種 靜

孫詠梅1 SUN Yongmei

張俊鵬2 ZHANG Junpeng

王宏橋1 WANG Hongqiao

李 萍1 LI Ping

董 海1 DONG Hai

超聲造影對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值

種 靜1CHONG Jing

孫詠梅1SUN Yongmei

張俊鵬2ZHANG Junpeng

王宏橋1WANG Hongqiao

李 萍1LI Ping

董 海1DONG Hai

甲狀腺癌發(fā)病率居頭頸部惡性腫瘤首位，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinomas，PTC）占75%～80%[1]。PTC預(yù)后較好，但是仍有部分可發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。超聲造影（CEUS）是一種安全、有效的成像技術(shù)，能夠動態(tài)觀察病灶血流灌注信息及血管形態(tài)學(xué)變化，可以敏感地評估血管生成情況，在甲狀腺癌的診斷及評估預(yù)后等方面均有重要價值。本研究擬探討PTC的CEUS特征與結(jié)節(jié)大小、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，評估CEUS在診斷PTC及預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值，為選擇治療方法提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月—2016年1月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)切除并經(jīng)病理證實的PTC患者124例，均排除合并其他甲狀腺彌漫性病變，患者一般資料見表1。當(dāng)PTC結(jié)節(jié)多發(fā)時，選取其中最大的1個病灶納入研究。根據(jù)PTC結(jié)節(jié)最大徑線D將結(jié)節(jié)分為D＜1.0 cm組、1.0 cm≤D≤2.0 cm組、D＞2.0 cm組；根據(jù)其頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性[LN（+）]組和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性[LN（－）]組，分析各組CEUS增強特征及時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC）定量參數(shù)。所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲及CEUS檢查，術(shù)后獲得結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果。所有患者檢查前均簽署知情同意書，均未行放、化療及手術(shù)治療。

表1 124例PTC患者的一般資料

1.2 儀器與方法 采用Siemens S2000型（9L4線陣探頭）彩色多普勒超聲診斷儀，配有對比脈沖序列造影成像技術(shù)，造影時探頭發(fā)射頻率7.0 MHz，造影劑采用意大利Bracco公司的SonoVue。采用二維超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)部位、大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲及鈣化情況、頸部有無腫大淋巴結(jié)等，采用彩色及能量多普勒檢測結(jié)節(jié)血流情況。選擇合適的超聲切面（能同時顯示完整病灶和部分正常甲狀腺組織），進入造影狀態(tài)，經(jīng)肘部淺靜脈團注SonoVue 2.4 ml，隨后注入生理鹽水5 ml沖管，注射造影劑后囑患者平靜呼吸并避免吞咽動作，觀察并記錄造影動態(tài)圖像120 s。用TomTec造影分析軟件對存儲的動態(tài)圖像進行后處理分析：設(shè)置感興趣區(qū)（ROI），ROI應(yīng)包括病灶大部分及周圍正常甲狀腺組織，同時避開肉眼可辨的壞死、囊性變及粗大鈣化等處的組織。在ROI內(nèi)對病灶及周圍甲狀腺組織進行造影參數(shù)分析，病灶及周圍甲狀腺組織的分析深度盡量在同一水平。在對同一患者分析過程中，ROI應(yīng)保持不變。獲得PTC病灶內(nèi)及周圍正常腺體造影特征及TIC相關(guān)參數(shù)，包括峰值強度（peak intensity，PI）、達峰時間（time to peak，TTP）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、曲線下面積（area under curve，AUC），各指標均測量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，計量資料以±s表示，兩組間比較采用成組資料t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS特點 各組PTC結(jié)節(jié)均以向心性、不均勻性增強為主，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組不同大小結(jié)節(jié)增強程度有顯著差異，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，D＜1.0 cm組和1.0 cm≤D≤2.0 cm組多為低增強（與周圍正常甲狀腺組織相比），D＞2.0 cm組多為高增強，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨著PTC結(jié)節(jié)直徑增大，灌注缺損比例增加，3組分別為24.56%、52.38%和72.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；81個低增強PTC病灶中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16個（19.75%），等增強及高增強43個病灶中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22個（51.16%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2及圖1。

