王婧玲

鄧曉貴2 DENG Xiaogui

陳 莉1 CHEN Li

吳 銳3 WU Rui

張衛(wèi)平1 ZHANG Weiping

聲輻射力脈沖成像對(duì)干燥綜合征的診斷價(jià)值

王婧玲1WANG Jingling

鄧曉貴2DENG Xiaogui

陳 莉1CHEN Li

吳 銳3WU Rui

張衛(wèi)平1ZHANG Weiping

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。目前其診斷主要依據(jù)眼部和口腔癥狀、唾液腺功能檢查、抗SS-A/B抗體和唇腺活檢顯示淋巴細(xì)胞灶。自SS診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂以來(lái)，所有標(biāo)準(zhǔn)中的輔助檢查均未包括超聲檢查。近年研究表明超聲在SS診斷中具有重要價(jià)值[1]。本研究旨在對(duì)腮腺及頜下腺進(jìn)行聲輻射力脈沖（acoustic radiation force impulse，ARFI）成像，觀察SS與非SS患者間腮腺及頜下腺剪切波速度（shear wave velocity，SWV）的差異，探討ARFI成像診斷SS的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年9月—2016年4月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門(mén)診或住院具有口干或眼干癥狀患者64例。由2名主治或以上風(fēng)濕免疫科醫(yī)師依據(jù)2002年SS國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)[2]將患者分為SS組（n=38）及非SS組（n=26）。其中SS組男1例，女37例；平均年齡（48.3±12.1）歲；非SS組男1例，女25例；平均年齡（45.4±12.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任意一側(cè)腮腺、頜下腺腫瘤病史；②腮腺及頜下腺急性或慢性炎癥；③頭頸部放療或化療史；④131I治療史；⑤淋巴瘤史。兩組患者性別構(gòu)成比及年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，探頭頻率4～9 MHz?；颊呷⊙雠P位，檢查一側(cè)時(shí)頭稍向?qū)?cè)偏斜。檢查時(shí)患者頭頸部處于自然放松狀態(tài)，牙齒處于自然咬合狀態(tài)，避免吞咽。首先采用二維超聲觀察腮腺及頜下腺位置、形態(tài)及內(nèi)部回聲，同時(shí)觀察大血管位置，正常腮腺及頜下腺超聲為回聲均勻且與甲狀腺回聲相似實(shí)性組織，其內(nèi)偶可見(jiàn)淋巴結(jié)回聲。然后切換至ARFI成像，選定虛擬聲觸診組織定量（virtual touch tissue quanti fi cation，VTQ）技術(shù)成像。腮腺ARFI成像時(shí)，聲像圖同時(shí)顯示下頜角、乳突及兩者之間的腮腺體，取樣框置于腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，避開(kāi)大血管；頜下腺ARFI成像時(shí)將取樣框置于腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)并避開(kāi)大血管，所有ARFI成像取樣線盡量垂直腺體包膜。取樣框放置后，探頭不施加任何外力。同一腺體共測(cè)量連續(xù)較為穩(wěn)定的10次SWV值并保存圖像，除最高及最低值后取均值作為該腺體的SWV值。SWV值與組織硬度成正比，即組織硬度越高，其SWV值越大。所有數(shù)據(jù)均由同一位經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的主治超聲醫(yī)師完成采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，所有計(jì)量資料采用±s表示。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分別比較非SS組及SS組腮腺、頜下腺左側(cè)與右側(cè)的SWV；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)不同組間雙側(cè)腮腺、頜下腺SWV值分別進(jìn)行比較。兩組間性別構(gòu)成差異采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)腮腺及頜下腺ARFI檢查結(jié)果進(jìn)行受試者工作特性（ROC）曲線分析，并計(jì)算其曲線下面積（AUC）。

2 結(jié)果

2.1 腮腺及頜下腺二維超聲表現(xiàn) 非SS組88.5%（23/26）患者腮腺及頜下腺表現(xiàn)為正常；而在SS組中，86.8%（33/38）腮腺及頜下腺出現(xiàn)不同程度的回聲不均勻，表現(xiàn)為腺體內(nèi)出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)甚至囊性變，伴或不伴線狀高回聲（圖1、2）。

圖1 女，35歲，SS，頜下腺二維及ARFI圖像。頜下腺內(nèi)出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)及線狀高回聲（A）；VTQ測(cè)量頜下腺SWV值為2.39 m/s（B）

圖2 女，40歲，SS，腮腺二維及ARFI圖像。腮腺內(nèi)出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)及線狀高回聲（A）；VTQ測(cè)量腮腺SWV值為2.87 m/s（B）

