郝永紅， 劉萍， 徐琪， 張菁， 潘初， 朱文珍

·RSNA2016聚焦·

RSNA2016頭頸部影像學(xué)

郝永紅， 劉萍， 徐琪， 張菁， 潘初， 朱文珍

RSNA2016頭頸部影像學(xué)研究進(jìn)展主要集中在2個(gè)方向：①新的成像設(shè)備(PET-CT、PET-MR、雙能量CT)、成像技術(shù)(SWE、ARFI、DKI、IVIM、RESOLVE DWI、MATCH、ME-DW-DE SOS)和重建方法(FIRST)在頭部腫瘤的定性及療效評(píng)估、頭頸動(dòng)脈易損斑塊的檢測(cè)、侵襲性甲狀腺癌組織特點(diǎn)預(yù)測(cè)及轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)原發(fā)灶檢出等方面的應(yīng)用；②探討多參數(shù)聯(lián)合診斷、多成像方式聯(lián)合應(yīng)用及多學(xué)科交叉對(duì)頭頸部腫瘤、血管疾病、甲狀腺及甲狀旁腺病變等病變的診斷價(jià)值。

頭頸腫瘤； 甲狀腺； 甲狀旁腺； 易損斑塊； 質(zhì)子內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)； 擴(kuò)散峰度成像； 剪切波彈性成像； 能譜成像； PET-MRI

2016年RSNA年會(huì)上發(fā)布的頭頸部影像研究報(bào)告，主題和熱點(diǎn)主要集中于頭頸腫瘤及血管疾病、甲狀腺和甲狀旁腺病變的影像學(xué)研究及一些最新技術(shù)在頭頸部的應(yīng)用這幾方面，現(xiàn)綜述如下。

頭頸腫瘤

人乳頭瘤病毒(HPV)陽(yáng)性的口咽鱗癌(OPSCC)患者相對(duì)于HPV陰性患者具有更好療效和預(yù)后。為了調(diào)查口咽鱗狀細(xì)胞癌患者HPV活性與MR灌注/擴(kuò)散定量參數(shù)間的關(guān)系，研究者搜集46例經(jīng)病理證實(shí)為OPSCC患者進(jìn)行治療前DCE-MRI和DWI掃描，測(cè)量、計(jì)算腫瘤ROI的Ktrans、Kep、Ve、Vp、AUC60和ADC值，對(duì)比HPV陽(yáng)性和陰性組的定量參數(shù)值的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性組和陰性組患者的年齡和T分期有顯著差異；同時(shí)，HPV陽(yáng)性、陰性組間的Kep和ADC的偏度值及峰度值的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初步表明腫瘤異質(zhì)性MRI參數(shù)可以反映口眼鱗癌患者的HPV狀態(tài)。

基于PET-CT和MRI的代謝和形態(tài)學(xué)參數(shù)可用于鼻咽癌(NPC)患者的預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)分層的評(píng)估。研究者搜集行18F-FDG PET-CT和增強(qiáng)MRI檢查的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移新診斷的NPC患者，分別計(jì)算病變的SUVmax，腫瘤代謝體積(MTV)和腫瘤形態(tài)學(xué)體積(VOL)，以總生存期(OS)和無(wú)復(fù)發(fā)生存期(RFS)作為終點(diǎn)，并采用Cox回歸模型(單變量，隨后是多變量)和分類回歸樹分別進(jìn)行生存分析和風(fēng)險(xiǎn)分層。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TNM分期(HR=2.350)、VOL(HR=1.034)是RFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而VOL(HR=1.030)是OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，證實(shí)RFS存在三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層面：Ⅰ和Ⅱ期且VOL<18mm3(HR=1)；Ⅲ和Ⅳ期且VOL<18mm3(HR=2.903)；結(jié)節(jié)VOL>18mm3(HR=7.956)。對(duì)于OS，僅兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層面被證實(shí)：淋巴結(jié)VOL<18mm3(HR=1)和淋巴結(jié)VOL>18mm3(HR=4.265)。研究結(jié)果表明，腫瘤體積是NPC初診患者預(yù)后和危險(xiǎn)分層的重要因素，這一結(jié)論對(duì)患者治療方案的制訂具有潛在價(jià)值。

