黃 建

吳 剛WU Gang

多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像右心室參數(shù)評(píng)估急性肺栓塞的臨床研究

黃 建HUANG Jian

吳 剛WU Gang

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是臨床較為常見的危重疾病，隨著多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像（multi-slice spiral computed tomography pulmonary angiography，MSCTPA）的普及與應(yīng)用，APE影像學(xué)診斷并不困難[1-3]。但是臨床工作中需要影像科醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估病情及預(yù)后，以指導(dǎo)醫(yī)患溝通及精準(zhǔn)醫(yī)療[4]。MSCTPA對(duì)診斷APE有較高的敏感度和特異度，既可清晰地顯示肺血管及分支的細(xì)節(jié)成像，又可以顯示心臟和血管的形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)而評(píng)估右心功能[5-6]。本研究探討利用非心電門控技術(shù)MSCTPA檢查分析APE右心室參數(shù)與嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以提高其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年1月－2015年11月重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院疑似APE而采用非心電門控技術(shù)MSCTPA檢查的患者260例；其中確診為APE患者104例，正常156例。根據(jù)肺栓塞類型及預(yù)后效果將APE患者分為混合型栓塞組66例（其中死亡25例，存活41例）、周圍型栓塞組36例和中央型栓塞2例。全部受檢者在平均年齡、性別比方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。中央型栓塞組因例數(shù)較少而未納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)病，無(wú)肺部慢性疾病或心功能不全；②完整的臨床、影像及隨訪資料；③患者知情同意并通過醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中央型栓塞；②先天性心血管疾病、心肌及心臟瓣膜病、心包病、心衰病史；③近期服用心血管藥物。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT，患者取仰臥位；掃描范圍為胸廓入口至肋膈角以下（包括雙側(cè)腎上腺）；管電壓100 kV，管電流180 mA，矩陣512×512，層厚1.25 mm，間隔重建0.8 mm；采用高壓注射器注入對(duì)比劑碘海醇，注射速度4 ml/s，劑量約50 ml（根據(jù)患者實(shí)際體重做調(diào)整）。

1.3 圖像分析及測(cè)量方法 由2名主治醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。APE診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：出現(xiàn)癥狀14 d內(nèi)且栓子位置在肺動(dòng)脈分支中央或與管壁相交成銳角。間接征象：①肺血減少或出現(xiàn)“馬賽克”征象；②右心房室擴(kuò)張、肥厚；③心包積液。葉級(jí)以上肺動(dòng)脈栓塞為中央型栓塞；葉級(jí)以下栓塞為周圍型栓塞；既具有中央型栓塞又包含周圍型栓塞為混合型栓塞。

肺動(dòng)脈主干（pulmonary artery，PA）及主動(dòng)脈（aortic，AO）內(nèi)徑比值（PA/AO）測(cè)量：取橫軸位主肺動(dòng)脈分叉層面為測(cè)量層面（圖1）。

右心室功能參數(shù)測(cè)量：①連續(xù)橫軸位圖像動(dòng)態(tài)觀察，分別選擇右心室與左心室的最大層面，垂直于心臟長(zhǎng)軸測(cè)量右心室與左心室最大內(nèi)徑（RVD/LVD）；觀察并選擇橫斷最大四腔心層面后，手工勾畫心室內(nèi)壁輪廓，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)提取四腔心層面右心室與左心室最大截面積比（RVA/LVA）。勾畫心室內(nèi)壁時(shí)注意連續(xù)、光滑，避免計(jì)算機(jī)提取失敗。②在橫斷面選擇測(cè)量右心室與左心室之間的最大距離比值（RV-LD/LV-LD）。取橫軸位主肺動(dòng)脈分叉層測(cè)量PA/AO（圖1）。

圖1 女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后混合型栓塞。右肺動(dòng)脈干中央型栓塞（A）；右上肺動(dòng)脈分支（箭）周圍型栓塞（B）；PA/AO測(cè)量圖（C）；RVD/LVD測(cè)量圖（D）；RVA/LVA測(cè)量圖（E）；RV-LD/LV-LD測(cè)量圖（F）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析；對(duì)混合型栓塞組死亡患者進(jìn)行受試者工作特性（ROC）曲線分析，對(duì)其ROC曲線下面積（AUC）、敏感度和特異度進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組右心室參數(shù)及PA/AO比較 混合型栓塞組死亡患者右心室參數(shù)明顯高于存活患者、周圍型栓塞組及正常組（P＜0.05）；混合型栓塞組存活患者與周圍型栓塞組、正常組RVD/LVD、RVA/LVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；周圍型栓塞組與正常組各項(xiàng)參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組間PA/AO差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 混合型栓塞組死亡患者的ROC曲線分析 RVA/ LVA評(píng)估APE患者早期死亡率的準(zhǔn)確度最高，AUC為0.881，敏感度為100.0%，特異度為73.2%，見表2。

