謝立娟，王建華，王 飛，趙 輝，鄭麗婭

針灸同步運(yùn)動(dòng)想象在腦卒中偏癱病人康復(fù)中的應(yīng)用研究

謝立娟，王建華，王 飛，趙 輝，鄭麗婭

目的 探討在針灸的同時(shí)為病人行運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)對(duì)腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力的影響。方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將60例腦卒中偏癱病人分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組采用常規(guī)的內(nèi)科治療、康復(fù)訓(xùn)練及針灸治療，觀察組在病人行針灸治療的同時(shí)為病人加做運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)。比較兩組病人的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))及康復(fù)鍛煉依從性等方面的差異。結(jié)果 干預(yù)4周、8周后兩組病人Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)評(píng)分及Barthel指數(shù)較干預(yù)前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人的提高程度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在針灸治療的同時(shí)為病人行運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)能夠提高病人康復(fù)鍛煉的意愿及效果，提高運(yùn)動(dòng)功能，改善其日常生活自理能力。

腦卒中；偏癱；運(yùn)動(dòng)想象；康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中又稱腦中風(fēng)，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。因高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)性而備受關(guān)注。有報(bào)道稱我國的腦卒中病人有70%～80%存在不同程度的軀體障礙[1]，給病人完成生活自理造成了嚴(yán)重困難，更使得其難以回歸社會(huì)。這也使得腦卒中后的康復(fù)治療和護(hù)理越來越受到重視。近年來，臨床康復(fù)不斷深入發(fā)展，一些新的方法逐漸被借鑒和應(yīng)用，運(yùn)動(dòng)想象就是其中的一種，作為一種新興的康復(fù)療法，受到了臨床的廣泛關(guān)注[2]，成為研究的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)中醫(yī)針刺治療歷史悠久，對(duì)各類腦組織損傷有較好療效。本研究將傳統(tǒng)的中醫(yī)療法和現(xiàn)代的康復(fù)治療相結(jié)合，觀察其臨床療效，以期為腦卒中病人尋找一套臨床應(yīng)用方便、花費(fèi)低廉的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)方法，提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過臨床顱腦 CT/磁共振成像(MRI)證實(shí)，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；首次發(fā)生腦卒中，一側(cè)肢體偏癱；神志清楚，無認(rèn)知障礙；運(yùn)動(dòng)覺及視覺想象問卷[4](kinesthetic and visual imagery questionnaire，KVIQ) 測試正常(>25分)；年齡50歲～65歲；病人及家屬同意入組自愿配合并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 老年癡呆及意識(shí)障礙者；有嚴(yán)重的心肺疾患及并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素者；各種原因致發(fā)病前已存在肢體功能障礙者；有情感及認(rèn)知障礙、聽力障礙、失語等不能完成或配合想象者；病人或家屬不同意入組者。

1.3 研究對(duì)象 選取2014年7月—2014年12月入住我科的腦卒中病人60例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。兩組病人在年齡、性別、文化程度、中風(fēng)類型、偏癱側(cè)及基礎(chǔ)評(píng)分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)藥物及內(nèi)科治療；治療師為病人提供康復(fù)治療，針灸醫(yī)師為病人提供針灸治療；護(hù)士為病人提供康復(fù)護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。

