劉 璐

趙 萍2 ZHAO Ping

陳慧貞2 CHEN Huizhen

伍凌鵠3 WU Linghu

劉 鴿2 LIU Ge

超聲造影評價股動脈斑塊新生血管與腦梗死的相關性

劉 璐1LIU Lu

趙 萍2ZHAO Ping

陳慧貞2CHEN Huizhen

伍凌鵠3WU Linghu

劉 鴿2LIU Ge

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病最重要的病理學基礎，其不穩(wěn)定性斑塊具有易破裂、血栓形成和進展迅速的特點，容易造成病變管腔急劇狹窄甚至完全阻塞，導致臨床急性心腦血管事件。動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊內多伴病理性新生血管，斑塊穩(wěn)定性與斑塊內新生血管密切相關[1]。近年來，超聲造影成像技術可安全無創(chuàng)地檢測斑塊內新生血管，在臨床中廣泛應用。股動脈粥樣硬化與顱內動脈粥樣硬化具有共同的發(fā)病機制，股動脈可作為了解顱內動脈病變的窗口。本研究運用超聲造影成像技術探討股動脈低回聲斑塊新生血管與腦梗死的相關性，有望為臨床預測及防治顱內動脈粥樣硬化提供新方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月—2016年8月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲科檢查存在股動脈低回聲斑塊的患者62例進行回顧性研究，每位患者至少有l(wèi)處低回聲斑塊的最大厚度≥2.5 mm。低回聲斑塊特點為：斑塊內回聲低于股動脈外膜的面積大于斑塊總面積的80%，后方不伴聲影。腦梗死組28例，其中男18例，女10例；年齡48～73歲，平均（60.17±12.82）歲；納入標準：根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]制訂的診斷標準，患者存在局灶神經(jīng)功能缺損的臨床表現(xiàn)，在超聲檢查前2周內至少經(jīng)l次顱腦CT或MRI檢查證實；排除腦出血、腦外傷、中毒、腦炎、瘤卒中、血糖異常、高血壓腦病、癲癇后狀態(tài)及軀體重要器官功能嚴重障礙等引起的腦部病變。對照組34例，其中男20例，女14例；年齡45～71歲，平均（58.92±13.73）歲；納入標準：無急性心腦血管疾病病史，顱腦CT、MRI、冠狀動脈造影或心電圖檢查未見異常者。所有患者均無超聲造影禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9 超聲診斷儀，儀器具有編碼相位反轉（coded phase inversion，CPI）技術，具備ML6-15高頻線陣探頭，頻率9～15 MHz；9L-D線陣探頭，頻率3～9 MHz，支持超聲造影。采用Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue造影劑（六氟化硫氣體微泡），按說明書用0.9%生理鹽水5 ml稀釋，搖勻后靜置待用。每位患者經(jīng)肘靜脈注射2.4 ml造影劑。檢查方法：患者取仰臥位，被檢肢體略外展、外旋。采用9L-D線陣探頭，以腹股溝中點為起點沿股動脈走行橫切及縱切掃查，如有多個斑塊，僅將其中最厚的斑塊納入研究。顯示斑塊的最佳長軸切面，檢測斑塊回聲特征，記錄斑塊的位置、形態(tài)、內部回聲并測量其最大厚度及橫截面積狹窄率。清晰顯示斑塊長軸切面二維圖像后轉

至超聲造影模式，探頭機械指數(shù)為 0.15。經(jīng)肘靜脈快速注入造影劑2.4 ml，用2 ml生理鹽水沖洗針管。同時啟動儀器內置的計時器，連續(xù)觀察并采集2 min動態(tài)圖像，運用時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC）軟件分析圖像，采用手工描記斑塊的方法，描記斑塊內造影感興趣區(qū)（ROI），盡量避開管腔和斑塊周圍組織，并將另一與斑塊大小相同的ROI置于附近的股動脈腔內作為對照，系統(tǒng)自動生成隨時間變化的造影強度變化曲線，使用Gamma擬合曲線進行量化分析，得到最大強度（A）、基礎強度（B）、造影增強強度（enhanced intensity，EI）、曲線下面積（area under the curve，AUC），其中EI=A－B。

