王鳳飛，劉 玥 ，齊 新

冠心病病人脈圖特征分析

王鳳飛1，劉 玥2，齊 新2

目的 分析冠心病病人的脈圖特征。方法 符合冠心病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的在天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠狀動(dòng)脈造影檢查的住院病人 98例，根據(jù)冠脈動(dòng)脈造影結(jié)果分為對(duì)照組(16例)、冠心病組(82例)；冠心病組按冠脈病變累及的血管支數(shù)，再分為單支病變組、雙支病變組、三支病變組，比較各組脈率及脈圖特征。 結(jié)果 冠心病組脈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；冠心病組3個(gè)亞組之間，脈率隨著病變支數(shù)的增加而增加，且三支病變組與單支病變組脈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組與冠心病組病人的脈圖在脈力、脈勢(shì)、節(jié)律、脈名方面的構(gòu)成比不同，且在脈力方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單支病變組、雙支病變組、三支病變組脈圖在脈力、脈勢(shì)、節(jié)律、脈名方面的構(gòu)成比均是脈力中有力、脈勢(shì)中滿實(shí)、節(jié)律中不齊、脈名中弦脈類占比最高，單支病變組、雙支病變組、三支病變組脈圖在脈力、脈勢(shì)、節(jié)律、脈名方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 脈率可以作為冠心病早期診斷及冠脈病變程度的參考指標(biāo)，且平素脈率越快患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)越高。冠心病病人脈象以弦脈類多見(jiàn)。冠心病病人的脈圖有一定的特異性、規(guī)律性、差異性。

冠心??；脈圖；脈率；胸痹

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是勞動(dòng)力人口致死和致殘的首要原因，同時(shí)也是造成衛(wèi)生保健費(fèi)用增加的重要原因[1]，因此冠心病的早期診斷和治療意義重大，其早期防治是我國(guó)乃至全世界面臨的重大問(wèn)題。冠心病臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈動(dòng)脈血管造影，但因其受到創(chuàng)傷性和高額費(fèi)用的限制，使其在冠心病早期篩查中無(wú)法得到廣泛的應(yīng)用[2]。冠心病和中醫(yī)學(xué)的“胸痹”、“真心痛”在癥狀、發(fā)病上類似[3]，除了典型的臨床癥狀、體征外，中醫(yī)脈診在確診“胸痹”“真心痛”方面亦有著不可取代的地位，但傳統(tǒng)中醫(yī)脈診極大程度上依賴醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，使其臨床應(yīng)用與繼承發(fā)揚(yáng)受到限制[4]。鑒于此，許多學(xué)者對(duì)脈診的現(xiàn)代化研究做了大量工作并取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，其中技術(shù)較成熟的是ZM-Ⅲ型智能脈象儀。本課題利用此脈象儀收集冠心病病人的脈象特征，并與冠心病的客觀指標(biāo)進(jìn)行比較，以期找到兩者的相互關(guān)系，為臨床診斷疾病提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月—2016年3月在天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠狀動(dòng)脈造影檢查的住院病人，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)心功能衰竭的病人；伴有肺、腦、腎、肝等臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病病人；孕婦或哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)者；精神疾病病臨床病例資料采集不全者[7]。共入選98例，其中男57例，女41例，年齡61.96歲±7.08歲。根據(jù)造影結(jié)果分為兩組。對(duì)照組16例，男4例，女12例，年齡62.78歲±6.92歲；冠心病組82例，男53例，女29例，年齡57.75歲±6.54 歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得病人或家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組標(biāo)準(zhǔn) 冠脈動(dòng)脈造影結(jié)果參照Elles’s 分類標(biāo)準(zhǔn)[8]分為對(duì)照組、冠心病組(冠脈造影結(jié)果顯示任何一支血管內(nèi)徑最狹窄處≥50%為冠心病組，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和/或冠脈血管狹窄<50%者為對(duì)照組)，對(duì)照組16例，冠心病組82例；冠心病組按冠脈病變累及的血管支數(shù)，再分為單支病變組、雙支病變組、三支病變組，對(duì)于左主干有病變者[9]，無(wú)論其左前降支或左回旋支有無(wú)狹窄，均歸類為雙支病變組，如果同時(shí)合并有右冠狀動(dòng)脈病變，則歸為三支病變組。其中單支病變組24例，雙支病變組19例，三支病變組39例。