1.4.2 觀察組 醫(yī)師、治療師及護(hù)士在各種治療護(hù)理措施上與對(duì)照組一致，但在病人行針灸治療的同一時(shí)段內(nèi)為病人行運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)。具體操作如下：入組后進(jìn)入運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練前，治療師為每位病人講解運(yùn)動(dòng)想象的過程及動(dòng)作要領(lǐng)，讓病人理解并配合。治療開始前將病人置于安靜的房間內(nèi)仰臥，針灸醫(yī)師為病人行針灸治療。以陽明經(jīng)穴為主，選取病人上肢肩髃、臂臑、手五里、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢選取髀關(guān)、伏兔、梁丘、足三里、上巨虛、豐隆、三陰交、太沖，采用直刺法，平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min～40 min。待病人行針耐受無不適后，開始引導(dǎo)病人實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象治療。首先用3 min～5 min讓病人全身放松，播放一些輕松柔和音樂，讓其想象自己在一個(gè)放松的環(huán)境中，心情平靜，呼吸均勻；伴隨著輕柔的音樂開始行運(yùn)動(dòng)想象治療。運(yùn)動(dòng)想象的方案為根據(jù)病人的日常生活活動(dòng)所需的內(nèi)容所設(shè)計(jì)。包括穿衣、梳頭、洗臉、喝水、吃飯等具體動(dòng)作內(nèi)容。要求病人對(duì)想象的環(huán)境和動(dòng)作盡量形成一個(gè)生動(dòng)又清楚的畫面，強(qiáng)調(diào)其利用全部的感覺，集中意念來完成。時(shí)間15 min～20 min；最后，運(yùn)動(dòng)想象任務(wù)結(jié)束，再進(jìn)行全身放松5 min，讓病人把注意力重新集中于自己的身體和周圍環(huán)境。整個(gè)過程約30 min，將運(yùn)動(dòng)想象方案內(nèi)容完成一遍。待針刺時(shí)間完成后，治療師為病人取針，針刺治療結(jié)束，休息后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象內(nèi)容的實(shí)際動(dòng)作訓(xùn)練。每日1次，共治療8周。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 運(yùn)動(dòng)功能 用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)[5]來評(píng)定。該量表是國際康復(fù)醫(yī)學(xué)界對(duì)于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)估應(yīng)用最為廣泛的量表。本量表運(yùn)動(dòng)功能分上下肢來評(píng)定，各項(xiàng)累計(jì)最高100分，分?jǐn)?shù)越高，說明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。分別收集兩組病人干預(yù)前、干預(yù)4周、干預(yù)8周時(shí)的FMA評(píng)分。

1.5.2 日常生活活動(dòng)能力(ADL) 采用日常生活活動(dòng)能力量表[6](Barthel指數(shù))來評(píng)定。此量表是國際康復(fù)醫(yī)學(xué)界評(píng)定ADL常用的方法。本量表采用與病人日常生活相關(guān)的項(xiàng)目：修飾、進(jìn)食、穿衣、如廁、上下樓梯等來評(píng)價(jià)病人的日常生活能力，每項(xiàng)分為0分～15分不等，滿分為100分，得分越高，表示獨(dú)立能力越強(qiáng)，依賴性越小。分別收集干預(yù)前、干預(yù)4周、干預(yù)8周時(shí)的BI評(píng)分。

1.5.3 日常生活活動(dòng)康復(fù)鍛煉的依從性 為病人建立日常生活活動(dòng)康復(fù)鍛煉完成日志，于每日開始運(yùn)動(dòng)想象前記錄病人前一日康復(fù)鍛煉情況。本日志分為主動(dòng)參與鍛煉和被動(dòng)接受幫助兩個(gè)選項(xiàng)，對(duì)于想象方案中的日常生活活動(dòng)鍛煉情況分別記錄，研究結(jié)束后統(tǒng)計(jì)每位病人主動(dòng)鍛煉的次數(shù)，用主動(dòng)鍛煉的次數(shù)占總次數(shù)的比率來對(duì)兩組病人日常生活活動(dòng)訓(xùn)練的依從性進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較 干預(yù)前兩組病人FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 干預(yù)4周后兩組病人FMA評(píng)分較干預(yù)前均有提高，干預(yù)8周后兩組病人FMA評(píng)分較4周時(shí)又有提高，觀察組病人在4周和8周時(shí)的FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較(±s) 分

2.2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較 干預(yù)前兩組病人Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后兩組病人Barthel指數(shù)較干預(yù)前均有提高，干預(yù)8周后兩組病人的Barthel指數(shù)較4周時(shí)又有提高，觀察組病人在4周和8周時(shí)的Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人Barthel指數(shù)比較(±s) 分

2.3 兩組病人日常生活活動(dòng)康復(fù)鍛煉依從性比較 通過干預(yù)兩組病人日常生活活動(dòng)鍛煉的依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組病人日常生活活動(dòng)鍛煉的主動(dòng)性要明顯高于對(duì)照組。詳見表4。

表4 兩組病人日常生活活動(dòng)鍛煉依從性比較

3 討 論

腦卒中后肢體功能障礙病人如何獲得最大限度的生活獨(dú)立性，乃至回歸家庭和社會(huì)，是現(xiàn)代康復(fù)最重要的一個(gè)目標(biāo)。本研究通過在針灸的同時(shí)行運(yùn)動(dòng)想象的方法提高了病人運(yùn)動(dòng)功能及自理能力。研究結(jié)果顯示在治療4周和8周后，兩組病人的FMA及Barthel指數(shù)較干預(yù)前均升高，運(yùn)動(dòng)功能和自理能力均提升。

