劉伊凡+代濤+劉碩+謝莉琴

[摘要] 伴隨著京津冀協(xié)同發(fā)展，該地區(qū)人口異地就醫(yī)的需求日益提高。本研究以農(nóng)村居民為例，通過分析京津冀地區(qū)農(nóng)村居民的基本醫(yī)保制度與異地就醫(yī)結報現(xiàn)狀，探討當前影響該地區(qū)人口異地就醫(yī)即時結報的統(tǒng)籌層次、信息標準、結報模式等問題，從而提出加快推進京津冀地區(qū)人口異地就醫(yī)即時結報的系統(tǒng)化建議。

[關鍵詞] 京津冀地區(qū)；異地就醫(yī)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；即時結報

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0154-05

The status quo and problem research of immediate settlement on ecdemic medical care at different locations in the Beijing-Tianjin-Hebei regions illustrated by the case of rural residents

LIU Yifan1，2 DAI Tao2 LIU Shuo2 XIE Liqin2

1.Peking Union Medical College， Beijing 100730， China； 2.Center for Health Policy and Management， Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100020， China

[Abstract] With the synergetic development of the Beijing-Tianjin-Hebei regions， the demand for ecdemic medical care is increasing. On the basis of analyzing the status quo of immediate settlement on ecdemic medical care for rural residents in the Beijing-Tianjin-Hebei regions， this study discusses the main problems in restricting people from getting immediate settlement on ecdemic medical care in this region， such as pooling level， informatization and settlement model， thus puts forward systematic suggestions on improving the immediate settlement of medical treatment in different places.

[Key words] Beijing-Tianjin-Hebei regions； Ecdemic medical care； Basic health insurance； Immediate settlement

自“京津冀協(xié)同發(fā)展”上升為國家戰(zhàn)略以來，憑借著良好的地緣優(yōu)勢和合作的歷史淵源，京津冀三地之間的聯(lián)系愈發(fā)緊密，互動愈發(fā)頻繁。其中，京津冀地區(qū)人口離開參加基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)?！保┑慕y(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的現(xiàn)象也更加普遍。而在水平有限的基層醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋范圍下，農(nóng)村居民異地就醫(yī)的需求更為突出，異地就醫(yī)的醫(yī)療保障問題成為關系到農(nóng)村居民健康的關鍵問題，更成為關系到社會穩(wěn)定發(fā)展的關鍵問題。目前，在大力推進異地就醫(yī)即時結報工作的政策背景下，京津冀地區(qū)仍存在諸多因素影響異地就醫(yī)即時結報[1]，導致基本醫(yī)保的可攜帶性差，影響京津冀協(xié)同發(fā)展。本研究以農(nóng)村居民為例，通過分析京津冀地區(qū)農(nóng)村居民異地就醫(yī)結報的現(xiàn)狀，探討當前制約該地區(qū)人口異地就醫(yī)即時結報的主要問題，從而提出加快推進京津冀地區(qū)人口異地就醫(yī)即時結報的建議。

1 異地就醫(yī)即時結報的政策背景

2009年，原衛(wèi)生部發(fā)布《關于在省級和設區(qū)市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構開展即時結報工作的指導意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕62號），開啟省內異地就醫(yī)即時結報工作。人力資源和社會保障部（以下簡稱“人社部”）則以提高參保地的異地就醫(yī)結算服務水平和效率為目的，發(fā)布《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）。2014年，人社部會同財政部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱“國家衛(wèi)生計生委”）發(fā)布《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號），在規(guī)范省內異地就醫(yī)直接結算的同時，推動跨省異地就醫(yī)人員政策完善。2015年，國家衛(wèi)生計生委、財政部發(fā)布《關于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號），在結報工作方面就補償政策、轉診制度、結算平臺、結算流程等提出指導意見。

2016年3月5日，國務院總理李克強在政府工作報告中提出，將“加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結算”作為2016年重點工作。隨后，國家衛(wèi)生計生委會同財政部下發(fā)《關于印發(fā)全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報實施方案的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號）及相關配套落實文件，專門對跨省異地就醫(yī)結報聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構和試點地區(qū)進行了遴選，對跨省異地就醫(yī)轉診管理進行了規(guī)范。12月，人社部會同財政部印發(fā)《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號），對范圍對象以及登記備案、就醫(yī)、預付金撥付、醫(yī)療費用結算和清算等流程進行規(guī)定。上述政策的提出，顯示了基本醫(yī)保異地就醫(yī)即時結報工作已經(jīng)邁入了全面推進的新時期。