1.3 觀察指標與分級標準 記錄患者2周內的血壓和血脂水平。測量并記錄斑塊最大厚度、橫截面積狹窄率、EI、AUC及斑塊內新生血管分級情況。斑塊內新生血管分為4級，I級：斑塊內無增強；II級：斑塊內僅局部增強，呈星點狀；III級：斑塊內呈短條狀或者斑點狀增強；IV級：斑塊內呈網(wǎng)狀或者條索狀增強[3]。所有檢查均由同1名超聲主治醫(yī)師完成，所有圖像均由另1名超聲主治醫(yī)師獨立觀察和分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，經(jīng)檢驗數(shù)據(jù)為正態(tài)分布，方差齊。兩組間計量資料比較采用成組資料t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。相關性研究采用Spearman秩相關分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 腦梗死組的低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）高于對照組，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1；兩組患者的年齡、血壓、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 二維超聲及超聲造影檢查結果 二維超聲檢查顯示兩組患者股動脈斑塊最大厚度、斑塊橫截面積狹窄率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。超聲造影增強后，腦梗死組斑塊的EI及AUC均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。腦梗死組中III、IV級新生血管居多，造影劑分布較均勻，分布于斑塊基底部、肩部及內部，見圖1。對照組中I、II級新生血管居多，造影劑分布不均勻，主要分布于斑塊基底部，見圖2，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.795，P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：*與腦梗死組比較，P＜0.05

分組 例數(shù) 年齡（歲） 收縮壓（mmHg） TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL（mmol/L）腦梗死組 28 60.17±12.82 135.21±15.34 1.55±0.50 4.78±1.02 0.96±0.32對照組 34 58.92±13.73 131.86±12.73 1.61±0.63 4.95±1.24 1.82±0.21*分組 例數(shù) LDL（mmol/L） 股動脈斑塊最大厚度（mm）斑塊橫截面積狹窄率（%） EI AUC腦梗死組 28 3.51±0.07 2.89±0.73 38.65±5.17 95.64±19.25 218.59±36.41對照組 34 2.45±0.56* 2.75±0.65 36.79±6.57 51.28±14.83* 138.74±23.72*

表2 兩組患者股動脈斑塊造影新生血管分級情況比較

圖1 男，63歲，腦梗死組患者，右側股總動脈低回聲斑塊，斑塊最大厚度為2.75 mm，橫截面積狹窄率約為37.23%。二維超聲與超聲造影對比圖（A），斑塊內造影劑密度較高，分布均勻，斑塊基底部、肩部及內部均有分布，呈網(wǎng)狀增強，新生血管分級IV級；超聲造影TIC曲線圖（B），橫坐標代表增強時間，縱坐標代表造影增強強度，箭示超聲造影增強后的股動脈斑塊

圖2 男，61歲，對照組患者，右側股總動脈低回聲斑塊，斑塊最大厚度為2.81 mm，橫截面積狹窄率約為38.18%。二維超聲與超聲造影對比圖（A），斑塊內造影劑密度較低，分布欠均勻，主要集中在斑塊基底部，呈星點狀增強，新生血管分級II級。超聲造影TIC曲線圖（B），橫坐標代表增強時間，縱坐標代表造影增強強度，箭示超聲造影增強后的股動脈斑塊

2.3 斑塊新生血管與腦梗死的相關性 斑塊內新生血管分級與腦梗死發(fā)生呈正相關（r=0.331，P＜0.05），即分級程度越高，腦梗死發(fā)生的可能性越大；EI與腦梗死發(fā)生呈正相關（r=0.416，P＜0.05），即EI越大，腦梗死發(fā)生的可能性越大；AUC與腦梗死發(fā)生呈正相關（r= 0.410，P＜0.05），即AUC越大，腦梗死發(fā)生的可能性越大。

