尚勤+胡登科+李靜靜

[摘要] 目的 探討目標化健康教育路徑對維持性血液透析患者透析充分性的影響。 方法 選擇2015年6月～2016年6月于江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院血液凈化中心行血液透析患者60例，根據(jù)入院先后順序分為對照組和實驗組，各30例。對照組采用常規(guī)健康宣教方案，實驗組采用為期3個月的目標化健康教育路徑，比較兩組患者健康教育效果、透析充分性及患者護理滿意度。 結(jié)果 實驗組干預(yù)后血液透析知識評分顯著高于干預(yù)前及對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。實驗組干預(yù)后尿素下降率及尿素清除指數(shù)均明顯高于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。實驗組干預(yù)后護理滿意度評分顯著高于干預(yù)前及對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 目標化健康教育路徑可提高健康宣教的效率，增加維持性血液透析患者健康知識知曉情況，有效提高患者的透析充分性及患者護理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 目標化健康教育路徑；血液透析；透析充分性

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0173-04

Impact of targeted health education path on the dialysis adequacy of patients with maintenance hemodialysis

SHANG Qin HU Dengke LI Jingjing

Blood Purification Center， the Fourth People's Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province， Lianyungang 222000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of targeted health education path on dialysis adequacy in patients with maintenance hemodialysis. Methods From June 2015 to June 2016， 60 patients with maintenance hemodialysis of blood purification center in the Fourth People's Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province were selected and divided into control group and experimental group according to hospitalized sequence. The conventional health education plan was used in control group， and a period of 3 months targeted health education path was applied in experimental group. The effect of health education， dialysis adequacy and the nursing satisfaction of patients between two groups were compared. Results After intervention， knowledge score of hemodialysis in experimental group was significantly higher than before intervention and control group， with statistical difference （P < 0.01）. After intervention， urea reduction rate and urea clearance index in experimental group were significantly higher than before intervention and control group， with statistical differences （P < 0.05 or P < 0.01）. After intervention， nursing satisfaction score in experimental group was significantly higher than before intervention and control group， with statistical difference （P < 0.01）. Conclusion Targeted health education path can improve the effect of health education， increase the health knowledge level in patients with maintenance hemodialysis， and effectively improve dialysis adequacy and the nursing satisfaction of patients. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Targeted health education path； Hemodialysis； Dialysis adequacy

維持性血液透析是尿毒癥患者的重要治療手段，通過透析可以達到清除體內(nèi)毒素、糾正水電解質(zhì)平衡的目的[1-3]。透析充分性是評價透析效果的主要指標，它與患者的生活質(zhì)量和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[4]。健康教育是加強血液透析患者依從性，改善透析效果的重要方法，但在目前臨床工作中仍存在諸多問題[5]。每日目標化是引用于國外的一種工具，它是以表格的形式清晰地指導(dǎo)醫(yī)護人員及患者知曉每日需達到的預(yù)期目標[6]，江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血液凈化中心將這一理念與健康教育路徑相結(jié)合，建立目標化健康教育路徑對血液透析患者進行健康指導(dǎo)，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月在我院血液凈化中心進行維持性血液透析的患者60例為研究對象，其中男34例，女26例；年齡23～69歲，平均（48.52±16.38）歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病13例，梗阻性腎病5例，多囊腎2例，其他疾病7例。透析時間3～118個月，平均（48±4）個月。納入標準：①符合血液透析指征；②規(guī)律透析后，每周透析3次，4 h/次；③自愿參加本研究。排除標準：①透析時間<3個月；②并發(fā)嚴重心腦血管并發(fā)癥；③溝通障礙，精神疾病不能配合。根據(jù)入院先后順序?qū)?0例患者分為對照組和實驗組，各30例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 透析參數(shù)

所有患者均使用貝朗DIALOG+透析機，德朗16P聚砜膜透析器，標準碳酸氫鹽透析液透析，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL，低分子肝素抗凝。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)健康教育方法，由責(zé)任護士根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗及患者不同時期的健康需求隨機給予健康指導(dǎo)。健康教育的具體時間、方式、內(nèi)容不固定由責(zé)任護士自行掌握。

