艾美花楊銀玲林碩超

過程質(zhì)量管理方法在急診預(yù)檢分診培訓(xùn)中的應(yīng)用

艾美花1楊銀玲2林碩超1

目的 探討運用過程質(zhì)量管理方法對分診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)的效果。方法 對21例分診護(hù)士采用過程質(zhì)量管理方法，進(jìn)行分診過程的識別、過程質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的制定及系統(tǒng)化培訓(xùn)，進(jìn)行前后自身對照比較研究。結(jié)果 培訓(xùn)后護(hù)士分診準(zhǔn)確率及分診質(zhì)量考評優(yōu)于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。結(jié)論 過程質(zhì)量管理模式能有效提高分診質(zhì)量、準(zhǔn)確率及工作效率。

過程質(zhì)量管理；急診預(yù)檢分診；培訓(xùn)

過程管理是以過程為管理對象系統(tǒng)地應(yīng)用可行性方法，對活動的全過程實施質(zhì)量控制，使過程中的各環(huán)節(jié)相互協(xié)調(diào)，從而達(dá)成組織質(zhì)量目標(biāo)的一種管理方式，其本質(zhì)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[1]。過程質(zhì)量管理則是將過程管理作為理論基礎(chǔ)將護(hù)理管理的整體過程和全體護(hù)理人員的工作活動納入提升護(hù)理質(zhì)量的管理軌道，系統(tǒng)識別護(hù)理行為的全過程，管理各環(huán)節(jié)及相關(guān)資源，優(yōu)化護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，從而帶領(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊達(dá)到既定護(hù)理目標(biāo)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量全面提升[2]。預(yù)檢分診作為急診工作的第一關(guān)，是一項專業(yè)性、技術(shù)性很高的急診?？萍夹g(shù)[3]，各個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣相互影響，預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)流程包括接診、急診評估、護(hù)理體檢、患者信息系統(tǒng)錄入、病情等級評分、安排患者分區(qū)就診及患者的向?qū)?、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等，分診質(zhì)量直接決定醫(yī)療質(zhì)量和效率，關(guān)系到患者的救治效果和急診醫(yī)療的工作效率，對急診科的運作和發(fā)展至關(guān)重要[4]。同時，預(yù)檢分診在實施分診標(biāo)準(zhǔn)流程后，護(hù)理管理者對分診護(hù)士進(jìn)行每個分診環(huán)節(jié)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對分診的質(zhì)量及準(zhǔn)確率進(jìn)行客觀的評價，取得較好效果，現(xiàn)詳述如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取廈門某三級甲等醫(yī)院急診科21例分診護(hù)士，分診護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)為具備大專以上學(xué)歷，3年以上急診工作經(jīng)驗，護(hù)師或以上職稱，急診分診培訓(xùn)且準(zhǔn)入考核合格的護(hù)士。選取2015年10月—2016年6月就診于該院的急診患者310例作為研究對象：包括急診腦卒中患者60例作為實施干預(yù)前后分診過程管理培訓(xùn)結(jié)果的研究對象，250例作為分診準(zhǔn)確率的研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于14歲的未成年人。

1.2 研究方法

對分診護(hù)士采用分診過程質(zhì)量管理方法進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)行分診流程、分診過程的識別、分診質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的制定及系統(tǒng)化培訓(xùn)，采用前后自身對照比較研究。

1.2.1 分診過程的識別及分診質(zhì)量管理考評指標(biāo)的擬定 根據(jù)急診分診工作的特點、性質(zhì)、分診護(hù)士的自身狀況進(jìn)行分診標(biāo)準(zhǔn)流程的識別，分診標(biāo)準(zhǔn)流程包括接診、急診評估、護(hù)理體檢、病情等級評分、安排患者分區(qū)就診及患者的向?qū)?，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等。相關(guān)分診評價指標(biāo)如下：（1）接診：分診護(hù)士對患者進(jìn)行接診，接診時遵循醫(yī)院制定的分診制度及過程質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，要求工作積極主動、熱情接待、儀表整齊、環(huán)境整潔、能及時篩選搶救1級、2級危重患者。