3 討論

腦梗死的發(fā)病率和死亡率逐年上升，嚴重危害人類健康[1]。動脈粥樣硬化作為腦梗死的主要病因，是一種全身性、系統(tǒng)性的慢性退行性炎癥病變，主要侵及全身大中動脈。外周動脈與顱內動脈粥樣硬化的發(fā)病機制及病理變化過程相同，且受共同危險因素的影響，外周動脈可間接評估顱內動脈病變程度[4]。顱內動脈的直接檢測方法包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管纖維內鏡等，其中MRA、CTA費用比較昂貴，成像時間較長，DSA、血管纖維內鏡為有創(chuàng)性檢查，均不宜作為顱內動脈檢查的常規(guī)篩查手段。超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便易行和可重復檢查等優(yōu)點，是外周動脈的首選影像學檢查方法，通過超聲檢測外周動脈病變情況，可為早期預測顱內動脈病變提供簡便有效的方法。在以往國內外研究中，多以頸動脈作為靶血管，而對股動脈的研究相對較少[5]。近年研究提示，股動脈與心腦血管病變的相關性更強，股動脈對冠心病的預測靈敏度和準確度高于頸動脈，動脈粥樣硬化在股動脈的發(fā)生可能早于頸動脈，且病變程度更重[6-9]。與頸動脈相比，股動脈搏動性小，操作空間大，不受體位、頸部肌肉、骨骼限制，更便于超聲檢測。因此，以股動脈作為窗口預測顱內動脈病變的嚴重程度可能更有臨床意義，為預測及防治腦梗死提供客觀依據(jù)。

動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是導致臨床急性心腦血管事件發(fā)生的主要原因[10]。不穩(wěn)定性斑塊具有較大的脂質核心、薄纖維帽、纖維帽破裂及繼發(fā)血栓形成、新生血管形成、炎癥細胞浸潤等特點[11-12]。其中斑塊內新生血管成熟度差，容易破裂、出血及血栓形成，并誘發(fā)斑塊破裂及管腔阻塞，是斑塊不穩(wěn)定性的重要因素[13]。觀察并定量分析斑塊內新生血管形成，是目前評估斑塊穩(wěn)定性及急性心腦血管事件防治的焦點問題。超聲造影利用造影劑微泡作為血管示蹤劑，通過顯影增強程度反映血管含量，能實時動態(tài)顯示微循環(huán)灌注情況，具有無創(chuàng)、簡便、準確、快速的特點。既往研究證實，斑塊內新生血管的造影增強與斑塊內新生血管的組織學密度有明顯的相關性，為斑塊內新生血管的定量評價奠定了基礎[14]。因此，超聲造影成像是檢測斑塊內新生血管的可靠手段，可有效評估斑塊的穩(wěn)定性。

既往研究表明，頸動脈斑塊內新生血管的存在及豐富程度與腦梗死的發(fā)生密切相關[15]，本研究探討股動脈斑塊新生血管與腦梗死的相關性，結果顯示：①股動脈低回聲斑塊超聲造影增強后，腦梗死組斑塊的EI及AUC均高于對照組，腦梗死組中III、IV級新生血管居多，對照組中I、II級新生血管居多，斑塊內新生血管分級、EI及AUC與腦梗死的發(fā)生均具有相關性；而斑塊最大厚度及橫截面積狹窄率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果表明，股動脈斑塊內新生血管數(shù)量與腦梗死的相關性較斑塊大小、管腔狹窄率更強，此結果與目前認為斑塊的不穩(wěn)定性比斑塊造成管腔狹窄程度更具危險性的觀點一致；股動脈低回聲斑塊內新生血管較豐富、斑塊較不穩(wěn)定者，臨床上也更傾向于發(fā)生腦梗死，兩者具有相關性，此結果與以往對股動脈與冠狀動脈、顱內動脈粥樣硬化相關性的研究相符，股動脈可間接反映顱內動脈病變程度。②腦梗死組的LDL高于對照組，HDL低于對照組，表明LDL與腦梗死的發(fā)生呈正相關，HDL與腦梗死的發(fā)生呈負相關，與以往認為LDL是動脈粥樣硬化的危險因素，HDL具有抗動脈粥樣硬化作用的觀點相符。