2 京津冀地區(qū)農(nóng)村居民的基本醫(yī)保制度

2.1 京津冀地區(qū)農(nóng)村居民基本醫(yī)保的管理體制

2016年1月，國務院下發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┲贫?，但未明確規(guī)定管理歸屬問題。

截至2016年底，北京市已出臺整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的文件，農(nóng)村居民參加的新農(nóng)合轉交人力資源和社會保障部門，統(tǒng)籌層次目前為市級。天津市自2010年起實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，由人力資源和社會保障部門主管，采取省級統(tǒng)籌。河北省于2016年5月印發(fā)整合文件，新農(nóng)合的行政和經(jīng)辦管理服務職能移交人力資源和社會保障部門，而統(tǒng)籌層次仍停留在縣級。

2.2 京津冀地區(qū)農(nóng)村居民基本醫(yī)保的統(tǒng)籌補償政策

京津冀三地統(tǒng)籌補償政策制定的方式和內容各不相同。

從方式上看，北京市是統(tǒng)一規(guī)定籌資標準，而報銷標準方面沒有統(tǒng)一規(guī)定，由各區(qū)政府自行制定；天津市是依據(jù)不同繳費能力，將參保人員劃分至不同類別，對不同類別的籌資標準和報銷標準進行規(guī)定；河北省是出臺全省統(tǒng)籌補償方案基本框架，規(guī)定籌資標準和報銷標準范圍后，各統(tǒng)籌地區(qū)再根據(jù)當?shù)貙嶋H確定具體報銷標準。

從內容上看，籌資標準從高到低依次為天津市（高檔）、北京市、天津市（高檔以下）、河北省。報銷標準方面，北京市總體上一級醫(yī)院的起付線高于河北省，三級醫(yī)院的起付線低于河北省，而天津市的起付線均不因醫(yī)院級別不同而改變；京津冀三地的報銷比例則會因費用分段不同而不同，需具體情況具體比較；河北省的封頂線低于京津兩地。見圖1。

3 京津冀地區(qū)農(nóng)村居民異地就醫(yī)結報現(xiàn)狀

3.1 轉診制度

京津冀三地的現(xiàn)有結報政策均強調農(nóng)村居民異地就醫(yī)的轉診制度。

北京市要求，符合條件的參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）的農(nóng)村居民[以下簡稱“參保（合）農(nóng)民”]經(jīng)轉診備案后異地就醫(yī)，定點醫(yī)療機構根據(jù)轉診數(shù)據(jù)接收患者住院；對于不按照轉診制度就醫(yī)的患者，提出適度降低報銷比例。天津市要求，除個別醫(yī)院的個別科室外，由該市轉至域外其他醫(yī)療機構就醫(yī)的，應通過申請、審核，由市人力資源社會保障部門即時批準。河北省要求，參保（合）農(nóng)民因病情需要異地就醫(yī)的，由縣級以上定點醫(yī)療機構提出轉診意見后到當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構辦理轉診手續(xù)，并且提出了在病情急、危、重等特殊情況下補辦手續(xù)的處理辦法。

3.2 信息化建設

農(nóng)村居民異地就醫(yī)結報的信息化建設涵蓋管理信息系統(tǒng)建設、醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結報、結算平臺建立以及配套信息系統(tǒng)建設，京津冀三地在這四個方面存在差異。

管理信息系統(tǒng)建設方面，盡管京津冀三地均已與國家新農(nóng)合信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通，但為了促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，北京市、河北省仍需完成很多工作。北京市需進行新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)升級改造建設項目，河北省需對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)進行整合并改造升級。醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結報方面，截至2016年4月，北京市尚未開展省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報工作，而天津市、河北省已開展相關工作。結算平臺建立方面，截至2016年4月，北京市、河北省尚未建立省級結算平臺（中心），而天津市已建立省級結算中心。配套信息系統(tǒng)建設方面，截至2015年10月，北京市已建成參合患者跨省就醫(yī)費用信息數(shù)據(jù)庫，而天津市、河北省尚未建成該數(shù)據(jù)庫。見表1。