對(duì)于行Talimogen Laherparepvec注射治療轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的黑素瘤患者，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的增大不一定表明病情進(jìn)展和惡化。研究者通過(guò)對(duì)7例行Talimogen Laherparepvec注射治療的黑素瘤患者進(jìn)行隨訪，觀察其連續(xù)的增強(qiáng)CT資料并記錄轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的大小和邊緣情況(平滑 vs 浸潤(rùn))。結(jié)果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)存在兩種主要的生長(zhǎng)模式：12例中6例(50%，模式1)結(jié)節(jié)先增大、后減小并最終小于基線水平；5例(42%，模式2)則呈逐漸減小的趨勢(shì)。這表明治療有反應(yīng)的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)在隨訪過(guò)程中也可存在結(jié)節(jié)增大或邊緣浸潤(rùn)性改變，故在臨床過(guò)程中須謹(jǐn)慎判斷。

聯(lián)合定量功能MRI參數(shù)和常規(guī)MRI可鑒別上/下頜骨腫瘤的不同組織學(xué)類型。研究者搜集524例上、下頜骨腫瘤患者行術(shù)前常規(guī)頜面MRI檢查，觀察、記錄常規(guī)MRI表現(xiàn)(大小，邊緣，形狀，包膜和信號(hào)，有無(wú)骨破壞)，并對(duì)其中79例(49例良性和30例惡性腫瘤)病變的ADC值、時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)和Cho峰進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果顯示，良、惡性頜骨腫瘤的病變大小、邊緣模糊及骨質(zhì)破壞情況有明顯差異，且ADC值小于0.91×10-3mm2/s，達(dá)峰時(shí)間(TTP)低于120s和低廓清率(<30%)和Cho峰值上升這四項(xiàng)指標(biāo)可有效預(yù)測(cè)惡性腫瘤。同時(shí)，多參數(shù)聯(lián)合診斷可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

有研究報(bào)道MR灌注成像相對(duì)于常規(guī)T2WI、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)和體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(IVIM)DWI可在腮腺腫瘤定性診斷方面提供額外的價(jià)值。61例行T2WI、IVIM-DWI和MR灌注成像且最終病理證實(shí)腮腺腫瘤的患者，測(cè)量病變的T2相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度比(病變/鄰近肌肉的信號(hào)強(qiáng)度比)、ADC、D、f、Ktrans、Kep、Ve和Vp值，分析TIC類型(流入型、流出型、沖洗型和平臺(tái)型)。結(jié)果顯示，49例良性腫瘤(23多形性腺瘤23例，Warthin瘤16例)、10例其它類型良性腫瘤和12例惡性腫瘤，三組間病變信號(hào)強(qiáng)度比、f和Ktrans值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡性腫瘤的ADC和D值顯著低于多形性腺瘤、其它良性腫瘤，但高于Warthin腫瘤；Warthin腫瘤的Kep和Vp顯著高于惡性腫瘤；多形性腺瘤的Ve明顯高于Warthin腫瘤和惡性腫瘤。此外，對(duì)于B和C型TIC的患者， Kep、Vp和Ve聯(lián)合診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較單獨(dú)的ADC或D值高，這可有助于更準(zhǔn)確地對(duì)腮腺腫瘤進(jìn)行定性診斷，從而避免良性腫瘤的不必要手術(shù)或惡性腫瘤治療的延遲。

頭頸血管病變

CTA可提供頸動(dòng)脈斑塊的詳細(xì)信息，但由于缺乏腦血管缺血事件與某些斑塊特征之間關(guān)系的前瞻性研究的支持，使其在風(fēng)險(xiǎn)分層方面的應(yīng)用受到限制。研究者通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的CTA表現(xiàn)與腦血管缺血事件之間的關(guān)聯(lián)。他們發(fā)現(xiàn)軟斑塊和頸動(dòng)脈壁厚度(CAWT)的增加均與同側(cè)腦缺血事件發(fā)生率的增高具有顯著關(guān)聯(lián)。此外，鈣化斑塊與同側(cè)腦缺血事件發(fā)生可能性的下降亦顯著相關(guān)，而斑塊潰瘍與同側(cè)腦缺血癥狀之間無(wú)顯著相關(guān)性。這些結(jié)果為未來(lái)前瞻性驗(yàn)證CTA斑塊特征在中風(fēng)危險(xiǎn)分層中的應(yīng)用研究提供了依據(jù)。