（2）急診評估：分診護(hù)士需要收集的資料有：①患者基本資料：姓名、性別、年齡、病案號、是否有陪同人員、是否有醫(yī)療保險、可聯(lián)系人姓名、電話，并注重患者的主訴。②客觀評估癥狀體征：意識狀態(tài)、生命體征，陽性體征，是否有軀體上的疼痛及疼痛分值，Morse評分。2～3 min完成。

（3）護(hù)理體檢：分診護(hù)士根據(jù)護(hù)理體檢技能的要求，對急診患者進(jìn)行準(zhǔn)確、迅速的體檢，耗時1～2 min，該環(huán)節(jié)特別要注意患者的隱私保護(hù)。

（4）病情等級評分：分診護(hù)士將患者的生命征及護(hù)理體檢的客觀情況準(zhǔn)確錄入至分診信息系統(tǒng)，分診系統(tǒng)會做出分診診斷，分診護(hù)士審核患者的病情等級，要求2～5 min完成本環(huán)節(jié)。將醫(yī)生對患者的診斷與分診的診斷進(jìn)行對比，分析分診準(zhǔn)確率。

（5）安排患者分區(qū)就診及患者的向?qū)В悍衷\護(hù)士根據(jù)患者病情分級安排患者至相應(yīng)的區(qū)域就診，分級標(biāo)準(zhǔn)按照原衛(wèi)生部《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則(征求意見稿)》4級分診標(biāo)準(zhǔn)[5]，1、2級的患者安排在緊急搶救區(qū)域。3級患者安排在搶救監(jiān)護(hù)區(qū)。4級患者安排在候診區(qū)。疑是傳染患者安排在臨時隔離區(qū)域。通知醫(yī)生及簡要匯報患者的情況，同時與搶救室護(hù)士進(jìn)行交接患者的病情，由搶救室護(hù)士完成對患者的進(jìn)一步搶救工作，確保搶救分診環(huán)節(jié)的無縫連接。

（6）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：考核人員對患者分診過程進(jìn)行跟蹤考核，過程考核完將結(jié)果反饋給分診護(hù)士，共同分析存在的原因是共性問題還是個性問題，如果是系統(tǒng)原因則對工作制度及工作流程進(jìn)行優(yōu)化，如果是個體的原因則與分診護(hù)士共同分析問題出現(xiàn)的原因及整改的方法，對存在的問題再進(jìn)行考核，針對薄弱環(huán)節(jié)有針對性進(jìn)行加強(qiáng)學(xué)習(xí)。將個體培訓(xùn)與集體培訓(xùn)相結(jié)合，互相分享經(jīng)驗，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高分診質(zhì)量整體水平，為患者提供高效、快捷的分診服務(wù)。

1.2.2 分診護(hù)士及考評人員的系統(tǒng)化培訓(xùn) 對分診護(hù)士的培訓(xùn)首先調(diào)查每位分診護(hù)士對分診方面知識的需求，同時對工作中存在的問題進(jìn)行分析歸納總結(jié)，將兩者結(jié)合分析，咨詢急診護(hù)理專家，制定培訓(xùn)計劃及內(nèi)容，邀請急診科主任進(jìn)行護(hù)理體檢知識與技能的培訓(xùn)；邀請急診科護(hù)士長針對分診工作內(nèi)容知識的培訓(xùn)，對分診過程中涉及的工作流程、判斷標(biāo)準(zhǔn)、流程圖、工作過程中的高危環(huán)節(jié)及考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)的講解；培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，檢測護(hù)士的學(xué)習(xí)情況。為了確保對分診質(zhì)量評價的客觀性、準(zhǔn)確性及同質(zhì)性，對考核人員包括護(hù)理部、急診科質(zhì)控師進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括∶ 管理的基礎(chǔ)理論知識、過程管理的理論知識、分診工作特點、工作流程、分診環(huán)節(jié)、監(jiān)控管理的方法與要求等。