2.2 腮腺及頜下腺間SWV比較 同組內(nèi)左、右側(cè)腮腺及頜下腺間SWV值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同側(cè)腮腺及頜下腺不同組間SWV值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2及圖3。

表1 各組不同部位腮腺間SWV比較（±s，m/s）

表1 各組不同部位腮腺間SWV比較（±s，m/s）

注：與非SS 組左側(cè)腮腺比較，*P＜0.05；與非SS 組右側(cè)腮腺比較，#P＜0.05

分組 SWV 值 t值 P值非SS組（n=26）左側(cè)腮腺 1.77±0.38 0.229 ＞0.05右側(cè)腮腺 1.78±0.37 SS組（n=38）左側(cè)腮腺 2.58±0.73* 0.681 ＞0.05右側(cè)腮腺 2.53±0.65#

2.3 腮腺及頜下腺ARFI成像診斷SS的ROC曲線 腮腺ARFI成像診斷SS的最佳截?cái)嘀?、敏感度、特異度、Youden指數(shù)及AUC分別為1.99 m/s、86.3%、80.8%、0.671及0.879。頜下腺ARFI成像診斷SS的最佳截?cái)嘀?、敏感度、特異度、Youden指數(shù)及AUC分別為2.13 m/s、79.5%、80.8%、0.603及0.878。見(jiàn)表3及圖4。

表2 各組不同部位頜下腺間SWV比較（±s，m/s）

表2 各組不同部位頜下腺間SWV比較（±s，m/s）

分組 SWV 值 t值 P值非SS組（n=26）左側(cè)腮腺 1.85±0.29 0.641 ＞0.05右側(cè)腮腺 1.83±0.26 SS組（n=38）左側(cè)腮腺 2.32±0.39* 1.296 ＞0.05右側(cè)腮腺 2.28±0.38#

圖3 非SS組及SS組腮腺、頜下腺SWV值柱狀圖。同一組內(nèi)腮腺及頜下腺不同側(cè)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LS：左側(cè)頜下腺，RS：右側(cè)頜下腺，LP：左側(cè)腮腺，RP：右側(cè)腮腺

表3 腮腺及頜下腺虛擬聲觸診組織定量診斷SS的ROC曲線效率

圖4 腮腺及頜下腺SWV值診斷SS的ROC曲線

3 討論

SS是以唾液腺和淚腺功能減退為特征，并可累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，分為原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）及繼發(fā)性干燥綜合征（secondary Sj?gren's syndrome，sSS）[3]，其中sSS繼發(fā)于其他自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）。SS的發(fā)病機(jī)制主要由針對(duì)唾液腺和淚腺組織的炎癥和自身抗體反應(yīng)介導(dǎo)，其特征性的改變?yōu)闇I腺和唾液腺等外分泌腺功能減退，從而引起口干、眼干，同時(shí)還可累及肺、腎、甲狀腺等出現(xiàn)疲勞、疼痛及關(guān)節(jié)炎等癥狀[4]。由于SS患者的癥狀輕微且缺乏特異性，從發(fā)病到確診相隔達(dá)6～10年，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5]。因而，早期發(fā)現(xiàn)并治療SS具有重要意義。

目前尚無(wú)單項(xiàng)檢查可確診SS，診斷常需要聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、眼科及口腔科3個(gè)科室，主要包括眼干、口干、眼部體征（Schirmer試驗(yàn)、角膜熒光染色）、組織學(xué)檢查（唇腺活檢）、唾液腺受損（涎流率、腮腺造影、唾液腺核素顯像）及血清學(xué)抗體陽(yáng)性（抗SSA/B抗體）[3]。眼干及口干的診斷具有較強(qiáng)的主觀性，且易造成無(wú)癥狀患者的漏診。涎流率、唾液腺顯像、Schirmer試驗(yàn)雖然對(duì)于評(píng)價(jià)唾液腺和淚腺功能具有重要價(jià)值，但診斷SS缺乏特異性。唇腺活檢出現(xiàn)淋巴細(xì)胞灶診斷SS具有較高的特異性[6]，但為一種有創(chuàng)檢查，且合并永久性的局部感覺(jué)喪失而不易為患者所接受。超聲作為一種常規(guī)檢查方法，其在SS中的應(yīng)用逐漸受到重視。唾液腺又稱為涎腺，主要包括腮腺、頜下腺及舌下腺。舌下腺位置較深超聲探查較為困難，應(yīng)用較少；腮腺及頜下腺位置表淺，高頻超聲檢查腮腺及頜下腺的優(yōu)勢(shì)十分明顯。傳統(tǒng)超聲在SS診斷中的應(yīng)用研究國(guó)內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道[1]。超聲彈性成像作為一種新型超聲成像技術(shù)以非侵入性的方式為組織提供常規(guī)超聲所不能提供的定性或定量的硬度指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外研究表明彈性成像不僅可用于腮腺及頜下腺的占位性病變，還可用于彌漫性病變[7-9]。