對(duì)于評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈支架術(shù)(CAS)后的再狹窄，通常采用超聲(US)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，然而其結(jié)果的解讀常高度依賴于操作者。CTA同樣可用于評(píng)價(jià)CAS后的再狹窄。然而，常規(guī)采用的濾波反投影(FBP)重建圖像上支架偽影的問(wèn)題限制了其臨床應(yīng)用。新的全迭代重建算法(FIRST)可增加圖像的空間分辨率并減少偽影。 研究者招募了15例患者行CTA和US檢查以判斷支架內(nèi)的通暢性。他們分別使用傳統(tǒng)濾波反投影(FBP)，混合IR(AIDR 3D，東芝)和FIRST三種技術(shù)重建CT圖像，測(cè)量橫軸面CT和US上內(nèi)膜的厚度(IT)以及兩者間的差異率(CR)。結(jié)果顯示，F(xiàn)IRST重建可檢出所有的再狹窄，且平均CR小于其它兩種重建算法。因此，推薦FIRST重建算法用于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄的精確評(píng)估。

腦卒中通常是由頸動(dòng)脈易損斑塊造成的血栓栓塞事件引起。一種新的彈性成像技術(shù)(ARFI)可潛在區(qū)分軟、硬斑塊，可提高對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的定性能力。研究者對(duì)準(zhǔn)備行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)的患者行在體頸動(dòng)脈ARFI檢查，并與組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)。結(jié)果顯示，ARFI診斷不同特征斑塊的AUC分別為0.809 (NC)、0.696(COL)、0.639(斑塊內(nèi)出血，IPH)和0.612(鈣化)，且分別組合硬、軟斑塊的特征后可進(jìn)一步提高ARFI的診斷準(zhǔn)確性(硬斑塊AUC 0.859；軟斑塊AUC 0.887)，這表明ARFI技術(shù)具有檢出易損斑塊的潛力，有助于預(yù)測(cè)卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

IPH是易損斑塊的特征性表現(xiàn)之一，3D磁化準(zhǔn)備快速采集梯度回波(MPRAGE)序列對(duì)診斷IPH具有高的敏感度和特異度。最近，一種新的3D斑塊成像序列——單次掃描多組織對(duì)比序列(multicontrast atherosclerosis characterization，MATCH)可獲得分別顯示頸動(dòng)脈斑塊IPH、鈣化和整體斑塊形態(tài)的三組圖像。為了對(duì)比MATCH和MPRAGE在頸動(dòng)脈IPH檢出方面的表現(xiàn)，研究者對(duì)擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的35例患者分別進(jìn)行MPRAGE和MATCH序列頸動(dòng)脈MRA，以組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MATCH序列在檢測(cè)IPH上診斷效能與MPRAGE序列相當(dāng)，且MATCH圖像上良好的背景組織抑制大大簡(jiǎn)化了IPH的可視化。另有研究者研發(fā)了一個(gè)對(duì)運(yùn)動(dòng)不敏感的高分辨率3D ME-DW-DE SOS(3D multiple echo diffusion weighted driven equilibrium stack of stars)序列以達(dá)到只需一次掃描就可同時(shí)測(cè)量水質(zhì)子的ADC和T2*值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該該序列測(cè)量的T2*和ADC值與以前研究中測(cè)得的接近，這為檢測(cè)斑塊性質(zhì)提供了另一種有效方法。

