性腦腫瘤的特征：瘤體信號不均，平掃T1WI上病灶內可見高信號出血灶(66%)；瘤周水腫明顯(8例)，增強后呈明顯不均勻環(huán)形或蜂房樣強化(13例)；可侵及鄰近腦膜(6例)，表現(xiàn)為腦膜增厚，呈明顯條形強化；可見衛(wèi)星灶(1例)，可浸潤大腦鐮并跨躍中線生長(1例)，可見大腦鐮增厚并條形強化；1例GB為雙側半球多發(fā)病灶，對側子灶表現(xiàn)為小環(huán)形強化。但也有少部分GB的表現(xiàn)不典型，與低級別膠質瘤的特征相似：4例(26%)增強后病灶無明顯強化，2例呈輕度強化，7例(47%)瘤周水腫程度輕，4例(26%)壞死范圍小。

GB的常規(guī)MRI特征與患者的生存期具有一定相關性。已經有多項研究表明，瘤周水腫程度輕、壞死范圍小的GB患者預后相對良好[10-11]。本組大腦皮層及皮層下GB患者中輕度瘤周水腫出現(xiàn)率較高(47%)，與文獻報道一致[6]，可能與GB的生物學行為及發(fā)病部位有關；已知IDH突變型膠質母細胞瘤和伴有MGMT啟動子甲基化的膠質母細胞瘤預后相對良好。研究表明IDH突變型膠質母細胞瘤的瘤體多可見不強化區(qū)[4]，大部分位于額葉。本組中4例患者表現(xiàn)為增強后無明顯強化，其中2例位于額葉，具有IDH突變型GB的MRI表現(xiàn)。通過常規(guī)MRI表現(xiàn)評估GB患者的預后，可指導臨床制訂治療方案。如可根據其MRI表現(xiàn)，對預后不良的患者進行更積極的、試驗性治療[12]。

大腦皮層GB通常需要與以下疾病鑒別。①腦膜瘤：典型腦膜瘤具有腦外定位征(寬基底位于硬膜，內緣光滑，局部珠網膜下腔增寬，腦回受壓移位)，MRI平掃表現(xiàn)為稍長T1稍長T2信號，增強掃描瘤體通常呈明顯均勻強化，可見腦膜尾征。間變及非典型腦膜瘤的MRI平掃信號不均，邊緣欠光滑，與腦實質界限不清，增強后多呈不均勻強化；此時MRS可提供幫助，無NAA峰可作為腦外腫瘤的依據，Ala峰為腦膜瘤的典型特征。②低級別膠質瘤：增強后瘤體內通常無明顯壞死，瘤周水腫輕微或無，瘤體實性部分信號較均勻，出血少見；增強后彌漫性星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤一般無明顯強化，少數(shù)有輕度強化，而多形性黃色星形細胞瘤和室管膜瘤常表現(xiàn)為結節(jié)樣均勻強化。鑒別困難時可應用MRI新技術：磁敏感加權成像(SWI)上少數(shù)間變型星形細胞瘤及所有膠質母細胞瘤內可見瘤內磁敏感信號(intratumoral susceptibility signals，ITSS)存在，而低級別星形細胞瘤中一般無此表現(xiàn)。MR灌注加權成像(PWI)有助于膠質瘤的分級。高級別膠質瘤的瘤體部分的相對CBV明顯高于低級別膠質瘤[13]。③單發(fā)腦轉移瘤：瘤周水腫多較重，瘤內囊變、壞死范圍小。FLAIR圖像上如果發(fā)現(xiàn)病灶鄰近皮層呈異常稍高信號改變，多考慮膠質母細胞瘤浸潤所致；反之，則考慮轉移瘤。④惡性淋巴瘤：可表現(xiàn)為靠近腦表面或靠近中線的實性腫塊，免疫功能正常患者的淋巴瘤多均勻強化，可見缺口征；偶見腫塊內囊變壞死改變，與膠質母細胞瘤的表現(xiàn)相似，若MRS表現(xiàn)為明顯的Lip峰，則考慮淋巴瘤[14]。

總之，大腦皮層及皮層下NOS型膠質母細胞瘤具有多項典型的MRI特征，但也可見無明顯強化、瘤周水腫輕、壞死程度輕等不典型特征，認識這些特征不僅有助于本病的診斷和鑒別診斷，而且有助于預后的判斷和治療方案的選擇。

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MRI analysis of cerebral cortical and subcortical glioblastoma

WANG Zhao-hui,HAN Xue,GAO Pei-yi.

Department of Neuroimaging,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

Objective:To study the MRI features of cerebral cortical and subcortical glioblastoma (GB) and theirs clinical significance.Methods:The preoperative routine MR images of 15 patients with pathologically confirmed not-otherwise-specified (NOS) type glioblastoma with the main body located at cerebral cortex were analyzed retrospectively,and literatures review was performed.Results:Mass-like lesions were showed in all patients,the most commonly found location was in the frontal lobe.Most of the tumors presented as heterogeneous hypointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI,high signal intensity in the tumors on T1WI was showed in 8 cases.After contrast administration,13 cases showed markedly rosette-like or honey comb-like enhancement,of which,meningeal involvement and enhancement were showed in 6 cases,mild intra-tumoral necrosis was showed in 4 cases (27%),mild peri-tumoral edema in 7 cases (47%);and 2 cases (13%) showed mild enhancement.Conclusion:Certain characteristic MRI features could be revealed in cerebral cortical and subcortical glioblastoma.

Glioblastoma； Brain neoplasm； Magnetic resonance imaging； Necrosis； Brain edema

100050 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經影像中心(王朝暉)； 100010 北京 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院放射科(王朝暉、韓雪)；100050 北京，北京市神經外科研究所(高培毅)

王朝暉(1967-)，男，北京人，碩士，主治醫(yī)師, 主要從事影像診斷工作。

高培毅，E-mail：cjr.gaopeiyi@vip.163.com

R739.41； R445.2

A

1000-0313(2017)04-0365-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.04.015

2016-09-01

2017-01-12)