1.2.2 檢查指標(biāo)與方法 冠狀動(dòng)脈造影檢查由心血管科醫(yī)師采用多體位投照方法以全面、精確地顯示冠脈病變情況。目前臨床一般采用Jukins法行左、右冠狀動(dòng)脈造影，為減少人為誤差由兩至三位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同確定冠脈病變的位置和狹窄程度。并由經(jīng)驗(yàn)豐富的研究人員使用上海弘聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司研制的ZM-IIIc智能型中醫(yī)脈象系統(tǒng)采集病人的脈圖，囑病人取仰臥位或坐位，前臂與心臟保持同一水平面，上肢前臂自然前伸，肩肘關(guān)節(jié)自然放松，將壓力感受器輕微施壓于左側(cè)橈動(dòng)脈寸部(“左寸候心”[10])，在正確安置傳感器的情況下記錄左手寸部6種不同壓力下脈圖和40 s最佳脈圖，從中選取最佳脈圖參數(shù)采用時(shí)域方法對(duì)病人脈圖進(jìn)行分析。具體參數(shù)主要有脈力、脈勢(shì)、脈率、節(jié)律、脈名等[11]。脈象儀使用說(shuō)明書(shū)將脈力分為有力、中、無(wú)力3種；脈勢(shì)分為滿實(shí)、正常、低平虛、中空虛4種；脈率為具體數(shù)值；節(jié)律分為正常、不齊、結(jié)代、促4種；脈名分為平、弦、滑、澀、濡、虛、實(shí)、弱、微、散、革、牢、緊、洪、細(xì)、浮、沉等等，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及本次研究目的，歸納為弦脈類、結(jié)代脈、其他3種類型。

2 結(jié) 果

2.1 各組脈率比較 冠心病組脈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；脈率隨著病變支數(shù)的增加而增加，且三支病變組與單支病變組脈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 各組脈率比較(±s) 次/min

2.2 對(duì)照組與冠心病組病人脈圖特點(diǎn)比較 對(duì)照組與冠心病組病人均是脈力中的有力、脈勢(shì)中的滿實(shí)占比最高；但在節(jié)律、脈名方面二者則有不同的表現(xiàn)，對(duì)照組節(jié)律中正常占比最高，冠心病組節(jié)律中不齊占比最高；對(duì)照組除弦脈類和結(jié)代脈之外的其他類型占比最高，冠心病組脈名中弦脈類占比最高。對(duì)照組與冠心病組脈圖在脈力方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在脈勢(shì)、節(jié)律、脈名方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人脈圖特點(diǎn)比較

2.3 冠心病組各亞組脈圖特點(diǎn)比較 單支病變組、雙支病變組、三支病變組均是脈力中有力、脈勢(shì)中滿實(shí)、節(jié)律中不齊、脈名中弦脈類占比最高。單支病變組、雙支病變組、三支病變組在脈力、脈勢(shì)、節(jié)律、脈名方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 冠心病組各亞組脈圖特點(diǎn)比較

3 討 論

冠心病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“胸痹、真心痛”。胸痹是指以胸部悶痛，甚至胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。《靈樞·厥病》把心痛嚴(yán)重，并迅速造成死亡者，稱為真心痛，是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證，其特點(diǎn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命[13]。在臨床癥狀未出現(xiàn)時(shí)，通過(guò)病人的脈象可以對(duì)本病做出一定程度的預(yù)測(cè)，故研究脈圖與冠心病的關(guān)系是十分必要的，有重要的臨床及社會(huì)意義。

本研究結(jié)果顯示：冠心病組脈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示脈率可以作為冠心病早期診斷的參考指標(biāo)，平素基礎(chǔ)脈率偏快的人患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)要偏高；單支病變組、雙支病變組、三支病變組脈率隨病變支數(shù)的增加而逐漸升高，且三支病變組與單支病變組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示隨著病情的加重，脈率也隨之升高，可見(jiàn)脈率也可作為評(píng)估冠心病病變嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。楊天權(quán)等探討了寸口脈脈象圖和冠心病的關(guān)系，對(duì)冠心病的24項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行逐步分析，篩選出有顯著意義的4種指標(biāo)：實(shí)際年齡、收縮壓、脈率和脈圖形態(tài)，并建立了判別冠心病的數(shù)學(xué)模型，結(jié)果提示上述4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)冠心病的概率診斷具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步支持了本結(jié)論[14]。原因可能有如下幾個(gè)方面：第一，心肌氧耗的多少主要由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率決定[15]，所以在心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度不變的情況下脈率加快則心肌耗氧量也隨之增加。心肌的需氧與供氧二者是一對(duì)矛盾體，在生理情況下，二者通過(guò)冠狀動(dòng)脈的血流增減來(lái)取得相應(yīng)的平衡。在心臟總的耗氧量里，用于做機(jī)械功的部分所占比例最大，即心率、心肌收縮、心臟張力是心臟耗氧量的決定因素。若病人平素的基礎(chǔ)脈率偏快，必然導(dǎo)致心肌耗氧量的增加，心肌極容易發(fā)生缺氧而產(chǎn)生心絞痛[16]。第二，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處的解剖特點(diǎn)決定的。冠脈動(dòng)脈開(kāi)口于升主動(dòng)脈根部的乏氏竇內(nèi)，當(dāng)心臟舒張期時(shí)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，乏氏竇內(nèi)的冠狀動(dòng)脈開(kāi)口充分暴露，有利于冠脈的充分灌注。故若病人平素基礎(chǔ)脈率偏快，會(huì)導(dǎo)致心臟的舒張期縮短，從而使冠脈血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而增加冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)[17]。第三，楊艷琴[18]對(duì)真心痛(胸痹)病人的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在真心痛(胸痹)的發(fā)病過(guò)程中，化熱現(xiàn)象是一種客觀存在的病理特征，在其研究中約有53.5%的病人表現(xiàn)出不同程度的熱象。真心痛(胸痹)具有化熱的病理基礎(chǔ)：病人多以老年男性多見(jiàn)，大多偏嗜膏粱厚味，且長(zhǎng)期大量吸煙飲酒，致使體內(nèi)痰瘀阻滯；女性病人多以肝氣郁結(jié)為主，七情不遂，情緒刺激往往為冠心病的誘因；冠心病病人以血瘀為主要致病因素，血瘀、痰濁、氣滯均為實(shí)邪，且極易化熱，熱可促使血液運(yùn)行加速，便可見(jiàn)脈數(shù)。