冰領(lǐng)(Ice Collar)被發(fā)現(xiàn)可在不損害大腦的血供的情況下控制頸外動(dòng)脈的出血。研究者通過(guò)采用多普勒超聲測(cè)量冰領(lǐng)使用前后對(duì)頸內(nèi)外動(dòng)脈(ICA、ECA)和面動(dòng)脈的血流量的影響，他們發(fā)現(xiàn)冰領(lǐng)對(duì)頸溫和鼓膜溫度有顯著影響，而對(duì)HR、SBP和DBP沒(méi)有影響；同時(shí)冰領(lǐng)的使用并不改變ICA的血流情況，卻可顯著降低 ECA，F(xiàn)A和TA的血流。這進(jìn)一步證明了冰領(lǐng)在減少頸動(dòng)脈血流的積極作用，從而可作為一種有效、無(wú)創(chuàng)方法以控制頭頸部的出血。

甲狀腺和甲狀旁腺

不同甲狀腺結(jié)節(jié)指南的應(yīng)用在甲狀腺小結(jié)節(jié)管理方面存在一定的差異?；仡櫺苑治龃髽颖镜募谞钕俳Y(jié)節(jié)超聲檢查表現(xiàn)，根據(jù)六個(gè)主要指南的分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行分類，并對(duì)比不同指南在預(yù)測(cè)小甲狀腺癌預(yù)后和小結(jié)節(jié)良惡性方面的表現(xiàn)。他們發(fā)現(xiàn)指南中提出的陽(yáng)性特征同小甲狀腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或殘留無(wú)顯著關(guān)系，而其中TIRADS-Kwak指南在鑒別甲狀腺小結(jié)節(jié)良惡性的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值最高，而Klm標(biāo)準(zhǔn)的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性最高。另外，2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)甲狀腺癌管理指南指出，積極監(jiān)測(cè)可被視為低危甲狀腺癌患者除手術(shù)治療外的另一治療方法。因此，擬采用積極監(jiān)測(cè)方法的患者，其納入標(biāo)準(zhǔn)非常重要。研究者回顧性分析了2003-2012年接受甲狀腺手術(shù)的681例甲狀腺癌患者以確定其中多少患者符合該標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分層決策后，只有小部分甲狀腺癌符合主動(dòng)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，這表明甲狀腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案并不會(huì)給內(nèi)分泌科和放射科造成很大的影像隨訪負(fù)擔(dān)。

甲狀腺粗針活檢(CNB)近年來(lái)被認(rèn)為是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)結(jié)果為不確定性結(jié)節(jié)的補(bǔ)充診斷方法。關(guān)于兩種方式下患者的疼痛與滿意度，研究者分別對(duì)兩組患者穿刺中、后或穿刺結(jié)束后20min時(shí)行疼痛程度調(diào)查并記錄不確定性診斷的發(fā)生率。他們發(fā)現(xiàn)兩組患者間的疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異，而兩者的不確定性診斷的發(fā)生率分別為36.6%和1.2%。這表明CNB可代替FNA成為一線方法去獲取甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷。同樣，另有研究者對(duì)首次檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的人群的FNA和CNB的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。他們發(fā)現(xiàn)CNB較FNA的無(wú)診斷性結(jié)果病例數(shù)更少、而惡性結(jié)節(jié)檢出率更高。

關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的無(wú)創(chuàng)性檢查，研究者對(duì)161例擬行US引導(dǎo)下穿刺活檢的患者進(jìn)行前瞻性的US檢查(包含彈性成像)，分別測(cè)量、記錄結(jié)節(jié)的平均彈性指數(shù)并與最終的細(xì)胞學(xué)或病理結(jié)果對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)良惡性結(jié)節(jié)的平均SWE彈性指數(shù)存在顯著差異(分別為30.4和29.7kPa)，且以甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)正常組織的硬度比值1.57為臨界值時(shí)可獲得100%的診斷特異度和50%的敏感度。此外，另有研究者應(yīng)用多參數(shù)MRI來(lái)評(píng)估乳頭狀癌侵襲性。他們搜集68例術(shù)前行常規(guī)T2WI、DWI和DCE-MRI檢查且經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌患者，分別測(cè)量結(jié)節(jié)的T1、T2相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度、ADC、Vp、Ve和Ktrans值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)侵襲性PTC較無(wú)侵襲性者的ADC和Vp值更低。

頭頸影像新技術(shù)

