郭良云 劉燕娜 陳 雪 胡 震 葉艷艷 章春泉

超聲對多灶性甲狀腺癌的診斷價值

郭良云 劉燕娜 陳 雪 胡 震 葉艷艷 章春泉

甲狀腺腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色；病理學(xué)，外科

多發(fā)病灶是甲狀腺癌的臨床特征之一，發(fā)病率約為18.4%，其中乳頭狀癌發(fā)病率為28.8%、濾泡性癌為15.5%[1-2]。本研究通過描述63例多灶性甲狀腺癌超聲聲像圖特征，旨在提高超聲診斷醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月－2015年12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院行超聲檢查、手術(shù)及病理結(jié)果證實的多灶性甲狀腺癌患者63例，共147處病灶。其中男15例、女48例，年齡18～72歲，平均（43.81±7.78）歲。41例無自覺癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，22例因頸前部包塊就診；46例患者存在2處癌灶，14例患者存在3處癌灶，3例患者存在≥4處癌灶。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型、Philips HD7 型、ToshibaAplio 300 型超聲診斷儀，探頭頻率3～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分顯露頸部，二維超聲多切面探查甲狀腺病灶的部位、數(shù)目、大小、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化特點、后方回聲及頸部淋巴結(jié)腫大等情況。超聲圖像上鈣化灶直徑≤2 mm者為微小鈣化，＞2 mm者為粗大鈣化。彩色多普勒觀察腫瘤內(nèi)部和周圍血流分布。根據(jù)Rago等[3]推薦方法將血流分為3級：I級，無血流型；II級，結(jié)節(jié)周邊血流較豐富，內(nèi)部無或少許血流信號；III級，結(jié)節(jié)內(nèi)部探及豐富血流信號而周邊少或無血流信號。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料的比較采用線性χ2趨勢檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 63例多灶性甲狀腺癌中，同一病例多發(fā)病灶病理結(jié)果均相同，其臨床特征見表1。

2.2 超聲表現(xiàn) 63例多灶性甲狀腺癌共147處病灶，每例患者病灶數(shù)量2～5處，大小0.5～5.4 cm。典型病例見圖1～4，超聲特征表現(xiàn)見表2。

2.3 病灶大小與血流及鈣化的關(guān)系 病灶內(nèi)血流供應(yīng)與病灶大小關(guān)系密切，病灶越大，則血流供應(yīng)越豐富（χ2=45.864，P＜0.05）。147處病灶中98處（66.7%）合并鈣化，其中85處微小鈣化、5處粗大鈣化、8處微小鈣化合并粗大鈣化。病灶大小與鈣化比例關(guān)系密切，病灶越大，則鈣化比例越高（χ2=20.195，P＜0.001）。見表3。

表1 多灶性甲狀腺癌的臨床特征

2.4 超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照 147處病灶中，91處超聲結(jié)果與病理診斷結(jié)果相符。所有患者中29例超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果相符，診斷符合率為46.0%；22例漏診，漏診率為34.9%；12例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤，誤診率為19.1%。

3 討論

3.1 臨床特點 多灶性甲狀腺癌是指甲狀腺內(nèi)同時存在2處及以上的癌灶。癌灶可位于同一側(cè)腺葉或分別位于兩側(cè)腺葉。本組63例患者中48例為女性，57例為乳頭狀癌，50例分布于雙側(cè)葉，30例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，8例合并橋本甲狀腺炎，說明：①多灶性甲狀腺癌以女性患者及乳頭狀癌多見，病灶多分布于甲狀腺雙側(cè)葉；②多灶性甲狀腺癌常合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及橋本甲狀腺炎等良性疾病。單志東等[4]認(rèn)為多發(fā)病灶具有更高的惡性特征，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例更高。本研究中61.9%的病例伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎等良性疾病，明顯高于單發(fā)病灶；而僅有25.4%的病例合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與單發(fā)病灶的比例一致，提示伴有良性甲狀腺疾病的多灶性甲狀腺癌惡性度可能相對較低[5]。