2.2 造影TIC參數(shù) PTC結(jié)節(jié)平均PI、AUC均低于周圍正常腺體，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但PTC結(jié)節(jié)與周圍正常腺體TTP、MTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。隨著甲狀腺癌結(jié)節(jié)直徑增大，D＜1.0 cm組、1.0 cm≤D≤2.0 cm組、D＞2.0 cm組甲狀腺癌結(jié)節(jié)PI、AUC依次增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組間TTP、MTT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；LN（+）組PI、AUC值均高于LN（－）組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組TTP、MTT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2 CEUS特征與PTC結(jié)節(jié)大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系（例）

圖1 PTC的CEUS特征。A.女，51歲，病灶大小0.5 cm×0.4 cm，CEUS無明顯強化；B.女，72歲，病灶大小1.0 cm×0.8 cm，CEUS呈低增強；C.女，67歲，病灶大小2.3 cm×1.5 cm，CEUS呈彌漫性高增強；D.女，45歲，病灶大小1.5 cm×1.4 cm，CEUS呈不均勻增強，病灶內(nèi)出現(xiàn)灌注缺損（箭）

3 討論

CEUS是利用直徑2.5 μm的磷脂包裹的氣體微泡所產(chǎn)生的散射波，增加血液背向散射，產(chǎn)生造影現(xiàn)象。梁婷等[2]通過Meta分析證實CEUS對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷優(yōu)于常規(guī)超聲，然而關(guān)于甲狀腺癌CEUS模式和特征尚無統(tǒng)一意見[3-4]，此差異可能是由甲狀腺癌的組織學(xué)類型、結(jié)節(jié)大小、病例選擇及操作技術(shù)所致。

本研究分析不同大小、不同頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的PTC結(jié)節(jié)CEUS增強特征，結(jié)果表明，隨著PTC結(jié)節(jié)增大，CEUS增強程度、PI和AUC值呈遞增趨勢，PI和AUC值可作為評價腫瘤血管生成的重要指標，其原因為PTC微血管灌注水平與病理生理機制及病灶大小密切相關(guān)，直徑較小的結(jié)節(jié)內(nèi)部新生血管床尚未形成，血管稀疏、管徑較細小，有效微血管面積較小，腫瘤新生血管呈低功效性及早期動靜脈瘺尚未形成均導(dǎo)致造影劑進入減少，表現(xiàn)為低增強及PI和AUC值相對較小。隨著結(jié)節(jié)增大，腫瘤細胞分泌多種血管活性物質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細胞使其不斷增殖，大量紊亂的血管網(wǎng)形成，以及動靜脈瘺的形成均會導(dǎo)致大結(jié)節(jié)較小結(jié)節(jié)乏血供狀態(tài)相對改善，血管灌注量增加，表現(xiàn)為高增強、PI和AUC值相對增加。本研究發(fā)現(xiàn)，與周圍正常甲狀腺組織相比，較小的PTC結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為低增強、PI和AUC值較小，其原因在于甲狀腺是富血供的內(nèi)分泌器官，而PTC病灶內(nèi)部新生血管形成較少，加上腫瘤細胞對血管的包繞和浸潤破壞及病灶常合并纖維化、鈣化致使結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，均導(dǎo)致造影劑進入較少。本研究結(jié)果與既往研究報道的CEUS增強特征與結(jié)節(jié)大小有關(guān)相符，鄭笑娟等[5]報道直徑＜2.0 cm的甲狀腺癌以低增強為主，直徑＞2.0 cm的甲狀腺癌則以高增強為主。Bartolotta等[6]認為直徑＜1.0 cm的甲狀腺癌無明顯強化，直徑1.0～2.0 cm者表現(xiàn)為點狀強化，直徑＞2.0 cm者呈彌漫性增強。本研究中，3組不同大小結(jié)節(jié)間定量參數(shù)PI和AUC值的差異與造影增強程度的差異并不一一對應(yīng)，D＜1.0 cm組和1.0 cm≤ D≤2.0 cm組均多為低增強，而1.0 cm≤D≤2.0 cm組PI和AUC值高于D＜1.0 cm組，表明PI的差異積累到一定程度才會引起增強程度的變化。此外，甲狀腺CEUS增強模式的判斷受個人主觀性及儀器增益調(diào)節(jié)的影響，而PI和AUC是采用機器軟件分析得出的定量指標，客觀性及精確度更高，能夠分辨更細微的SonoVue濃度差異。