關(guān)于脈象前人已經(jīng)做出了許多有價(jià)值的研究，例如瞿岳云等[19]對(duì)480例冠心病心絞痛病人的脈象分析后發(fā)現(xiàn)，28脈中檢測(cè)出16種脈象，主要脈象出現(xiàn)的頻率為弦脈70.83%，虛脈39.79%，結(jié)脈19.58%，滑脈21.88%等。本研究中單支病變組、雙支病變組、三支病變組脈形均以弦脈類占比最高，此結(jié)論與前人的研究結(jié)果一致。理論支持主要有：弦脈的特征是端直以長(zhǎng)，如按琴弦；特點(diǎn)是脈形端直而似長(zhǎng)，脈勢(shì)較強(qiáng)、脈道較硬，其弦硬程度隨病情輕重而不同，輕則如按琴弦，重則如按弓弦，甚至如循刀刃[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸痹是指以胸部悶痛，甚至胸痛徹背，以疼痛為主證，多為實(shí)邪阻滯，脈氣緊張，脈道不利[20]，失于柔和，故主要表現(xiàn)為弦脈類。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要原因，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈順應(yīng)性下降、外周阻力升高[21]，故脈管失去柔和之性，彈性降低，緊張度增高，故脈來(lái)強(qiáng)硬而為弦，并隨邪氣性質(zhì)不同而或?yàn)橄揖o、或?yàn)橄覕?shù)、或?yàn)橄一?。還有學(xué)者認(rèn)為脈搏波傳導(dǎo)速度增快[22]是冠心病弦脈多的原因之一，而脈波傳播速度增快與動(dòng)脈壁彈性下降、動(dòng)脈緊張度增加及動(dòng)脈硬化等因素有關(guān)。脈圖中脈力指脈搏應(yīng)指的強(qiáng)弱程度；脈勢(shì)指脈搏應(yīng)指強(qiáng)弱、流暢程度的綜合因素；節(jié)律指脈搏的節(jié)律，主要觀察其是否均勻[10]。胸痹早期主要以邪實(shí)為主，應(yīng)指有力，故脈圖中脈力表現(xiàn)為有力、脈勢(shì)表現(xiàn)為滿實(shí)；胸痹中以血瘀證居多，血瘀于脈，血行艱澀，血液在脈道內(nèi)鼓動(dòng)必然與常人不同，表現(xiàn)出艱澀之脈象，在脈象儀上則表現(xiàn)為節(jié)律不整齊[23]。

本研究初步說(shuō)明：脈率可以作為冠心病早期診斷及冠脈病變程度的參考指標(biāo)，平素脈率越快患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)越高；冠心病病人脈象以弦脈類多見(jiàn)；冠心病病人的脈圖有一定的特異性、規(guī)律性、差異性。雖然本研究應(yīng)用脈象儀將冠心病的脈象進(jìn)行了量化、分類，但目前脈象儀的使用仍存在一些弊端，如脈象儀至今沒(méi)有一個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致對(duì)冠心病病人的脈圖進(jìn)行研究時(shí)缺乏統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)等[24]。隨著時(shí)代、科技及醫(yī)療水平的發(fā)展，將來(lái)對(duì)冠心病脈圖的研究必將更加完善。

[1] 齊小秋，李立明.慢性非傳染性疾病的防治，慢性病預(yù)防控制專題研究資料匯編[G].衛(wèi)生疾病控制司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，2004：44.