3.3 報銷政策

京津冀三地參保（合）農(nóng)民異地就醫(yī)的現(xiàn)有報銷政策有所差異。截至2016年4月，北京市的報銷目錄是按照全市統(tǒng)一的目錄，而報銷標準是按照參合區(qū)的政策，其中，北京市鼓勵采取疾病相關分組（DRGs）付費管理方式；天津市的報銷目錄和報銷標準均是按照全市統(tǒng)一的目錄和政策；河北省的報銷目錄是按照全省統(tǒng)一的目錄，而報銷標準是按照參合區(qū)縣的政策。

3.4 業(yè)務流程

京津冀三地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相繼交由人力資源和社會保障部門管理。依據(jù)人社部2016年120號文件的相關規(guī)定，農(nóng)村居民異地就醫(yī)結報也需要經(jīng)過登記備案、異地就醫(yī)、出院結算、費用清算四個步驟。

參保農(nóng)民先到參保地經(jīng)辦機構辦理登記異地就醫(yī)備案手續(xù)，參保地經(jīng)辦機構會建立異地就醫(yī)備案人員庫，將信息上報至人社部經(jīng)辦機構形成全國異地就醫(yī)備案人員庫。同時，省級經(jīng)辦機構選擇確定異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構，報部級經(jīng)辦機構備案、公布。其后，參保農(nóng)民因病轉診至域外定點醫(yī)療機構就醫(yī)，在出院結算時醫(yī)療機構將住院醫(yī)療費用信息傳送至就醫(yī)地經(jīng)辦機構，就醫(yī)地經(jīng)辦機構審核費用明細并經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)將其傳輸至參保地經(jīng)辦機構，參保地經(jīng)辦機構計算報銷費用后，將結果經(jīng)省級、國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，參保農(nóng)民直接繳納應由個人承擔的費用。在部級經(jīng)辦機構得到省級經(jīng)辦機構的費用對賬確認后，省級經(jīng)辦機構之間通過同級財政部門完成資金清算，轄區(qū)內各統(tǒng)籌地區(qū)再進行資金上解或下?lián)躘2]。

3.5 即時結報試點

京津冀地區(qū)盡管目前沒有成形的農(nóng)村居民異地就醫(yī)即時結報試點，但在其他領域已做出一些嘗試。北大人民醫(yī)院與內蒙古呼和浩特市于2015年6月簽署協(xié)議，開展新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)即時結報試點[3]；河北燕達醫(yī)院從2016年底開始可以為在北京市參保而居住在燕郊的人員的就醫(yī)實現(xiàn)即時結報[4]；天津市與吉林省通過對接異地就醫(yī)結算平臺，于2017年1月實現(xiàn)了異地安置人員的跨省異地就醫(yī)即時結報[5]。

4 問題分析與建議

4.1 異地就醫(yī)不僅需要制度與政策的對接，還需要統(tǒng)籌層次的提高與統(tǒng)一

我國從1998年起逐漸建立的基本醫(yī)保制度呈現(xiàn)縱橫交叉的網(wǎng)絡化結構[6]。從橫向看，基本醫(yī)保分別覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民；從縱向看，基本醫(yī)保實行屬地化管理，統(tǒng)籌地區(qū)自行制定政策。在這種人群分割加地域分割的制度設計下，醫(yī)?；鸬目癸L險能力受到很大限制[7]。盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合一定程度上提升了基金的抗風險能力，但是京津冀三地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目前依次為市級、省級、縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次的差異和低水平依然會帶來醫(yī)?；鹂癸L險能力差和醫(yī)保關系轉移接續(xù)不暢等一系列問題。

異地就醫(yī)即時結報的推動促使統(tǒng)籌層次的問題更加突出。在異地就醫(yī)的過程中，京津冀三地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次的不一致不僅會導致報銷目錄、報銷比例、分段原則、起付線和封頂線等的不同，還會引起不同地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生機構的支付方式差異問題[8]。盡管已出臺的異地就醫(yī)政策文件中涉及報銷標準、報銷比例等規(guī)定，但為了避免異地就醫(yī)政策對接的困境，需要提升統(tǒng)籌層次低的地區(qū)的統(tǒng)籌層次，使得復雜的政策對接得以收斂，同時提升醫(yī)保基金的抗風險能力。