本研究中，無(wú)論SS組還是非SS組左、右側(cè)腮腺及頜下腺之間SWV值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腺體實(shí)質(zhì)硬度反映腺體所包含的腺體組織、脂肪組織及纖維成分所占比例。在正常人群中該比例無(wú)差異。同樣也有研究證明，左側(cè)與右側(cè)腮腺及頜下腺之間的硬度在相同年齡段、性別及體重人群中無(wú)差異[10]。Golder等[11]研究發(fā)現(xiàn)，早期SS左側(cè)腺體累及例數(shù)高

注：與非SS組左側(cè)頜下腺比較，*P＜0.05；與非SS組右側(cè)頜下腺比較，#P＜0.05于右側(cè)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即左、右兩側(cè)腺體累及概率相同，其病理改變也相同，故SS組左、右側(cè)腺體硬度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)SS組腮腺及頜下腺SWV值均高于非SS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明SS患者腮腺及頜下腺硬度高于非SS患者。研究表明，在SS患者中腮腺及頜下腺的腺泡上皮發(fā)生脂肪變性，同時(shí)導(dǎo)管上皮細(xì)胞被淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、導(dǎo)管擴(kuò)張，腺體實(shí)質(zhì)破壞，最后發(fā)展為腺體纖維化萎縮，其纖維含量增加[12-13]。Arndt等[14]研究顯示，硬度和間質(zhì)的纖維化程度呈正相關(guān)，這解釋了SS組腮腺及頜下腺SWV值高于非SS組的原因。Knopf等[15]研究也證實(shí)了此結(jié)論，但在其研究中病例組腮腺SWV值高達(dá)（2.86±0.70）m/s，高于本研究結(jié)果，可能與研究對(duì)象的差異有關(guān)。目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道sSS及pSS的腮腺及頜下腺累及程度異同，因此尚不能排除腺體受累程度與SS類型無(wú)關(guān)。在該研究中pSS為病例組，而本研究中病例組為SS患者，其中包括sSS及pSS。與本研究不同的是Samier-Guérin等[16]研究得出pSS患者其頜下腺SWV值與正常人無(wú)差異，但由于其研究樣本量（10例）較少，故認(rèn)為其可靠性有待驗(yàn)證。王健楠等[17]研究表明，隨著SS的進(jìn)展，腺體纖維化程度加重，腺體的硬度會(huì)增加。

目前雖然已有研究證實(shí)常規(guī)超聲在SS診斷中有重要作用，但由于目前其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，使得不同研究得出的敏感度及特異度相差較大[18-20]。常規(guī)超聲僅能提供其形態(tài)學(xué)的改變，而不能提供腺體硬度的變化。本研究中，86.8%的SS患者腮腺及頜下腺內(nèi)出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)伴或不伴線狀高回聲而表現(xiàn)為回聲不均勻；而在非SS組中僅11.5%出現(xiàn)回聲不均勻。陳紹琦等[21]研究表明，雖然非SS腮腺及頜下腺會(huì)出現(xiàn)回聲不均勻，但由于其不會(huì)出現(xiàn)SS患者的特征性病理改變，因而SWV值正常。由此可說(shuō)明對(duì)于這部分患者可通過(guò)ARFI成像來(lái)鑒別診斷。本研究中以腮腺SWV值繪制ROC曲線，以1.99 m/s為最佳截?cái)嘀?，其診斷SS的敏感度和特異度可達(dá)到86.3%和80.8%；而頜下腺以2.13 m/s為最佳截?cái)嘀?，ARFI成像診斷SS的敏感度和特異度分別為79.5%和80.8%。Knopf等[15]研究表明，正常人中腮腺及頜下腺硬度無(wú)差異，但在pSS患者中腮腺硬度高于頜下腺，提示SS先累及腮腺。因此，腮腺ARFI診斷SS的敏感度較頜下腺高，即漏診率更低。Knopf等[15]研究中其特異度僅為57%，分析其原因?yàn)樵谠撗芯恐袑?duì)照組中包含部分sSS患者，因而降低了ARFI成像的特異度。兩者AUC均＞0.80，表示其診斷SS的準(zhǔn)確度在中等以上，可為SS的診斷提供重要依據(jù)。但陳紹琦等[21]研究表明，中晚期SS已經(jīng)出現(xiàn)明顯二維聲像圖改變，對(duì)于此類患者的ARFI成像與二維超聲診斷價(jià)值無(wú)差別；然而對(duì)于早期SS患者而言，二維聲像圖表現(xiàn)不明顯時(shí)其病理已經(jīng)發(fā)生改變，此時(shí)ARFI成像可作為常規(guī)超聲的補(bǔ)充檢查。

