王芳

集束化護(hù)理干預(yù)在外陰癌微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

王芳

目的 探討對(duì)外陰癌根治術(shù)+腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)措施的有效性和可行性。方法 選取2012年10月—2016年9月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科三病區(qū)收治的7例外陰癌患者作為研究對(duì)象，所有患者均采用集束化護(hù)理，從患者認(rèn)知、心理上干預(yù)，提高患者對(duì)治療護(hù)理的依從性，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛練，防止和降低傷口感染、陰道口攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。結(jié)果 7例采用集束化護(hù)理干預(yù)的外陰癌微創(chuàng)手術(shù)患者，術(shù)后恢復(fù)良好，1例出現(xiàn)右側(cè)腹股溝皮膚壞死，其余6例無(wú)術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)在外陰癌微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的。

集束化護(hù)理；外陰癌；腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)

外陰癌占女性生殖道原發(fā)惡性腫瘤的3%～5%[1]，淋巴轉(zhuǎn)移是其主要轉(zhuǎn)移途徑之一，腹股溝淋巴結(jié)是外陰惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的首站。外陰癌常規(guī)術(shù)式為外陰根治性切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。開放性切除腹股溝區(qū)淋巴結(jié)時(shí)切口大，皮下組織切除多，縫合張力高，術(shù)后極易造成腹股溝區(qū)皮膚缺血壞死，導(dǎo)致傷口長(zhǎng)期愈合不良。選取我科于2012年10月—2016年9月收治的7例外陰癌患者采用了腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中4例為下腹部皮下腔鏡通路（VEIL-H），3例為下肢皮下腔鏡通路（VEIL-L）。該微創(chuàng)切除腹股溝淋巴結(jié)的手術(shù)目前在國(guó)內(nèi)開展的較少，創(chuàng)傷小，但又能達(dá)到開放性手術(shù)切除區(qū)域淋巴結(jié)的同樣效果，且不增加腫瘤轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性[2]，與常規(guī)術(shù)式對(duì)比有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)。為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我們對(duì)7例患者采用了圍手術(shù)期的集束化護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2012年10月—2016年9月治療的7例外陰癌患者作為研究對(duì)象，術(shù)前外陰包塊活檢均為外陰鱗狀細(xì)胞癌?；颊吣挲g52～75歲，平均年齡（63.42±28.78）歲。合并高血壓1例，糖尿病1例。如表1。

1.2 成立集束化護(hù)理干預(yù)小組

科室成立由6名醫(yī)護(hù)人員組成的集束化護(hù)理干預(yù)小組，其中主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名，具體負(fù)責(zé)本組7例患者治療期間的全程護(hù)理干預(yù)。

1.3 集束化護(hù)理

集束化護(hù)理措施是指集合一系列有循證依據(jù)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾病[3]，是針對(duì)某一類或某一例患者采用的一組護(hù)理干預(yù)，該組干預(yù)中的每個(gè)元素都經(jīng)臨床實(shí)踐能改善患者結(jié)局[4]。對(duì)本組7例外陰癌患者從入院開始即采用集束化護(hù)理，從患者認(rèn)知、心理上干預(yù)，提高患者對(duì)治療護(hù)理的依從性。術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，減少傷口感染、陰道口攣縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而提高患者生存質(zhì)量。具體措施如下。

1.3.1 心理護(hù)理 外陰癌患者的心理狀況較為復(fù)雜。因涉及隱私部位，患者對(duì)術(shù)后外陰形態(tài)的改變，手術(shù)的可行性及對(duì)性生活的影響等存在恐懼、焦慮等負(fù)面的心理情緒[5]。針對(duì)患者的各種特殊心理，我們應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)措施從認(rèn)知心理方面予以疏導(dǎo)、耐心解釋，提高患者對(duì)疾病的了解，交待腔鏡下手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)有簡(jiǎn)單性、微創(chuàng)性及良好愈合的優(yōu)點(diǎn)[6-8]，幫助患者樹立信心，提高其對(duì)治療護(hù)理的依從性，改善治療和護(hù)理效果[9]。