表2 多灶性甲狀腺癌的超聲特征

3.2 結(jié)節(jié)大小與數(shù)目 本組多灶性甲狀腺癌患者中，73.0%（46/63）存在2處癌灶，22.2%（14/63）存在3處癌灶，4.8%（3/63）≥4處癌灶；43.5%（64/147）的癌灶最大直徑＜1 cm，提示：①多灶性甲狀腺癌以2～3處病灶多見；②微小癌（腫瘤最大直徑≤1 cm的癌灶）比例相對較高。多灶性甲狀腺癌結(jié)節(jié)多，微小癌灶比例相對較高、體積小、聲像圖常不典型，超聲檢查易漏診和誤診。因此，對于任何有可疑惡性特征的甲狀腺結(jié)節(jié)均應(yīng)提高警惕，必要時進(jìn)行穿刺活檢。

3.3 回聲特點 多灶性甲狀腺癌大多表現(xiàn)為實性低回聲，可能與腫瘤細(xì)胞排列緊密、紊亂，細(xì)胞外間隙減小，病灶組織密度增加，對聲能的吸收增加有關(guān)。本研究中79.6%的癌灶表現(xiàn)為此特征，提示實性低回聲是超聲診斷多灶性甲狀腺癌的重要依據(jù)。另外，本組病例20.4%表現(xiàn)為混合回聲，對照其超聲及病理診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)含有較多的纖維結(jié)締組織，提示回聲水平可能與病灶纖維化程度及纖維組織空間分布有關(guān)。后方回聲衰減的主要原因為病灶內(nèi)部組織的纖維化。50.0%以上的甲狀腺惡性病變內(nèi)部合并較為廣泛的纖維化[6]。本組病灶中69.4%后方回聲衰減，說明后方回聲衰減是診斷多灶性甲狀腺癌的另一個重要依據(jù)。

3.4 邊緣與邊界 邊緣不規(guī)則是超聲診斷直徑＜1.5 cm的甲狀腺癌可靠的診斷指標(biāo)，特異性可達(dá)86.4%[7]。本組病灶中75.5%形態(tài)不規(guī)則，與文獻(xiàn)報道相似[8]。通常癌腫越小，生長時間相對越短，邊界越清晰、規(guī)則。隨著癌腫體積不斷變大及向外浸潤，邊緣不規(guī)則及邊界模糊越發(fā)容易顯現(xiàn)。本組病例中有34.7%的病灶邊界尚清，24.5%的病灶邊緣規(guī)則，可能與＜1 cm的病灶比例較高（43.5%）有關(guān)。

3.5 縱橫比與鈣化 縱橫比＞1是一項特異性較高的診斷指標(biāo)[9]，其原因可能為前后方向上的腫瘤細(xì)胞處于分裂期，而其他方向上的腫瘤細(xì)胞處于相對靜止期，導(dǎo)致腫瘤在前后方向的生長快于左右方向。本組中有67.3%的惡性結(jié)節(jié)縱橫比＞1，說明結(jié)節(jié)縱橫比＞1對于判定多灶性甲狀腺癌性質(zhì)具有重要意義。鈣化的發(fā)生與腫瘤細(xì)胞生長過快，內(nèi)部血管及纖維組織增生速度不平衡，乳頭尖端發(fā)生局灶性、進(jìn)行性梗死導(dǎo)致鈣鹽沉積有關(guān)[10]。鄭靜等[11]認(rèn)為任何形式的鈣化都是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險因素，微鈣化惡性風(fēng)險最高。本研究中147處病灶中66.7%合并鈣化，其中85處微小鈣化、5處粗大鈣化、8處微小鈣化合并粗大鈣化，說明微鈣化不是甲狀腺惡性腫瘤鈣化的唯一特征，粗鈣化也是惡性的風(fēng)險因素。另外，在本研究98處鈣化病灶中，＜1 cm的病灶45.3%鈣化，1～2 cm病灶81.4%鈣化，＞2 cm的病灶87.5%鈣化，提示腫瘤越大，鈣化的比例越高。推測其原因可能為腫瘤內(nèi)部鈣化的出現(xiàn)需要較長的一段時間[12]。腫瘤體積越大、生長時間越長，內(nèi)部越容易出現(xiàn)壞死及鈣鹽沉積，鈣化比例越高。