4.2 信息化建設存在差異，統(tǒng)一信息標準勢在必行

異地就醫(yī)即時結報的實現(xiàn)對信息化建設有較高要求，但目前，京津冀地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的信息化建設參差不齊，省內統(tǒng)籌地區(qū)之間的信息化水平也有很大差異。應首先補齊下轄統(tǒng)籌地區(qū)管理信息系統(tǒng)建設的短板，然后與轄區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，進而建立異地就醫(yī)結算平臺。國家和京津冀三地對上述三方面的內容已提出政策要求，但是，在實現(xiàn)過程中仍會因信息標準不同而出現(xiàn)問題，造成不同醫(yī)保系統(tǒng)之間對接的問題、醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間對接的問題。因此，信息標準化工作勢在必行，一方面要統(tǒng)一不同地區(qū)的醫(yī)學信息標準，如藥品編碼標準[9]；另一方面要統(tǒng)一不同系統(tǒng)之間的信息技術標準，如數(shù)據(jù)接口標準[10]。歐盟的跨國就醫(yī)與我國的異地就醫(yī)類似，其通過在成員國范圍內推廣標準化E系列表格（E forms）[11]和歐洲醫(yī)療保險卡（EHIC）[12]統(tǒng)一了跨國就醫(yī)醫(yī)療保險信息標準，此做法為我國的異地就醫(yī)即時結報工作提供了經(jīng)驗和借鑒。

4.3 “點對點”“面對點”試點是開始，“面對面”模式亟需建立

無論是北大人民醫(yī)院與呼和浩特市的“點對點”試點，還是河北燕達醫(yī)院與北京市的“面對點”嘗試，都是異地就醫(yī)即時結報的簡單形式，每一次簽約時都需要特別設定結報相關的政策、標準，任務量大，管理難度大，增加了操作的復雜性。應從高處著手，設計異地就醫(yī)即時結報的工作框架，根據(jù)業(yè)務流程確定每一環(huán)節(jié)執(zhí)行者的任務以及數(shù)據(jù)信息的處理，建立“面對面”模式。在國家異地就醫(yī)結算平臺的管理下，就醫(yī)地定點醫(yī)療機構根據(jù)就醫(yī)地目錄計算費用信息并將其傳送至就醫(yī)地經(jīng)辦機構，就醫(yī)地經(jīng)辦機構審核費用信息后通過各級結算平臺傳輸至參保地經(jīng)辦機構，參保地經(jīng)辦機構根據(jù)參保地報銷政策計算報銷費用后，將結果通過各級結算平臺回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構。天津市與吉林省的異地安置人員即時結報模式、長三角的異地就醫(yī)結算服務平臺模式[13]均可為京津冀地區(qū)異地就醫(yī)即時結報工作帶來經(jīng)驗和借鑒。

4.4 異地就醫(yī)反映的是系統(tǒng)問題，需要全盤考慮

異地就醫(yī)是社會流動性增加的表現(xiàn)，除了通過提高統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一信息標準、建立“面對面”模式等手段實現(xiàn)外，異地就醫(yī)即時結報還應從整體角度全盤考慮，要充分考慮地區(qū)醫(yī)療服務、醫(yī)保關系轉移接續(xù)以及分級診療制度等方面問題。

在地區(qū)醫(yī)療服務方面，盡管醫(yī)療機構已展開多途徑、多形式、多層次的合作[16]，但是京津冀地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布仍明顯不平衡[14-15]，三地仍需進一步加大合作的深度和廣度，還可探索跨區(qū)域醫(yī)療合作的新模式，如北京兒童醫(yī)院借助管辦分開托管保定市兒童醫(yī)院[17]。在醫(yī)保關系轉移接續(xù)方面，地方辦理基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)以省內、單位轉移居多，跨省、靈活就業(yè)人員轉移較少[18]。楊輝等[19]分析發(fā)現(xiàn)了同一制度間繳費年限不被認同、不同制度間繳費年限難以轉換、統(tǒng)籌基金不轉移導致地區(qū)之間權利義務不對等、待遇銜接不暢等問題。為此，要順應時代變化，重視并著力解決醫(yī)保關系轉移接續(xù)的現(xiàn)實問題，提高醫(yī)保的可攜帶性。在分級診療制度方面，異地就醫(yī)即時結報的便利使得患者更愿意到醫(yī)療水平高的醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，醫(yī)保基金會面臨超支風險[20]，而分級診療制度能夠把一部分患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，減小基金超支的風險，促使異地就醫(yī)更加有序、規(guī)范。因此，在推動異地就醫(yī)即時結報工作的同時，應注意與分級診療制度建設的協(xié)同作用。

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