本研究的局限性：①本研究中男性僅2例，故研究結(jié)果更適用于女性。②由于患者數(shù)量的限制未能將SS組進(jìn)一步分為pSS及sSS，因此不能深入比較pSS與sSS之間的差異。

總之，ARFI成像簡(jiǎn)單、方便且無(wú)創(chuàng)，可為腮腺及頜下腺的硬度提供定量指標(biāo)。SS患者腺體硬度高于非SS者，腮腺ARFI成像對(duì)SS的診斷有較高的敏感度。頜下腺及腮腺ARFI成像均具有較高的特異度，兩者均可為SS的診斷提供重要的依據(jù)。未來(lái)需要更大樣本研究進(jìn)一步探討pSS與sSS之間腮腺、頜下腺的SWV值差異性。

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（本文編輯 聞 浩）

Acoustic Radiation Force Impulse Imaging in Diagnosing Sj?gren's Syndrome

目的探討聲輻射力脈沖（ARFI）成像在干燥綜合征（SS）診斷中的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法收集2015年9月－2016年4月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門(mén)診或住院的口干、眼干患者64例。依據(jù)2002年SS歐美聯(lián)盟分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)將患者分為SS組（n=38）及非SS組（n=26）。對(duì)雙側(cè)腮腺及頜下腺進(jìn)行ARFI成像檢查，獲得雙側(cè)腮腺及頜下腺的剪切波速度（SWV）。比較同一組內(nèi)腮腺、頜下腺左側(cè)與右側(cè)之間以及不同組間同側(cè)腮腺、頜下腺SWV的差異。結(jié)果①兩組組內(nèi)不同側(cè)腮腺、頜下腺間SWV值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間雙側(cè)腮腺、頜下腺SWV值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②腮腺ARFI成像診斷SS的最佳截?cái)嘀?.99 m/s，敏感度、特異度、Youden指數(shù)及受試者工作特性（ROC）曲線下面積（AUC）分別為86.3%、80.8%、0.671及0.879。③頜下腺ARFI成像診斷SS的最佳截?cái)嘀?.13 m/s，敏感度、特異度、Youden指數(shù)及AUC分別為79.5%、80.8%、0.603及0.878。結(jié)論ARFI成像可以提供腮腺及頜下腺SWV值，定量反映SS的腺體彈性，在SS診斷中具有重要價(jià)值。

干燥綜合征；超聲檢查，多普勒，彩色；彈性成像技術(shù)；腮腺；頜下腺

PurposeTo evaluate the value of acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging in the diagnosis of Sj?gren's syndrome (SS).Materials and MethodsSixty-four cases of outpatients or inpatients with xerophthalmia or xerostomia in the Department of Rheumatology and Immunology of the First Af fi liated Hospital of Nanchang University from September 2015 to April 2016 were collected. According to American–European Consensus Group criteria of 2002, the subjects were divided into SS group (n=38) and non-SS group (n=26). The bilateral parotid gland and submandibular gland were examined by ARFI imaging, and the shear wave velocity (SWV) value was obtained. The differences in SWV values between the left and right sides of the parotid gland or submandi-bular gland and between the SS group and the non-SS group were analyzed.Results①The SWV values between two sides of parotid glands or submandibular gland in SS group or non-SS group showed no significant differences (P＞0.05). The difference of SWV between the two groups was statistically signi fi cant (P＜0.05). ②According to the ARFI imaging of parotid gland, the optimal cutoff value, sensitivity, speci fi city, Youden index and ROC area under the curve were 1.99 m/s, 86.3%, 80.8%, 0.671 and 0.879, respectively. ③According to the ARFI imaging of submandibular glands, the optimal cutoff value, sensitivity, speci fi city, Youden index and ROC area under the curve were 2.13 m/s, 79.5%, 80.8%, 0.603 and 0.878, respectively.ConclusionThe ARFI imaging can provide the SWV value of salivary glands to quantify the elasticity of salivary glands in SS, which has great value in the diagnosis of SS.

Sjogren's syndrome; Ultrasonography, Doppler, color; Elasticity imaging techniques; Parotid gland; Submandibular gland

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.003

1. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 江西南昌330006

2. 解放軍第一八四醫(yī)院腎內(nèi)科 江西鷹潭335000

3. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)風(fēng)濕免疫科 江西南昌330006

陳 莉

Department of Ultrasound, the First Af fi liated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China

Address Correspondence to:CHEN Li

E-mail: 1727237899@qq.com

R781.7；R445.1

2016-09-07

修回日期： 2016-12-15

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第4期：251-254，258

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (4): 251-254, 258