3.6 血流 內(nèi)部血流供應(yīng)不同是彩色多普勒超聲鑒別腫塊性質(zhì)的基礎(chǔ)。既往研究報道，94.8%的甲狀腺乳頭狀癌血供較豐富[8]。本研究中70.1%病灶可探及II～I(xiàn)II級血流信號，其中＜1 cm的病灶僅有42.2%探及II～I(xiàn)II級血流信號，而≥1 cm病灶91.6%探及II～I(xiàn)II級血流信號，提示甲狀腺癌病灶大小與血流分級關(guān)系密切。病灶直徑越大，則血流分級越高，其原因可能為：①微小癌的比例較高，微小癌直徑過小，腫瘤新生血管往往還未形成；②癌腫越大，新生血管增多，容易出現(xiàn)動靜脈瘺，血流增多速度增快。

3.7 多灶性甲狀腺癌漏診及誤診原因 ①對多灶性甲狀腺癌認(rèn)識不足，受慣性思維的影響，發(fā)現(xiàn)一側(cè)病灶后忽視了對其他病灶的觀察，這是本研究漏診的主要原因；②微小癌灶比例較高，邊緣不規(guī)則、邊界不清楚、回聲衰減及血流豐富等惡性特征往往不典型，增加了鑒別診斷的難度，故對于超聲僅表現(xiàn)為實性低回聲或縱橫比＞1的微小病灶應(yīng)警惕惡性的可能；③同時合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫更為常見，與多灶性甲狀腺癌超聲表現(xiàn)存在交叉重疊，聲像圖表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)、實性低回聲、內(nèi)部鈣化、血流較豐富等特點，易造成漏診和誤診。

表3 多灶性甲狀腺癌結(jié)節(jié)大小與血流及鈣化的關(guān)系

圖1 女，56歲，2灶甲狀腺癌合并右側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲示右側(cè)葉甲狀腺癌并微小及粗大鈣化（箭，A）；左側(cè)葉甲狀腺癌，血流III級（B）；右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭頭，C）；RTH：甲狀腺右側(cè)葉；LTH：甲狀腺左側(cè)葉；RLN：右側(cè)頸部淋巴結(jié)；M：病灶

圖2 男，36歲，3灶甲狀腺癌。超聲示甲狀腺右側(cè)葉1灶，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比＞1（箭，A）；甲狀腺左側(cè)葉2灶，形態(tài)規(guī)則，縱橫比＞1（箭，B）；RTH：甲狀腺右側(cè)葉；LTH：甲狀腺左側(cè)葉；M：病灶

圖3 女，42歲，4灶甲狀腺癌。右側(cè)葉2病灶，形態(tài)不規(guī)則，后方回聲增強（A）；左側(cè)葉2病灶，形態(tài)不規(guī)則，后方回聲增強（B）；RTH：甲狀腺右側(cè)葉；LTH：甲狀腺左側(cè)葉；M：病灶

圖4 女，39歲，甲狀腺雙側(cè)葉微小癌合并橋本甲狀腺炎。右側(cè)葉橋本甲狀腺炎并微小癌灶（箭，A）；左側(cè)葉橋本甲狀腺炎并微小癌灶（箭，B）；RTH：甲狀腺右側(cè)葉；LTH：甲狀腺左側(cè)葉

總之，多灶性甲狀腺癌以女性及乳頭狀癌多見，病灶數(shù)目多≤3個，呈雙側(cè)葉分布，同時具有內(nèi)部呈實性低回聲、邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1、微小鈣化、后方回聲衰減及血流較豐富等較為特征性的超聲表現(xiàn)。因此，提高超聲醫(yī)師對本病的認(rèn)識，強化對于甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征的認(rèn)知將有助于提高多灶性甲狀腺癌的超聲診斷準(zhǔn)確率。由于相關(guān)多灶性甲狀腺癌文獻(xiàn)報道較少，加之本研究納入病例數(shù)量有限，對于多灶性甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)及其預(yù)后需要更多的病例經(jīng)驗總結(jié)和提高，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。

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R445.1；R736.1

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.004

2016-11-07

2017-02-16

（本文編輯 聞 浩）

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科 江西南昌 330008

劉燕娜 E-mail: jxnclyn@163.com