[2] 郭睿，王憶勤，顏建軍，等.基于遞歸定量分析的冠心病中醫(yī)脈象特征提取與分析[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2011(11)：1226-1233.

[3] 李思潔.60例冠心病患者脈圖觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38(1)：78.

[4] 燕海霞，王憶勤，郭睿，等.中醫(yī)常見(jiàn)脈象脈圖特征分析及識(shí)別研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(12)：2295-2297.

[5] 國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華心血管病雜志，1984，9(1)：75.

[6] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1993：41-45.

[7] 許文杰，劉攀，燕海霞，等.528例冠心病病人中醫(yī)脈象非線性動(dòng)力學(xué)特征在證候診斷模型中的應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014(5)：1661-1665.

[8] Ellis SG，Vandormael MG，Cowley MJ，et al.Coronary morphologic and clinical determinants of procedural outcome with angioplasty for multivessel coronary disease：implications for patients selection[J].Circulation，1990，82(5)：1193.

[9] Ryan TJ，F(xiàn)axon DP，Gunnar RM，et al.A report of ACC/AHA task force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures[J].J Am Coll Cardiol，1988，12(3)：529.

[10] 朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：103-106.

[11] 費(fèi)兆馥.現(xiàn)代中醫(yī)脈診學(xué)[M].第2版.上海：人民衛(wèi)生出版社，2005：14-18.

[12] 馬斌榮.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：35-86.

[13] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：135.

[14] 李福鳳，王憶勤，孫仁.冠心病脈象與脈圖研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(8)：728-730.

[15] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：275.

[16] 邵耕.現(xiàn)代冠心病[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：24-71.

[17] 戴瑞鴻.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].上海：上?？茖W(xué)教育出版社，1991：179.

[18] 楊艷琴.真心痛化熱現(xiàn)象臨床觀察與分析[J].中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志，2001，3(2)：82-83.

[19] 瞿岳云，孫智山，顧星，等.冠心病心絞痛脈象脈圖與證素相關(guān)性臨床研究[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，26(1)：31-33.

[20] 王憶勤，李福鳳，姚笛，等.195例冠心病患者脈象要素的客觀特征研究[C].福州：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)2007年會(huì)論文集，2007：8.

[21] 李國(guó)彰，張濤，傅驄遠(yuǎn)，等.病理遲脈與生理遲脈的脈圖和心血管功能狀態(tài)的對(duì)比研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996(1)：35-38.

[22] 沈禮勇.冠心病脈象及其脈圖的研究進(jìn)展[J].陜西中醫(yī)，1991(4)：185-187.

[23] 楊浠，謝夢(mèng)洲.冠心病血瘀證計(jì)算機(jī)脈圖參數(shù)的研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013(12)：2690-2691.

[24] 陳艷，史大卓.冠心病患者的脈象研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014(30)：65-66.

(本文編輯郭懷印)

Analysis of Electripulsography in Coronary Heart Disease

Wang Fengfei，Liu Yue，Qi Xin

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China

Qi Xin (Tianjin People’s Hospital，Tianjin，China)

Objective To analyse the characteristics of electripulsography in coronary heart disease (CHD).Methods Ninety-eight inpatients undergoing coronary angiography were selected，who fit the criteria of traditional Chinese and western medicine from Department of Cardiology in Tianjin People’s Hospital.According to the results of coronary artery angiography，the patients were divided into control group (16 cases) and CHD group (82 cases).The patients in CHD group was divided into single vessel lesion group，double vessel lesion group，and triple vessel lesion group.The pulse rate and pulse pattern were compared between the two groups.Results The pulse rate of CHD group was higher than that of controls(P<0.05).Among the three subgroups，the pulse rate increased as the lesion vessels get more，and there was significant differences in the pulse rate between single vessel lesion group and triple vessel lesion group(P<0.05).The pulse force was strong，the pulse potential was solid，the rhythm was irregular，the pulse’ name was string-like，which had the highest percentage no matter in single vessel lesion group，double vessel lesion group or triple vessel lesion group.The performance of single vessel lesion group，double vessel lesion group and triple vessel lesion group was consistent on pulse force，pulse potential，pulse rate，rhythm，pulse shape and pulse’ name.Conclusion Pulse rate can be used as the early diagnostic reference index in CHD，and the faster the pulse rate is，the higher the risk of CHD will be.The wiry pulse is the most common in all pulse condition of CHD.The electropulsography of CHD has certain specificity，regularity and differentiation.

coronary heart disease；electripulsography；pulse rate；Chest Bi syndrome

天津市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(No.2015068)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)；2.天津市人民醫(yī)院

齊新，E-mail：qixinx2011@126.com

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.003

1672-1349(2017)07-0777-04

2016-12-21)

引用信息：王鳳飛，劉玥，齊新.冠心病病人脈圖特征分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：777-780.