表1 過程質(zhì)量培訓(xùn)前后分診準(zhǔn)確率、考評評分比較

1.3 培訓(xùn)效果評價指標(biāo)

1.3.1 分診準(zhǔn)確率 抽查的分診正確人數(shù)/抽查總分診人數(shù)。

不同溫度制備樣品技術(shù)指標(biāo)見表2。由表2數(shù)據(jù)可知，反應(yīng)溫度越高，高溶氧化鉬中氨不溶鉬含量越低，在220 ℃時制備的高溶氧化鉬氨不溶鉬低至0.31%，低于多膛爐焙燒鉬精礦制備的高溶氧化鉬氨不溶鉬(氨不溶鉬在0.60%～2.50%之間)，該種類型高溶氧化鉬生產(chǎn)鉬酸銨時金屬轉(zhuǎn)化率高，鉬酸銨加工成本低，產(chǎn)品市場競爭力強(qiáng)。同時高溶氧化鉬中其他雜質(zhì)隨著溫度升高呈現(xiàn)降低的趨勢，如K、Cu、Fe、Ca等。

1.3.2 分診質(zhì)量考核評分 根據(jù)分診質(zhì)量考評指標(biāo)，結(jié)合本院分診實際情況，自行設(shè)計的分診質(zhì)量考評表進(jìn)行調(diào)查，總分值為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)前后的分診準(zhǔn)確率及分診質(zhì)量考評評分對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

3 討論

3.1 引入過程管理方法培訓(xùn)能有效提高分診質(zhì)量

研究顯示質(zhì)量管理培訓(xùn)后的質(zhì)量考核評分，高于實施前的分值。在查閱國內(nèi)外有關(guān)分診質(zhì)量管理現(xiàn)狀、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方法文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上[6-7]，在國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）評審標(biāo)準(zhǔn)下，同時進(jìn)行本科室分診環(huán)節(jié)的現(xiàn)況調(diào)查分析總結(jié)同時咨詢護(hù)理專家，梳理了分診環(huán)節(jié)，制訂了考核標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，建立了過程管理培訓(xùn)模式。過程質(zhì)量管理模式將“質(zhì)量控制前移”，由傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)控管理模式中護(hù)士被動接受檢查的控模式向護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)量管理自我控制模式轉(zhuǎn)變，調(diào)動護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量管理過程中的積極性[8]。過程質(zhì)量管理模式實行過程中分診護(hù)士主動意識得到提高，主動參與管理，與質(zhì)控師共同分析分診環(huán)節(jié)中存在的問題，同時針對存在的問題積極反饋給護(hù)士長，積極地進(jìn)行整改，不斷循環(huán)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷改進(jìn)個人自身的素質(zhì)，改進(jìn)工作環(huán)節(jié)中如何能為患者提供更專業(yè)更人性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動分診護(hù)士的工作積極性。

研究結(jié)果顯示分診過程質(zhì)量管理培訓(xùn)前后分診準(zhǔn)確率由73.6%提高到95.1%。主要是護(hù)理管理人員、分診護(hù)士通過分診過程質(zhì)量管理方法培訓(xùn)，明確了分診過程質(zhì)量控制的重點及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，掌握分診質(zhì)量環(huán)節(jié)管理的目的、評價方法及指標(biāo)，最終實現(xiàn)了全面質(zhì)量管理。急診科是醫(yī)院中急重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室，執(zhí)行分診過程中標(biāo)準(zhǔn)明確，流程順暢，減少了干擾環(huán)節(jié)，分診過程環(huán)節(jié)明確。過程管理重視持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[9]環(huán)節(jié)及其在急診分診工作中的應(yīng)用，有效減少漏診、誤診等情況的發(fā)生，提高分診準(zhǔn)確率、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