1.3.2 術(shù)前護(hù)理 （1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前3天，每日用1∶5 000的高錳酸鉀坐浴2次，每次15～20 min，防止術(shù)后創(chuàng)面感染，注意宣教坐浴溶液的濃度和溫度，防止灼傷及燙傷。術(shù)前晚沐浴，徹底清潔下腹部、臍部、腹股溝及會(huì)陰部皮膚。術(shù)前30 min備皮，備皮過程中注意保證手術(shù)野的皮膚無(wú)損傷，本組7例患者未發(fā)生外陰部切口感染。（2）腸道準(zhǔn)備：為防止麻醉后肛門括約肌松弛造成術(shù)中排便污染切口及控制術(shù)后排便時(shí)間，術(shù)前3 d，需進(jìn)無(wú)渣半流飲食，并口服腸道制菌劑氟哌酸和滅滴靈。術(shù)前10 h禁食禁飲。術(shù)前1 d，下午三時(shí)口服和爽溶液導(dǎo)瀉，術(shù)前晚和術(shù)晨予清潔灌腸，直至灌腸后排出液澄清。（3）術(shù)前功能訓(xùn)練：為了讓患者適應(yīng)術(shù)后的體位，減少術(shù)后疼痛，防止術(shù)后陰道口攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前需指導(dǎo)患者床上仰臥屈膝位、膝部屈伸、踝泵運(yùn)動(dòng)及雙腿前屈、后伸、分開、合攏等訓(xùn)練，避免下肢靜脈血栓及防止陰道口攣縮。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）生命體征觀察：因外陰癌患者年齡偏大，部分伴有內(nèi)科合并癥，術(shù)后返回病房應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24～48 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度變化，吸氧并注意保持暢通。（2）傷口觀察和護(hù)理：術(shù)后需嚴(yán)密觀察外陰切口有無(wú)紅腫，切口及腔鏡穿刺點(diǎn)的敷料是否干燥。術(shù)后左右側(cè)腹股溝區(qū)各用0.5 kg的沙袋壓迫24 h，并用彈力繃帶包扎48 h后去除，減少滲液、滲血[9]，防止形成腹股溝區(qū)皮下死腔，造成局部皮膚壞死。加壓包扎的同時(shí)需密切觀察下肢血供及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫的情況并認(rèn)真做好交接班記錄。術(shù)后外陰傷口以碘伏每日消毒1次。本組7例患者均在術(shù)后3 d揭除外陰部敷料暴露護(hù)理[10]，并配合使用自制的床上通風(fēng)支被架保持局部清潔干燥，避免受壓。7例患者外陰切口均愈合良好。1例患者右腹股溝皮下組織壞死，經(jīng)植皮后痊愈出院，其余6例患者腹股溝區(qū)皮膚均Ⅰ期愈合。（3）腹股溝皮下引流管的護(hù)理：本組7例患者均實(shí)施了腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)后腹股溝區(qū)給予彈力繃帶包扎及留置皮下負(fù)壓引流球吸出滲液。引流管放置期間應(yīng)加強(qiáng)管路護(hù)理。導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰，雙固定，注意留有足夠的長(zhǎng)度，保持通暢，防止扭曲受壓，并反復(fù)交代患者及家屬引流管的重要性，翻身及起床活動(dòng)時(shí)注意動(dòng)作輕緩，防止?fàn)坷霈F(xiàn)意外拔管影響切口愈合。同時(shí)密切注意引流液的量及性狀，嚴(yán)格記錄交接。本組7例患者均無(wú)非計(jì)劃性拔管的不良事件出現(xiàn)，分別于術(shù)后5～15 d拔除腹股溝負(fù)壓引流管。（4）飲食及排便調(diào)控：為防止患者術(shù)后過早排便引起的外陰切口污染，需禁食至肛門通氣后進(jìn)少量全流飲食，再過渡到半流至普通飲食，宜選擇高維生素，高蛋白，低脂飲食以保證足夠的攝入，利于切口痊愈。本組7例患者排便時(shí)間均控制在術(shù)后5～ 9 d。（5）活動(dòng)指導(dǎo)及功能鍛煉 術(shù)后24 h內(nèi)為減少腹股溝區(qū)的皮膚張力，告知患者髖關(guān)節(jié)及雙下肢應(yīng)盡量制動(dòng)，取仰臥屈膝位，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕。在術(shù)后24 h內(nèi)可行雙下肢的被動(dòng)按摩及踝部的踝泵運(yùn)動(dòng)，利于下肢血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。24 h后鼓勵(lì)患者床上適當(dāng)翻身活動(dòng)，48 h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，術(shù)后7 d開始指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行雙腿前屈、后伸、分開、合攏等訓(xùn)練，減少因外陰切口疤痕或攣縮引起的陰道口狹窄。訓(xùn)練時(shí)注意動(dòng)作輕緩，活動(dòng)范圍由小至大，每日2次，每次20 min[11]。