表1 APE患者與正常組CTPA右心室相關(guān)參數(shù)及PA/AO的比較

表2 混合型栓塞組死亡患者右心室參數(shù)的ROC曲線分析

3 討論

APE是臨床常見病、危重病。我國(guó)肺栓塞的發(fā)病率為0.0039%，其中＞65歲人群發(fā)病率為0.0186%；肺栓塞的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，其中50～65歲最常見，90%以上發(fā)生于50歲以上的中老年人[7]。本研究APE組102例患者中，＞45歲占77.78%，與既往研究[8-10]基本一致。這可能與中老年心肺功能狀態(tài)減弱，血管內(nèi)皮會(huì)隨著年齡的增加而發(fā)生不同程度的紊亂，血中脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積，進(jìn)而發(fā)生血管硬化有關(guān)。此外，近年來(lái)發(fā)病日益增高的血脂紊亂、血糖異常等疾病也會(huì)增加APE的風(fēng)險(xiǎn)。

APE的MSCTPA影像學(xué)診斷并不困難；但臨床表現(xiàn)差異較大，需要影像科醫(yī)師對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)一步評(píng)估。APE患者的右心室功能參數(shù)是判斷疾病預(yù)后的關(guān)鍵。既往研究認(rèn)為，超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)APE患者右心室功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9-10]。但是APE重癥患者常常比較煩躁不能有效配合完成心臟超聲檢查，而且受操作者手法及技術(shù)影響較大。此外，隨著多層螺旋CT的發(fā)展，MSCTPA能在短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)肺動(dòng)脈主干及其分支的高效掃描，診斷APE的同時(shí)，還能對(duì)右心室功能作出評(píng)估，其臨床應(yīng)用前景廣泛。

3.1 APE后右心室參數(shù)的變化及臨床意義 APE時(shí)，肺動(dòng)脈栓子聚集于肺動(dòng)脈內(nèi)，肺循環(huán)阻力增加，繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致右心室參數(shù)的變化。右心室功能改變主要表現(xiàn)為右心室的擴(kuò)張、室間隔的平直或左移、對(duì)比劑反流至下腔靜脈[11]。目前，對(duì)APE右心室參數(shù)變化的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12-14]。由于心室解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，單純的線性測(cè)量心室內(nèi)徑不足以評(píng)估右心室功能。因此，本研究通過MSCTPA測(cè)量RVD/LVD、RV-LD/LV-LD、RVA/LVA及PA/AO等多個(gè)心血管參數(shù)，對(duì)APE患者右心室功能的改變進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，并通過分析混合型栓塞組死亡患者的ROC曲線，評(píng)估患者預(yù)后及早期死亡率，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診斷和治療。本研究結(jié)果表明RVA/LVA評(píng)價(jià)右心室功能的變化更加準(zhǔn)確。

Kang等[14]認(rèn)為RVD/LVD＞1是右心室功能不全的征象。而既往研究使用RVA/LVA＞0.9來(lái)評(píng)價(jià)右心室的擴(kuò)大，提示患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)早期死亡[15-16]。本研究顯示混合型栓塞組死亡患者右心室參數(shù)明顯大于正常組，提示混合型肺栓塞組更容易引起右心室功能不全。在預(yù)測(cè)APE患者早期死亡中，RVA/LVA臨床價(jià)值最高，與Quiroz等[15]的研究相一致。但是APE右心室參數(shù)測(cè)量的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需大樣本的臨床研究。

APE患者與正常組的PA/AO差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與既往研究結(jié)果[16-18]不符。APE引起PA/AO的變化，可能與APE的時(shí)間長(zhǎng)短及患者的肺動(dòng)脈儲(chǔ)備有關(guān)。因此，APE導(dǎo)致PA/AO變化的敏感度及特異度還需進(jìn)一步研究。

3.2 APE與CT右心室參數(shù)的相關(guān)性 APE部位與右心室功能變化關(guān)系密切。既往研究認(rèn)為混合型或中央型栓塞對(duì)右心室功能影響更為直接[19-20]。當(dāng)RVA/ LVA＞1.5時(shí)，說(shuō)明患者發(fā)生了嚴(yán)重的肺動(dòng)脈栓塞[6,20]。本研究認(rèn)為混合型栓塞比周圍型栓塞更易引起右心室擴(kuò)大，因?yàn)榛旌闲退ㄈ麜r(shí)肺動(dòng)脈主干栓子直接阻塞了右心室流出道，致右心室收縮末期壓力升高；而周圍型栓塞發(fā)生在血管末端，未完全阻塞肺動(dòng)脈的血流通路，可引起肺動(dòng)脈壓力輕度改變及右心室擴(kuò)張或無(wú)變化。本研究發(fā)現(xiàn)混合型栓塞組死亡患者的RVD/LVD、RVLD/LV-LD、RVA/LVA參數(shù)值均＞1.5，表明混合型栓塞程度嚴(yán)重，死亡率高。因此，APE右心室參數(shù)的測(cè)量不僅能夠客觀反映APE患者的血流動(dòng)力學(xué)變化和右心室功能改變，更可以評(píng)價(jià)APE的嚴(yán)重程度。

另外，本研究未將中央型栓塞患者納入研究。這是由于中央型栓塞患者較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理相對(duì)困難。但是中央型栓塞患者也是因肺動(dòng)脈主干栓子直接阻塞了右心室流出道導(dǎo)致右心室功能不全，因此其右心室參數(shù)測(cè)量可能與混合型栓塞組相似，有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