3.3 明確工作中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方向

過程管理本質(zhì)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)環(huán)節(jié)，使管理者能夠更明確地分析出分診中的薄弱環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)護(hù)理管理內(nèi)涵建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它促使管理者能夠更明確地分析出分診中的薄弱環(huán)節(jié)，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，同時也促使分診護(hù)士的專業(yè)水平及素質(zhì)修養(yǎng)的提高，激發(fā)出她們工作的熱情及積極性，主動為患者提供溫馨、便捷、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[10]?？傊?，過程管理使管理者明確重點控制環(huán)節(jié)，制定有效措施[11]，增強(qiáng)實效性管理和護(hù)理人員參與管理的自覺性。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急診分診是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)，是搶救急危重癥患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]，過程質(zhì)量管理模式在分診護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用能有效提高分診質(zhì)量及分診準(zhǔn)確率，為急危重癥患者及時搶救提供有效的鋪墊。

[1] 莊曉艷，許勤，劉林，等． 過程管理模式在護(hù)士危重急救在職培訓(xùn)中的實踐[J]． 護(hù)理管理雜志，2013，13（10）：742-744．

[2] 董麗，王維寧． 過程管理模式理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]． 當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2015（8）：181-182．

[3] 王颯，陳水紅，曹巧丹，等． 電子分診標(biāo)簽在急診預(yù)檢中的應(yīng)用[J]． 中華護(hù)理雜志，2014，49（2）：241-243

[4] 金靜芬，郭芝廷． 國內(nèi)三甲醫(yī)院急診預(yù)檢分診現(xiàn)狀與對策研究[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（4）：458-461．

[5] 衛(wèi)生部醫(yī)管司（2011）148號． 關(guān)于征求急診《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則(征求意見稿)》意見的函[S]． 2011．

[6] Wuerz RC，Milne LW，Eitel DR，et al． Reliability and validity of a new five-evel triage instrument[J]． Aead Emerg Med，2000，7（3）：236-242．

[7] 馬春花，王寶珠． 急診分診過程管理應(yīng)用研究[J]． 護(hù)理研究（中旬刊），2006，20（12）：3197-3199．

[8] 王美青． 雙三級質(zhì)控體系在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]． 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（31）：6591-6592．

[9] 陳愛萍，孫紅，姚莉，等． 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]． 中華護(hù)理雜志，2005，40（2）：61-62

[10] 楊秀蘭，劉江． 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對門診預(yù)檢分診準(zhǔn)確率及滿意度的影響[J]． 河北醫(yī)學(xué)，2015，21（7）：1201-1204．

[11] 鄭萬松，黃志中，范艷妮，等． 基于過程管理的醫(yī)療決策支持系統(tǒng)研究與應(yīng)用[J]． 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014，9（2）：30-32．

[12] 韋敏儉，趙秀寶，黃霜霞． 急診分診標(biāo)準(zhǔn)的制定及實施進(jìn)展[J]．蛇志，2014，26（2）：223-224．

The Application of Process Quality Management Methods in the Emergency Department Preview Triage Training

AI Meihua1YANG Yinling2LIN Shuochao11 Emergency Department, The First Af fi liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China; 2 Burn and Plastic Surgery Department

Objective To explore the effect of process quality management method in the triage nurse training. Methods 21 cases of triage nurse withprocess quality management method, is used to identify the triage process, process quality inspection standards and systematic training, self-control contrast before and after comparison research. Results After training, the nurse triage and triage quality assessment accuracy is better than before training, the difference was statistically significant (P＜ 0.01). Conclusion Process quality management model can effectively improve the quality of triage and triage accuracy, improve the work efficiency.

process quality management; preview emergency triage; training

R473

A

1674-9316（2017）08-0191-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．116

1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，福建 廈門 361003；2 燒傷整形科

林碩超