超聲彈性成像近年來(lái)逐步應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估，而關(guān)于淋巴結(jié)剪切波彈性成像(SWE)的研究卻不多。最新研究發(fā)現(xiàn)定量和定性SWE可準(zhǔn)確鑒別淋巴結(jié)病變的組織學(xué)類型。他們對(duì)260例擬行超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢的患者術(shù)前行常規(guī)B超和SWE檢查。結(jié)果顯示癌和淋巴瘤的Emean值顯著高于良性淋巴結(jié)，而良性淋巴結(jié)的長(zhǎng)軸和短軸Emax和SD值均顯著低于其它組淋巴結(jié)。此外，長(zhǎng)軸測(cè)量的Emean值較短軸上測(cè)量的值高約25%(平均偏差411kPa；P<0.001)。

雙能量CT在鑒別頸部惡性淋巴結(jié)方面同樣存在價(jià)值。研究者回顧性分析92例病理確診為TC、SC、SCC和淋巴瘤的頸部淋巴結(jié)腫大患者的寶石能譜DECT資料，定量測(cè)量病變的碘濃度、水濃度和能譜曲線斜率，并對(duì)比不同亞組間參數(shù)的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在不同淋巴結(jié)亞組間雙能CT定量參數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙能能譜CT也有助于區(qū)分腮腺惡性腫瘤與多形性腺瘤。研究者搜集17例行術(shù)前頸部增強(qiáng)雙能CT檢查的腮腺腫瘤患者，分別計(jì)算病變的能譜HU曲線的斜率(K)、碘濃度(IC)、水濃度(WC)、標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)脈碘濃度(NICA)和標(biāo)準(zhǔn)化肌肉碘濃度(NICM)。他們發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的IC、NICA、NICM和K均明顯高于多形性腺瘤，且IC、NICA、NICM和K值的最佳診斷閾值分別為0.935mg/mL、0.14、2.00和1.11，診斷敏感度分別為100%、80%、70%和100%，特異度分別為71.4%、71.4%、85.7%和71.4%，符合率分別為88.2%、82.4%、76.5%和88.2%。

DWI同樣也廣泛用于頭頸部良惡性病變的鑒別。通過(guò)在腮腺和舌部區(qū)域的部分讀出擴(kuò)散成像(RESOLVE-DWI)研究發(fā)現(xiàn)，RESOLVE-DWI可提供高分辨率DW圖像，且能有效區(qū)分腮腺和舌的良惡性病變。非高斯擴(kuò)散分布的DKI、IVIM被認(rèn)為更能真實(shí)反映腫瘤的微結(jié)構(gòu)變化并提供腫瘤的定量信息。一項(xiàng)研究中搜集32例行常規(guī)MRI和DKI檢查的腮腺腫瘤患者，分別測(cè)量計(jì)算病變的DKI參數(shù)：平均擴(kuò)散峰度(MK)、平均擴(kuò)散率(MD)和各向異性分?jǐn)?shù)(FA)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)良性腮腺腫瘤的MK和FA值低于惡性腮腺腫瘤，而MD值高于惡性腫瘤。另一研究團(tuán)隊(duì)采用體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散加權(quán)成像(IVIM-DWI)來(lái)預(yù)測(cè)局部進(jìn)展期下咽癌患者的誘導(dǎo)化療反應(yīng)。他們對(duì)28例局部晚期下咽癌患者進(jìn)行12個(gè)不同b值(0、10、20、30、50、70、100、150、200、400、800和1000s/mm2)IVIM DWI檢查，并分別于治療前和誘導(dǎo)化療后3周行兩次MRI掃描，測(cè)量病變的D*、f、D和ADC值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后病變的ADC和D值較治療前明顯升高，而 D*值則明顯降低；治療有反應(yīng)組較無(wú)反應(yīng)組存在更低的治療前ADC、D和治療后D*值，更高的治療后ADC、D、ΔADC、ΔD和ΔD*值。

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

郝永紅(1988-)，男，安徽安慶人，博士研究生，主要從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)及頭頸影像學(xué)研究工作。

朱文珍，E-mail：zhuwenzhen@hotmail.com

R445.2；R445.1；R814.42：R739.91；R739.6；R739.8

A

1000-0313(2017)04-0310-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.04.001

(專題策劃：楊岷)