對(duì)照組通過康復(fù)和針灸治療，在4周和8周后的FMA及Barthel指數(shù)有了明顯提高。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)療法，治療中風(fēng)已有數(shù)千年的歷史，其對(duì)于腦卒中病人的療效早已得到印證[7]。有研究認(rèn)為針灸引發(fā)的腦興奮性改變可以增加腦血流量和促進(jìn)腦功能重組，這正符合了腦中風(fēng)偏癱后對(duì)腦功能恢復(fù)的要求[8]。針灸可以最大化激活大腦運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)[9]，通過改善運(yùn)動(dòng)功能的可塑性，促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[10]。

本研究觀察組病人在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于針灸的同時(shí)加入了運(yùn)動(dòng)想象，使得在治療4周和8周后的FMA及BI值較對(duì)照組均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果是一致的，Crosbie等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，增加“運(yùn)動(dòng)想象”有助于改善病人的上肢功能，Riccio 等[12]研究顯示運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可提高病人的肌肉力量并能促進(jìn)手臂功能的改善。國內(nèi)也有相關(guān)研究表明：運(yùn)動(dòng)想象能夠提高腦卒中偏癱病人肢體的運(yùn)動(dòng)功能[13-14]。運(yùn)動(dòng)想象是為了提高病人運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的思維想象活動(dòng)，軀體并沒有實(shí)際的運(yùn)動(dòng)輸出[15]。它是根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶來激活大腦中某一特定區(qū)域從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[16]。通過想象可以激活與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相同的大腦區(qū)域，刺激機(jī)體的正常運(yùn)動(dòng)反射弧，并使其功能得到恢復(fù)[17]。這也解釋了本研究中病人通過想象日常熟悉的生活動(dòng)作而提高了ADL。

另外，本研究中運(yùn)動(dòng)想象的介入時(shí)機(jī)選擇在了病人行針刺治療的同一時(shí)間段進(jìn)行。因?yàn)樵诓∪诵嗅樳^程中，需有意念的配合方能得氣與針感，增加療效，而運(yùn)動(dòng)正是先有意念，后有肌肉收縮和肢體活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)想象正是借助于用意念誘發(fā)和改善運(yùn)動(dòng)，二者相輔相成，互相促進(jìn)，調(diào)整身心，從而增加了運(yùn)動(dòng)記憶，提高康復(fù)療效。這與我國心理學(xué)家朱建軍創(chuàng)立的意象療法有異曲同工之妙[18]。通過采取引導(dǎo)意象活動(dòng)和意象對(duì)話的方法，來探尋和影響病人的心理活動(dòng)，激發(fā)病人自身的能量，從而發(fā)展積極的應(yīng)對(duì)技巧，來達(dá)到治療的目的。這也是得到本研究結(jié)果的原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組Barthel指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示通過運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以提高病人的日常生活活動(dòng)能力。盡管腦卒中病人的患肢無法進(jìn)行日?；顒?dòng)運(yùn)動(dòng)，但在不斷的想象以及學(xué)習(xí)過程中，在一定程度上可以對(duì)其損傷功能進(jìn)行代償性補(bǔ)償。另外可能還與本研究的想象方案設(shè)計(jì)有關(guān)。本研究的運(yùn)動(dòng)想象內(nèi)容是根據(jù)病人的日常生活動(dòng)作所設(shè)計(jì)，反復(fù)進(jìn)行想象的動(dòng)作都是病人常用且熟悉的，包括穿衣、喝水、洗臉等等，再經(jīng)過日常生活的實(shí)際鍛煉，有目的地提高了病人的日常生活活動(dòng)能力。同時(shí)此方案還和BI指數(shù)量表的評(píng)估內(nèi)容相吻合，有目的地訓(xùn)練與提高，與康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃一致，從而收到了更好的效果。