1.3.2 實驗組 實施為期3個月的目標化健康教育路徑。成立科室健康宣教小組，依據(jù)血液透析相關(guān)文獻，結(jié)合對本中心透析患者的健康需求調(diào)查，征求專家意見，將血液透析基礎(chǔ)知識、血管通路的維護、檢查化驗的指導(dǎo)、飲食用藥的指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、心理干預(yù)等內(nèi)容制訂健康教育路徑，并設(shè)定每次應(yīng)達成的目標，制作成目標化健康教育路徑表。該表格包括透析日程、宣教內(nèi)容、預(yù)期目標、效果評價及日期簽名五項內(nèi)容。具體包括：透析前訪視宣教內(nèi)容為透析環(huán)境及制度介紹、收費項目結(jié)算方式，預(yù)期目標為患者能說出透析制度及自身費用結(jié)算方式。第一次透析宣教內(nèi)容為血液透析基本原理及透析中自我觀察要點，預(yù)期目標為患者能說出血液透析的作用及透析中自我觀察要點。第二次透析宣教內(nèi)容為中心靜脈留置導(dǎo)管自我護理及注意事項，預(yù)期目標為患者能說出中心靜脈留置導(dǎo)管的自我護理方法及注意事項。第三次透析宣教內(nèi)容為內(nèi)瘺的自我護理及鍛煉方法，預(yù)期目標為患者能說出內(nèi)瘺的自我護理方法，患者能演示內(nèi)瘺的鍛煉方法。第四次透析宣教內(nèi)容為透析常用藥物的作用及服用指導(dǎo)，預(yù)期目標為患者能說出自身服用藥物的名稱、作用、注意事項。第五次透析宣教內(nèi)容為干體重的概念和維持方法，預(yù)期目標為患者能說出自身干體重，知曉維持干體重的方法和意義。第三周透析宣教內(nèi)容為透析充分性的評價方法，預(yù)期目標為患者知曉評價尿素下降率及尿素清除指數(shù)的方法。第四周透析宣教內(nèi)容為各項常用檢查的目的和意義，預(yù)期目標為患者能說出兩項常用檢查的目的和意義。第五周透析宣教內(nèi)容為各項常用化驗的目的和正常范圍，預(yù)期目標為患者能說出自身血紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)的化驗值。第六周透析宣教內(nèi)容為控制水鹽攝入的重要性及技巧方法，預(yù)期目標為患者能說出控制水鹽的意義和控制水的技巧方法。第七周透析宣教內(nèi)容為常見食物營養(yǎng)成分表、高鉀、高磷食物的危害，預(yù)期目標為患者能知曉常見食物營養(yǎng)成分，說出高鉀、高磷的危害。第八周透析宣教內(nèi)容為透析營養(yǎng)指標及營養(yǎng)自我管理方法，預(yù)期目標為患者能說出自身營養(yǎng)指標并知曉自我管理方法。第九周透析宣教內(nèi)容為血液濾過、血液灌流的原理和利弊，預(yù)期目標為患者能說出血液濾過及血液灌流的利弊及原理。第十周透析宣教內(nèi)容為透析常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防措施，預(yù)期目標為患者能說出三個常見并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理方式。第十一周宣教內(nèi)容為合理鍛煉的目的和方法，預(yù)期目標為患者能配合醫(yī)護人員制訂合理的自身鍛煉方法。第十二周宣教內(nèi)容為常見負性情緒的干預(yù)措施，預(yù)期目標為患者能說出三條干預(yù)負性情緒的方法及措施。制訂表格后，對健康宣教小組成員進行培訓(xùn)，使每位成員都能熟練掌握健康宣教的日程安排、每次宣教的具體內(nèi)容及應(yīng)達到的目標，健康教育過程中運用PDCA循環(huán)法[7]進行質(zhì)量控制。計劃（P）：對患者每次透析的宣教內(nèi)容及目標進行評估，結(jié)合患者具體情況制訂計劃。實施（D）：向患者講解健康教育路徑的內(nèi)容安排及目標，運用宣傳手冊、講解、示范、討論等方式完成每次健康教育內(nèi)容及目標。檢查評價（C/A）：從第二次健康教育開始評價上一次宣教的目標達成情況，目標達成則在表格上予以記錄簽名，如評價的結(jié)果為未達成，則當(dāng)次的健康教育內(nèi)容和目標順延，繼續(xù)上次的宣教內(nèi)容和目標，直至達成目標，對于患者目標是否達成的評價標準，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，統(tǒng)一衡量標準。

1.4 評價指標

對兩組患者在開始透析時及規(guī)律透析3個月后進行血液透析相關(guān)知識問卷調(diào)查、透析充分性評價及患者護理滿意度調(diào)查。

1.4.1 血液透析知識知曉情況 采用自行設(shè)計的《血液透析患者知識調(diào)查問卷》，該問卷共涉及患者對透析的基礎(chǔ)知識、自我照顧、檢查化驗、飲食運動、合理用藥等5個維度20個條目[8]。各條目均設(shè)置三個評價標準為知曉（5分）、部分知曉（3分）、不知曉（1分），最高分為100分，總分值越高說明患者知識掌握程度越高。本調(diào)查問卷經(jīng)評價得出內(nèi)容效度指數(shù)為0.86，重測信度為0.88.