表3 PTC結(jié)節(jié)與周圍正常組織TIC曲線參數(shù)比較（±s）

表3 PTC結(jié)節(jié)與周圍正常組織TIC曲線參數(shù)比較（±s）

注：TTP：達峰時間；MTT：平均渡越時間；PI：峰值強度；AUC：時間-強度曲線下面積

區(qū)域 例數(shù) TTP（s） MTT（s） PI（%） AUC（%·s）PTC結(jié)節(jié) 124 44.93±18.49 62.73±18.78 14.65±4.15 882.23±240.35正常組織 124 38.52±17.65 57.58±18.81 23.03±6.00 1817.77±578.59t值 1.972 1.526 9.048 11.757P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 TIC曲線參數(shù)與腫瘤大小、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系（±s）

表4 TIC曲線參數(shù)與腫瘤大小、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系（±s）

注：TTP：達峰時間；MTT：平均渡越時間；PI：峰值強度；AUC：時間-強度曲線下面積

分組 例數(shù) TTP（s） MTT（s） PI（%） AUC（%·s）腫瘤大?。?.0 cm 57 45.11±14.74 62.47±14.46 12.75±3.77 820.52±289.19 1.0～2.0 cm 42 46.59±20.40 62.58±23.25 15.53±3.62 873.84±156.19＞2.0 cm 25 38.69±23.90 64.08±16.93 18.11±4.28 1118.8±152.48F值 0.557 0.023 7.518 5.486P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移LN（+） 38 40.82±16.25 61.16±16.13 16.81±4.15 976.89±323.39 LN（－） 86 46.74±19.30 63.42±19.98 13.69±3.82 840.40±254.44t值 1.356 0.188 8.279 4.493P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

大約60%的PTC患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]，術(shù)前正確診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對選擇手術(shù)方式、判斷臨床分期及評估患者預(yù)后有重要價值。關(guān)于PTC結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，既往研究多集中于結(jié)節(jié)二維聲像圖特征[8-11]，葛妍等[11]報道PTC的血供越豐富，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性就越高。本研究發(fā)現(xiàn)，CEUS表現(xiàn)為等增強及高增強的PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（51.16%）顯著高于低增強患者（19.75%），并且LN（+）組患者PI和AUC均高于LN（－）組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示LN（+）組病灶內(nèi)部滋養(yǎng)血管網(wǎng)豐富，浸潤侵襲性強，表明PTC血供與其生物學(xué)行為具有一定的相關(guān)性，Zhan等[12]的研究也證實發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC結(jié)節(jié)較無轉(zhuǎn)移者的血流分級及阻力指數(shù)更高。等或高增強在一定程度上是預(yù)示PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CEUS征象[13]，盡管不均勻低增強是PTC的主要CEUS表現(xiàn)，當(dāng)PTC造影表現(xiàn)為等及高增強時，需警惕頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，從而對手術(shù)方式的選擇具有一定的指導(dǎo)作用。CEUS對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能具有一定的預(yù)測價值，其診斷價值有待大樣本前瞻性研究進一步證實。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著PTC結(jié)節(jié)增大，灌注缺損的比例增加，其可能原因包括血管內(nèi)皮細胞的增殖速度遠低于腫瘤細胞導(dǎo)致病灶供血相對不足，病灶局部組織發(fā)生缺血壞死、囊性變或伴有粗大鈣化，癌栓和靜脈血栓的形成導(dǎo)致血管狹窄或閉塞以及腫瘤細胞和基質(zhì)過度增生導(dǎo)致血管受壓，均導(dǎo)致造影劑不易進入，灌注減少，從而表現(xiàn)為局灶性灌注缺損區(qū)。此外，病灶內(nèi)部血管網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜和多樣性及分布差異是PTC大多數(shù)表現(xiàn)為向心性、不均勻性增強的原因。

總之，PTC的CEUS增強特征與結(jié)節(jié)大小、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，CEUS能為PTC的臨床診斷提供更多有用的信息，且在一定程度上對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的預(yù)測價值。但本研究亦存在不足，僅納入手術(shù)病理資料相對較全的部分病例，今后需要進行前瞻性、大樣本研究進一步證實本研究結(jié)果的穩(wěn)定性及可重復(fù)性。