總之，利用超聲造影成像技術檢測腦梗死患者股動脈低回聲斑塊的特點為新生血管較豐富，斑塊較不穩(wěn)定。股動脈低回聲斑塊新生血管情況與腦梗死的發(fā)生具有相關性，可通過超聲造影成像檢測股動脈斑塊的穩(wěn)定性預測顱內動脈粥樣硬化的病變程度，為腦梗死的初級預防提供篩查方法。本研究存在局限性：腦梗死的發(fā)生并非完全由動脈粥樣硬化所致，臨床表現(xiàn)及影像學檢測尚不能完全區(qū)分其他原因引起的腦梗死。股動脈斑塊內新生血管走行立體化，二維超聲造影僅能觀察其中一個斷面，尚不能完全顯示血管的空間分布。本研究并未將頸動脈斑塊納入對照研究，從而使本研究中股動脈斑塊與腦梗死間相關性的說服力受到影響。

[1]Derksen WJ, Peeters W, Tersteeg C, et al. Age and coumarintype anticoagulation are associated with the occurrence of intraplaque hemorrhage, while statins are associated less with intraplaque hemorrhage: a large histopathological study in carotid and femoral plaques. Atherosclerosis, 2011, 214(1): 139-143.

[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會, 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4): 246-257.

[3]趙雅萍, 鄒春鵬, 孫晶, 等. 超聲造影三維成像評價頸動脈軟斑塊內的新生血管的初步研究. 中華超聲影像學雜志, 2010, 19(11): 937-939.

[4]潘小紅. 超聲探查頸動脈粥樣硬化對心腦血管病的預防的意義. 實用心腦肺血管病雜志, 2010, 18(5): 632-633.

[5]丁昱, 馮蕾, 張海鐘, 等. 超聲造影觀察頸動脈斑塊易損性的研究. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2015, 23(4): 298-301.

[6]Laclaustra M, Casasnovas JA, Fernández-Ortiz A, et al. Femoral and carotid subclinical atherosclerosis association with risk factors and coronary calcium: the AWHS study. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(11): 1263-1274.

[7]薛海萍, 張云山, 邱璇, 等. 頸總動脈和股動脈內中膜厚度ROC曲線對冠心病的預測價值分析. 海軍醫(yī)學雜志, 2014, 35(3): 205-207.

[8]何光彬, 錢蘊秋, 劉榮桂, 等. 彩色多普勒超聲對腦梗死患者股動脈血流動力學的研究. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2005, 21(4): 284-287.

[9]孫建群, 劉穎. 超聲檢測股動脈,腹主動脈及頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化的相關性. 心臟雜志, 2012, 24(4): 464-467.

[10]何文. 重視頸動脈斑塊穩(wěn)定性研究. 中國醫(yī)學影像技術, 2015, 31(5): 643-646.

[11]翟蓓, 李成志, 鄒建中. 超聲評價頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的研究進展. 中國介入影像與治療學, 2011, 8(6): 529-532.

[12]Irie Y, Katakami N, Kaneto H, et al. The utility of ultrasonic tissue characterization of carotid plaque in the prediction of cardiovascular events in diabetic patients. Atherosclerosis, 2013, 230(2): 399-405.

[13]Zhou Y, Xing Y, Li Y, et al. An assessment of the vulnerability of carotid plaques: a comparative study between intraplaque neovascularization and plaque echogenicity. BMC Med Imaging, 2013, 13(1): 1-6.

[14]Shah F, Balan P, Weinberg M, et al. Contrast-enhanced ultrasound imaging of atherosclerotic carotid plaque neovascularization: a new surrogate marker of atherosclerosis? Vasc Med, 2007, 12(4): 291-297.