1.4.2 透析充分性評價 運用NKF-KDOQI推薦的采血方法留取血標本[9]測定患者透析前后尿素氮，采用Daugirdas推出的第二代公式[10]計算出尿素下降率（URR）及尿素清除指數(shù)（KT/V）評價透析充分性。

1.4.3 護理滿意度評價 應(yīng)用我院自行設(shè)計的《血液凈化中心患者滿意度調(diào)查表》進行評價，該量表包括20個條目和1個問答，各條目評價指標分為“滿意”、“基本滿意”、“不滿意”，各指標相對應(yīng)分數(shù)為5、3、1分，總分值為100分，分值的高低與滿意度高低成正比。本調(diào)查問卷經(jīng)分析，內(nèi)容效度指數(shù)為0.91，重測信度為0.92。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血液透析知識知曉情況比較

兩組患者干預(yù)前血液透析知識知曉情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；實驗組患者干預(yù)后血液透析知識評分顯著高于干預(yù)前及對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后透析充分性比較

兩組患者干預(yù)前URR及KT/V比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；實驗組患者干預(yù)后URR及KT/V均明顯高于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后護理滿意度評分比較

實驗組患者干預(yù)后護理滿意度評分顯著高于干預(yù)前及對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 維持性血液透析患者的健康教育需求

維持性血液透析是一項長期的治療措施，在此過程中，患者需要具備豐富的健康知識和良好的自我管理水平。研究顯示，加強維持性血液透析患者健康教育，幫助患者獲取知識，樹立健康意識，使其具有良好的治療依從性及自我管理能力，能減少透析相關(guān)并發(fā)癥，提高透析生活質(zhì)量[11-13]。然而，目前傳統(tǒng)的健康教育方式，主要依賴于護士的個人知識及臨床經(jīng)驗，存在宣教水平參差不齊，內(nèi)容缺乏針對性、預(yù)見性及系統(tǒng)性等問題[14]。我院血液凈化中心制訂的目標化健康教育路徑表，正是一種統(tǒng)一規(guī)范的、針對性強、系統(tǒng)化的表格式宣教手冊，在工作中可明確指導(dǎo)護士做什么、什么時候做、怎么做。避免了護理人員因工作繁忙、健康教育知識缺乏、臨床經(jīng)驗不足等所導(dǎo)致的低效教育，減少了護理人員的重復(fù)勞動，節(jié)省了護理資源，提高了健康宣教的質(zhì)量和效果。

3.2 目標化健康教育路徑可提高患者的知識水平

目標化健康教育路徑在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上增加了路徑化及目標化的特點。路徑化是通過制訂健康教育路徑表，加強對宣教者的培訓(xùn)，使其掌握具體的教育計劃安排，在宣教中有據(jù)可依，避免了健康教育的盲目無序和片面性，提高了護士的宣教水平[15]。目標化是通過患者當(dāng)次透析反饋上次透析的宣教目標，在教育后進行效果評價，將質(zhì)量控制融入在整個健康教育過程中，提高了健康教育的效率[16]。本研究通過對每位患者的具體情況進行評估，制訂每次宣教的計劃，將每次透析需要掌握的內(nèi)容及達成的目標與患者溝通，使患者切實參與健康教育的制訂和實施過程中，提高了患者的積極性和主動性。目標化健康教育路徑具有嚴格的培訓(xùn)程序，系統(tǒng)的宣教計劃，規(guī)范的宣教內(nèi)容，客觀的評價目標，使患者能獲得連續(xù)完整的健康教育服務(wù)[17]。本研究顯示，實施目標化健康教育路徑3個月后，實驗組患者健康教育知識的知曉情況較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 目標化健康教育路徑可提高透析充分性

透析充分性是指患者通過透析能達到并維持的良好臨床狀態(tài)[18]，是決定患者臨床預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素。KT/V、URR是被用作評價透析充分性的主要指標，通過測定透析前后尿素氮的下降情況來計算KT/V和URR，從而評價透析充分性，已成為臨床共識[19]。目前，對于提高透析充分性的措施主要集中在延長透析時間、增加頻率、應(yīng)用高通透析等方面，但由于諸多因素的影響仍受到局限[20]。實施目標化的健康教育路徑，能夠及時反饋患者對健康知識的掌握情況，以便持續(xù)跟進和督促患者，加強其治療依從性，提高自我管理能力，從而養(yǎng)成控制飲水、按時服藥、合理膳食、適量運動、維持干體重等良好的飲食習(xí)慣和生活方式。有研究證明，控制超濾量、適量的運動療法可顯著提高透析的充分性[21-22]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前透析充分性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組干預(yù)后KT/V、URR高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，目標化健康教育路徑能提高維持性血液透析患者的透析充分性。