在本研究中，觀察組病人主動(dòng)康復(fù)鍛煉情況要明顯高于對(duì)照組。在日常生活活動(dòng)訓(xùn)練過程中，觀察組主動(dòng)參與鍛煉的次數(shù)要明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。這與本研究方法的實(shí)用性相關(guān)。一方面在患病初期，本研究方法提高了病人鍛煉的積極性。在腦卒中患病初期，病人不能夠接受偏癱的現(xiàn)狀，恢復(fù)自理成為最迫切的需求。本研究以日常生活動(dòng)作為想象內(nèi)容的設(shè)計(jì)正好滿足了病人的需求，使其能夠積極主動(dòng)的配合。同時(shí)也因?yàn)檫@些動(dòng)作每日生活中均需用到，只需將運(yùn)動(dòng)想象的內(nèi)容在日常生活中加以實(shí)踐，便可完成鍛煉計(jì)劃，易于實(shí)施，而使病人更樂于接受。此外，不增加痛苦，不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也都成為提高病人鍛煉依從性的因素。

另一方面，在患病后期，本方法能夠改變病人的習(xí)得性無助。多次挫折后產(chǎn)生的無能為力感，在心理學(xué)上被稱為“習(xí)得性無助”，是由美國心理學(xué)家塞利格曼于1967年提出的，它描述了包括人在內(nèi)的動(dòng)物，在多次受挫折以后，表現(xiàn)出的絕望和放棄的態(tài)度和行為[19]?，F(xiàn)實(shí)生活中的“習(xí)得性無助”現(xiàn)象十分普遍，當(dāng)人無論如何努力也總是失敗時(shí)就產(chǎn)生不能控制感，隨之放棄[20]。腦卒中后的肢體偏癱，導(dǎo)致病人處于無能為力的處境，長期的訓(xùn)練不見效果，很容易使病人放棄努力，這種時(shí)候做思想工作很難奏效，隨著病程及延長，一部分病人出現(xiàn)了角色的強(qiáng)化，甘愿充當(dāng)病人的角色，被動(dòng)地接受家屬的照料。這時(shí)通過每日的運(yùn)動(dòng)想象過程，可以強(qiáng)化病人的記憶，使各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)指令更加清晰和深刻，并給病人一種有行為操作能力的感覺，逐步戰(zhàn)勝無能為力感，消除悲觀抑郁情緒，增加主動(dòng)鍛煉的意愿和興趣，從而提高了康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，通過針灸結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象的方式，使病人更深刻地理解和記憶相關(guān)知識(shí)及技能，更積極有效地參與康復(fù)訓(xùn)練，從而改善其運(yùn)動(dòng)功能及日常自理能力。這種療法可以在不增加病人訓(xùn)練強(qiáng)度的情況下提高運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的程度，同時(shí)未增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，操作簡單，易行，可以廣泛應(yīng)用于臨床。

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(本文編輯郭懷印)

Application of Acupuncture and Motor Imagery Therapy on Rehabilitation in Patients with Hemiplegia after Stroke

Xie Lijuan，Wang Jianhua，Wang Fei，Zhao Hui，Zheng Liya

Xingtai People’s Hospital，Xingtai 054001，Hebei，China

Objective To explore the rehabilitation effects of acupuncture and motor imagery therapy in patients with hemiplegia after stroke.Methods Sixty patients with hemiplegia after stroke were randomly divided into two groups：control group(n=30) treated with routine treatment，acupuncture，rehabilitation，and treatment group(n=30) treated with routine treatment plus acupuncture，motor imagery therapy.The movement function，activities of daily living(ADL) and rehabilitation exercise compliance were observed.Results After 4 weeks and 8 weeks of treatment，the scores of Fugl-Meyer Motor Function Assessment (FMA) and the Barthel index of ADL were improved in two groups(P<0.05)，which was higher in treatment group than that in control group(P<0.05).Conclusion Acupuncture and motor imagery therapy can improve the patients’ willing and effect of rehabilitation exercise，and activities of daily living capabilities in patients with hemiplegia after stroke.

stroke；hemiplegia；motor imagery；rehabilitation

河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃支撐項(xiàng)目(No.2014114)

河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院(河北邢臺(tái) 054001)

王建華，E-mail：wjhzero@126.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.007

1672-1349(2017)07-0790-04

2016-10-25)

引用信息：謝立娟，王建華，王飛，等.針灸同步運(yùn)動(dòng)想象在腦卒中偏癱病人康復(fù)中的應(yīng)用研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：790-793.