[15]黃品同, 林苗, 田新橋, 等. 超聲造影對腦梗死患者頂動脈低回聲斑塊內新生血管的評價. 中華超聲影像學雜志, 2007, 16(8): 1045-1047.

（本文編輯 張曉舟）

Correlation Between Neovascularization in Femoral Artery Plaque and Cerebral Infarction Detected by Contrast Enhanced Ultrasound

目的運用超聲造影成像探討股動脈斑塊新生血管與腦梗死的相關性，評價股動脈斑塊穩(wěn)定性對腦梗死的預測價值及其臨床意義。資料與方法選取62例存在股動脈低回聲斑塊的患者進行回顧性研究，根據(jù)診斷結果分為腦梗死組和對照組，均行二維超聲及超聲造影成像，檢測患者股動脈斑塊最大厚度、橫截面積狹窄率、斑塊造影增強強度（EI）、曲線下面積（AUC）及斑塊內新生血管分級情況等參數(shù)進行對比分析。結果腦梗死組的造影EI及AUC均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腦梗死組中III、IV級新生血管居多，對照組中I、II級新生血管居多，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組間的斑塊最大厚度、橫截面積狹窄率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。斑塊內新生血管分級、EI和AUC均與腦梗死呈正相關（r=0.331、0.416、0.410，P＜0.05）。結論①利用超聲造影成像檢測腦梗死患者股動脈低回聲斑塊的特點為新生血管較豐富，斑塊較不穩(wěn)定。②股動脈低回聲斑塊新生血管情況與腦梗死的發(fā)生具有相關性，有望為臨床預測及防治顱內動脈粥樣硬化病變提供新方法。

動脈粥樣硬化；股動脈；超聲檢查，多普勒，彩色；造影劑；新生血管化，病理性；腦梗死

PurposeTo evaluate the correlation between neovascularization in femoral artery plaque and cerebral infarction by using contrast enhanced ultrasound, and to assess the predictive value of femoral artery plaque stability in cerebral infarction and its clinical signi fi cance.Materials and MethodsSixty-two patients with femoral artery hypoechoic plaques were retrospectively studied. The patients were divided into cerebral infarction group and control group, and all of them underwent two-dimensional ultrasound and contrast enhanced ultrasound. The parameters such as the maximum thickness, the stenosis rate of cross-sectional area, the enhanced intensity (EI), the area under the curve (AUC) and the grading of the neovascularization in the plaque were detected and compared.ResultsThe EI and AUC of the cerebral infarction group were higher than those of the control group, the differences were statistically signi fi cant (P＜0.05). Many grade III and IV neovascularizations were found in cerebral infarction group, while the grade I and II neovascularizations were mostly in the control group, the difference between the two groups was statistically signi fi cant (P＜0.05). There were no signi fi cant differences in the maximum thickness and stenosis rate of cross-sectional area between the two groups (P＞0.05). The neovascularization grade, EI and AUC in the plaque were positively correlated with cerebral infarction (r=0.331, 0.416 and 0.410,P＜0.05).Conclusion①The chara-cteristics of femoral artery hypoechoic plaques in patients with cerebral infarction are rich of neovascularization and instable by using contrast-enhanced ultrasonic imaging.②The neovascularization of femoral artery hypoechoic plaque has positive correlation with cerebral infarction, which may provide a new method for clinical prediction and prevention of intracranial atherosclerosis.

Atherosclerosis; Femoral artery; Ultrasonography, Doppler, color; Contrast media; Neovascularization, pathologic; Brain infarction

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.011

1. 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 廣東廣州 510405

2. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲科廣東廣州 510405

3. 深圳市人民醫(yī)院超聲科 廣東深圳518020

趙 萍

Department of Ultrasound, the First Af fi liated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China

Address Correspondence to:ZHAO Ping

E-mail: zhaosiping@126.com

廣東省省級科技計劃項目（2016A020215140）。

R445.1；R743.1

2016-11-30

修回日期： 2017-02-06

中國醫(yī)學影像學雜志

2017年 第25卷 第4期：287-290，294

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (4): 287-290, 294