3.4 目標化健康教育路徑可提高患者護理滿意度

護理人員通過目標化健康教育路徑表有計劃地對患者實施健康宣教，按照步驟耐心講解并解答患者的疑問，加強了護患間的交流，建立了和諧良好的護患關(guān)系，提高了患者對護理服務(wù)的滿意度。同時通過健康教育路徑表為患者提供了豐富的健康知識，使患者在保護血管通路、正確鍛煉內(nèi)瘺、合理用藥、健康飲食、保持良好心態(tài)等方面發(fā)揮了積極作用，提高了患者對護理工作的滿意度。實驗組干預(yù)后護理滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，目標化健康教育路徑是一種簡單、高效的宣教方式，可滿足患者對健康知識的需求，提高自我管理能力，增加透析充分性，提高患者護理滿意度，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：121-129.

[2] 孫秀雯，孫仕娟.維持性血液透析患者并發(fā)感染的影響因素分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（16）：40-42.

[3] 羅成建，馮玉嬋.維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂經(jīng)血液透析聯(lián)合血液灌流治療的效果評價[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（25）：72-74，99.

[4] Maoujoud O，Bahadi A，Zajjari Y，et al. Assessment of dialysis adequacy guidelines implementation in a developing country [J]. Int J Artif Organs，2012，35（2）：156-157.

[5] 李洪雁.住院健康教育存在的問題及對策[J].全科護理，2010，8（1）：76-78.

[6] Rehder KJ，Uhl TL，Meliones JN，et al. Targeted interventions improve shared agreement of daily goals in the pediatric intensive care unit [J]. Pediatr Crit Care Med，2012， 13（1）：6-10.

[7] 戴莉敏，貢浩凌，方英，等.PDCA循環(huán)結(jié)合全程健康教育對糖尿病合并非酒精脂肪肝患者隨訪的效果觀察[J].中華護理雜志，2012，47（10）：882-885.

[8] 朱禮陽.健康教育路徑在誘導(dǎo)期血液透析患者中的應(yīng)用研究[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2015.

[9] National Kidney Foundation. Hemodialysis adequacy [J]. Am J Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）：S6-S90.

[10] 李寒，王世相.KT/V的測定方法、臨床意義及其局限性 [J]. 臨床內(nèi)科雜志，2011，28（5）：302-304.

[11] 劉鳳芹，肖俊男，葉白云.優(yōu)化健康教育對老年病人血液透析充分性的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2014，21（12）：1624-1625.

[12] 馬康瑛，陳林，曹曉翼.個性化健康教育對提高維持性血液透析患者透析知識掌握度的研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（4）：539-540.

[13] 李蘭鳳，高秀珍，李坤芬.網(wǎng)絡(luò)訪視在中青年維持性血液透析患者健康教育中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2016， 13（9）：9-11.

[14] 全英玲，葉志弘，徐群利.每日目標化健康教育對住院腦卒中患者疾病知識的影響[J].護理與康復(fù)，2015，14（8）：787-790.

[15] 蔡曉芹，羅金華，張碧泉，等.全程健康教育路徑對糖尿病患者疾病知識掌握情況、自我管理和血糖控制的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（2）：35-37.

[16] 陳建敏，趙曉丹，沈怡.健康教育路徑在肺癌圍術(shù)期患者家屬中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，6（24）：69-72.

[17] 肖玉華，高燕玉，胡永林，等.健康教育路徑對社區(qū)老年性耳聾病人生活質(zhì)量影響的研究[J].護理研究，2016， 11（32）：4070-4072.

[18] 李龍.血液透析中超濾對血液透析充分性影響的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（22）：174-176.

[19] 段小婷.不同血管通路對血液透析患者透析充分性影響的探討[D].石河子：石河子大學(xué)，2013.

[20] 徐英，趙智芳，詹云鳳，等.增加超濾量及血流量對血液透析充分性的影響[J].中國臨床研究，2014，27（1）：41-42.

[21] 黃柳，黃燕林，李建英，等.有氧運動對維持性血液透析患者透析充分性及睡眠質(zhì)量的影響[J].解放軍護理雜志，2015，32（11）：26-28.

[22] 冷成香，曹文媚，趙岳.有氧運動對維持性血液透析患者的干預(yù)效果[J].中華護理雜志，2012，47（8）：698-700.