本研究未能完全排除患者合并的慢性肺部疾病或左心病變；并且采用非心電門控技術(shù)，故圖像質(zhì)量可能會(huì)受到心動(dòng)周期的影響。

總之，APE患者右心室功能參數(shù)能有效評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)早期死亡，其中RVA/LVA在預(yù)測(cè)APE早期死亡中具有較高的臨床價(jià)值。同時(shí)，本研究樣本例數(shù)較少且未將心肺功能不全的患者納入研究，有待大樣本研究進(jìn)一步探討。

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(本文編輯 周立波)

Evaluation of Multiple-slice CT Pulmonary Angiography on Right Ventricular Parameters in Acute Pulmonary Embolism

目的探討多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像（MSCTPA）右心室參數(shù)評(píng)估急性肺栓塞（APE）嚴(yán)重程度及評(píng)估早期死亡的臨床價(jià)值。資料與方法回顧性分析2012年1月—2015年11月經(jīng)非心電門控技術(shù)MSCTPA檢查的患者260例，其中確診為APE患者104例，正常者156例，按肺栓塞類型及預(yù)后分為混合型栓塞組66例（死亡25例，存活41例），周圍型栓塞組36例，中央型栓塞組2例；應(yīng)用CT后處理測(cè)量肺動(dòng)脈主干及主動(dòng)脈內(nèi)徑比值（PA/AO），右心室與左心室最大內(nèi)徑比（RVD/ LVD）及四腔心層面右心室與左心室最大截面積比（RVA/LVA），橫斷面右心室與左心室之間的最大距離比值（RV-LD/LV-LD）；比較混合型栓塞組、周圍型栓塞組及正常組之間右心功能的參數(shù)。結(jié)果混合型栓塞組死亡患者右心室參數(shù)明顯高于其他組（P＜0.05）；混合型栓塞組存活患者、周圍型栓塞組及正常組RVD/LVD、RVA/LVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；周圍型栓塞組與正常組在參數(shù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組間的PA/AO差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)混合型栓塞組死亡右心室參數(shù)進(jìn)行受試者工作特性曲線分析，RVA/LVA評(píng)估APE早期死亡準(zhǔn)確度最高，曲線下面積為0.881，敏感度為100.0%，特異度為73.2%。結(jié)論MSCTPA右心室相關(guān)參數(shù)分析可對(duì)患者臨床嚴(yán)重程度及評(píng)估早期死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)，其中RVA/LVA的臨床診斷準(zhǔn)確率較高。

肺栓塞；急性?。惑w層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；肺動(dòng)脈；血管造影術(shù)；心室功能，右；死亡

PurposeTo evaluate the correlation between acute pulmonary embolism (APE) and right ventricular parameters by multi-slice spiral computed tomography pulmonary angiography (MSCTPA), and assess the severity and mortality of patients with APE.Materials and MethodsThe clinical and MSCTPA image data of APE patients from January 2012 to November 2015 was analyzed retrospectively. All the patients were divided into three groups according to the pulmonary embolism type and clinical prognosis: 66 cases in mixed embolism group (25 cases of death, 41 cases of survival); 36 cases in peripheral embolism group, 2 cases in centralembolism group. The CT post-processing software was used to measure thoracic aorta and main pulmonary artery inner diameter ratio (PA/AO), right ventricular diameter to left ventricular diameter ratio (RVD/LVD); right ventricular area to left ventricular area ratio (RVA/LVA) on axial four-chamber (4-CH) sections and the largest of maximum minor axis diameters on axial sections (RV/LV-LD). The difference of CT related right ventricular parameters among the mixed embolism groups, peripheral embolism and normal groups was compared.ResultsStatistical difference was found in right ventricular parameters (RVD/LVD, RV-LD/LV-LD, RVA/LVA) in mixed embolism death patients compared with the patients in other three groups (P＜0.05). There was signi fi cant difference of right ventricular parameters RVD/LVD, RVA/ LVA in mixed pulmonary embolism survival patients compared with patients in peripheral pulmonary embolism and normal groups (P＜0.05), but there was no signi fi cant difference between peripheral APE patients and the control group in all RV and PA/AO parameters (P＞0.05). According to the result of ROC curve in mixed type embolism death patients, RVA/LVA was the best indicator of predicting early death (AUC=0.881), with 100.0% sensitivity and 73.2% speci fi city.ConclusionThe right ventricular parameters by multislice CT pulmonary angiography can assess APE patient's condition and forecast their early mortality; and the clinical diagnosis accuracy of RVA/LVA is higher.

Pulmonary embolism; Acute disease; Tomography, spiral computed; Pulmonary artery; Angiography; Ventricular function, right; Death

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.007

重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院放射科 重慶402260

吳 剛

Department of Radiology, Jiangjin Centeral Hospital of Chongqing, Chongqing 402260, China

Address Correspondence to:WU Gang

E-mail: hj1982hj@163.com

R445.3；R563.5

2016-06-11

修回日期： 2016-10-16

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第4期：270-273

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (4): 270-273