1.3.4 出院指導(dǎo)及隨訪 本組7例患者，6例分別于術(shù)后7～16 d出院，1例因腹股溝皮膚壞死行植皮術(shù)于術(shù)后39 d出院?？剖壹o(hù)理小組成員通過出院時(shí)的健康教育及電話隨訪，多次向患者強(qiáng)調(diào)出院注意事項(xiàng)及按時(shí)隨訪的時(shí)間和重要性。7例患者均能按時(shí)隨訪，隨訪時(shí)間為1個(gè)月～4年。

2 結(jié)果

本組7例行外陰根治性切除術(shù)+腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的外陰癌患者經(jīng)過集束化護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)，均有良好的認(rèn)知度及依從性，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理，7例患者外陰切口均達(dá)到Ⅰ期愈合，其中1例患者右腹股溝皮下組織壞死，經(jīng)植皮后痊愈出院，其余6例患者腹股溝區(qū)皮膚均Ⅰ期愈合。術(shù)后7例患者按時(shí)來院復(fù)查，外陰切口愈合好，陰道口攣縮不明顯，腹股溝區(qū)無(wú)凹陷，牽拉等畸形愈合，雙下肢無(wú)水腫及淋巴囊腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 7例患者一般資料

3 討論

外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃手術(shù)是新興的、微創(chuàng)的手術(shù)切除淋巴結(jié)技術(shù)，創(chuàng)傷小，但又能達(dá)到開放性手術(shù)切除淋巴結(jié)的同樣效果。與傳統(tǒng)的術(shù)式對(duì)比能有效減輕疼痛、減少下肢水腫、降低術(shù)后切口部位皮膚并發(fā)癥，有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)。但外陰部手術(shù)創(chuàng)面較大，且外陰與尿道、肛門相鄰易造成傷口感染，功能下降，因此如何促進(jìn)患者的功能康復(fù)，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是護(hù)理工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。我們采用的圍手術(shù)期集束化護(hù)理干預(yù)，從患者認(rèn)知、心理上干預(yù)，提高患者對(duì)治療護(hù)理的依從性，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，降低傷口感染、陰道口攣縮的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，是安全有效的護(hù)理干預(yù)手段。

[1] Gray HJ． Advances in vulvar and vaginal cancer treatment[J]． Gynecol Oncol，2010，118（1）：3-5．

[2] 郭美琴，姜軍，楊新華，等． 吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)野脫落細(xì)胞學(xué)研究[J]． 中華腫瘤防治雜志，2009，16（9）：7l0-712．

[3] 陳永強(qiáng)．導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J]．中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：27-29．

[4] Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al． Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J]． Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（5）：243-248．

[5] 劉蓉，周懷君． 外陰癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展[J]． 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，35（8）8583-8585．

[6] 徐惠成，王延洲，李宇迪，等． 腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)在外陰癌中的應(yīng)用技巧及可行性[J]． 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（4）：283-285．

[7] 盧艷，姚德生，莫凌昭，等． 腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)治療外陰癌的臨床研究[J]．臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（3）：251-254．

[8] 吳強(qiáng)，吳裕中，孫志華，等． 腔鏡下外陰癌腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)的臨床觀察[J]． 臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（10）：909-911．

[9] 王剛，董霞． 外陰癌手術(shù)切口愈合不良的防治[J]． 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（6）：419-423．

[10] 周愛嬌，傅曉煒，趙春． 外陰癌根治術(shù)患者術(shù)后切口延期愈合的原因分析及對(duì)策[J]． 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（25）：19-20．

[11] 吳一蘭． 外陰癌圍手術(shù)期的護(hù)理[J]． 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（30）：6479-6480．

Application of Cluster Nursing Intervention in Minimally Invasive Surgery for Vulvar Cancer

WANG Fang Gynecology Department, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu Anhui 241001, China

Objective To explore the effectiveness and feasibility of intensive care interventions for patients undergoing radical gastrectomy and endoscopic inguinal lymph node dissection. Methods 7 cases of patients with vulvar cancer admitted to the First Affiliated Hospital of from October 2012 to September 2016 were selected as the subjects of the study. The patients were selected from the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, all patients were treated with cluster nursing, cognitive and psychological intervention, to improve the compliance of patients with treatment and nursing, postoperative functional exercise, to prevent and reduce wound infection, vaginal contracture and other complications, to improve the quality of life of patients. Results 7 cases of patients with minimally invasive surgery for cancer of vulva were treated with cluster nursing intervention, 1 cases of right groin skin necrosis, no complications occurred in the other 6 cases. Conclusion The application of cluster nursing intervention in minimally invasive surgery of vulvar cancer is safe andeffective.

cluster care; vulvar cancer; laparoscopic inguinal lymph node dissection

R473

A

1674-9316（2017）08-0182-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．111

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，安徽 蕪湖 241001