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（本文編輯 張春輝）

Contrast-enhanced Ultrasound for Diagnosing Papillary Thyroid Carcinoma

目的探討甲狀腺乳頭狀癌（PTC）超聲造影增強特征及時間-強度曲線（TIC）定量參數(shù)與PTC結(jié)節(jié)大小、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，評估超聲造影在PTC中的應(yīng)用價值。資料與方法回顧性分析在青島大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)切除并經(jīng)病理證實的PTC患者124例，根據(jù)PTC結(jié)節(jié)最大徑線D分為D＜1.0 cm組、1.0 cm≤D≤2.0 cm組、D＞2.0 cm組，根據(jù)其頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性[LN（+）]組和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性[LN（－）]組，分析各組超聲造影增強特征及TIC定量參數(shù)。結(jié)果①超聲造影提示PTC結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為向心性、不均勻性增強，D＜1.0 cm組及1.0 cm≤D≤2.0 cm組以低增強為主（45/57、31/42），D＞2.0 cm組以高增強為主（14/25），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；②隨著PTC直徑增大，其超聲造影峰值強度[（12.75±3.77）%、（15.53±3.62）%、（18.11±4.28）%]、曲線下面積[（820.52±289.19）%·s、（873.84± 156.19）%·s、（1118.8±152.48）%·s]及灌注缺損比例（24.56%、52.38%、72.00%）依次增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；③超聲造影表現(xiàn)為等及高增強組的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于低增強組，且LN（+）組峰值強度和曲線下面積均高于LN（－）組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論不同大小、不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的PTC結(jié)節(jié)之間超聲造影表現(xiàn)有差異，可為臨床提供更多有價值的信息。

甲狀腺腫瘤；癌，乳頭狀；超聲檢查，多普勒，彩色；造影劑；淋巴轉(zhuǎn)移

PurposeTo evaluate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in papillary thyroid carcinomas (PTC) by exploring the relationship between quantitative parameters of time-intensity curve (TIC) of CEUS for PTC and tumor size and metastasis of cervical lymph nodes.Materials and Methods124 patients with PTC con fi rmed by surgery and pathology in the Af fi liated Hospital of Qingdao University were retrospectively analyzed. According to maximum diameter of lesions (D), the lesions were divided into three groups with D＜1.0 cm, 1.0 cm≤D≤2.0 cm and D＞2.0 cm. The lesions were also divided into LN(+) group with lymph node metastasis and LN( － ) group without lymph node metastasis based on pathology of cervical lymph nodes. The features of CEUS and quantitative parameters of TIC of the above groups were analyzed.Results①The CEUS showed that the PTC nodules were mainly concentric and heterogeneous enhancement. Thyroid carcinoma with D＜1.0 cm and 1.0 cm≤D≤2.0 cm showed low enhancement (45/57, 31/42), while thyroid carcinomas with D＞2.0 cm exhibited high enhancement (14/25), and the difference was signi fi cant (P＜0.05). ②With the increase of the diameter of PTC, the peak intensity [(12.75±3.77)%, (15.53±3.62)%, (18.11±4.28)%], the area under the curve [(820.52±289.19)%·s, (873.84±156.19)%·s, (1118.8±152.48)%·s] and the ratio of the perfusion defects (24.56%, 52.38%, 72.00%) were increased, and the differences were statistically signi fi cant (P＜0.05). ③The cervical lymph node metastasis rate of PTCs with isoenhancement or hyperenhancement patterns showed by CEUS was signi fi cantly higher than that with hypoenhancement (P＜0.05). The peak intensity and the area under the curve of LN (+) group were higher than that of LN (－) group, and the differences were statistically significant (P＜0.05).ConclusionThere were significant differences in imaging features of CEUS between the PTC nodules with different size and lymph node metastasis, which can provide valuable information for clinical diagnosis.

Thyroid neoplasms; Carcinoma, papillary; Ultrasonography, Doppler, color; Contrast media; Lymphatic metastasis

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.001

1. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 山東青島266003

2. 山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院超聲科 山東濟南 250101

孫詠梅

Department of Ultrasonography, the Af fi liated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China

Address Correspondence to:SUN Yongmei

E-mail: symdoc@163. com

R736.1；R730.41

2016-11-30

修回日期： 2017-02-21

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第4期：241-245

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (4): 241-245