賈明利，楊 婧，趙 斌

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

質(zhì)譜儀鑒定血流感染草螺菌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賈明利1，楊 婧2，趙 斌3

目的 報(bào)道1例社區(qū)感染草螺菌誤鑒定及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)內(nèi)容，為臨床解決同類(lèi)問(wèn)題提供指導(dǎo)。 方法 采用常規(guī)細(xì)菌鑒定儀器VITEK 2 鑒定卡及藥敏試驗(yàn)卡、質(zhì)譜分析儀對(duì)1例社區(qū)感染患者分離菌株進(jìn)行鑒定，并對(duì)已報(bào)道該菌株感染相關(guān)病例文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)總結(jié)。 結(jié)果 細(xì)菌鑒定儀器VITEK 2鑒定該菌株結(jié)果為洋蔥伯克霍爾德菌，質(zhì)譜儀鑒定為草螺菌屬；復(fù)習(xí)文獻(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多篇文獻(xiàn)報(bào)道臨床上草螺菌常常被誤鑒定為洋蔥伯克霍爾德菌，該菌可以造成醫(yī)院內(nèi)感染，也可造成社區(qū)感染，主要感染對(duì)象為免疫功能受損的腫瘤患者、肺纖維囊性病患者及部分老年患者。 結(jié)論 草螺菌中的某些菌種是重要的機(jī)會(huì)致病菌，可引起免疫力低下或老年人醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)感染。盡快改進(jìn)臨床常用細(xì)菌鑒系統(tǒng)或者推廣質(zhì)譜儀在微生物鑒定上的應(yīng)用是準(zhǔn)確診斷草螺菌感染的有效途徑。

血流感染；草螺菌；質(zhì)譜儀

草螺菌屬(Herbaspirillum sp)， 氧化酶陽(yáng)性、非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，具動(dòng)力，該屬菌現(xiàn)已知有10個(gè)菌種，與包括洋蔥伯克霍爾德菌和其他植物相關(guān)的細(xì)菌同屬β-變形菌綱(Betaproteobacteria)，多數(shù)具有固氮作用，可定植于各種植物[1]。既往的研究報(bào)道主要集中于植物固氮作用研究，很少作為人類(lèi)病原體報(bào)道。自 Baldani等[2]證實(shí)臨床分離菌株中存在該菌屬菌株后，文獻(xiàn)報(bào)道該菌感染的病例逐漸出現(xiàn)[3-9]。近來(lái)，我們?cè)谂R床上從1例發(fā)熱的成年女性患者血液中分離出一株草螺菌，現(xiàn)報(bào)道如下并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 患者女，73 歲，由于反復(fù)高燒就診于急診科，既往無(wú)高血壓或糖尿病等疾病。體格檢查，體溫 38.6 ℃，脈搏105次/min；實(shí)驗(yàn)檢查血液白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.1 × 109/L， 中性粒細(xì)胞94.7%。

1.2 儀器與試劑 Vitek 2 Compact 細(xì)菌自動(dòng)鑒定儀及配套GN鑒定卡、GN09藥敏試驗(yàn)卡(法國(guó)梅里埃公司)；Bruker BioTyper 質(zhì)譜儀(德國(guó) Bruker 公司)；Roche 480 Ⅱ?qū)崟r(shí)熒光定量 PCR 儀(瑞士Roche 公司)。BD 9240 自動(dòng)血培養(yǎng)儀器及配套血液細(xì)菌培養(yǎng)瓶(美國(guó)BD公司)；16S rDNA PCR檢測(cè)試劑盒(大連寶生物工程有限公司)。

1.3 細(xì)菌分離與鑒定 嚴(yán)格無(wú)菌操作抽取患者雙臂靜脈血各10 mL，分別注入兩個(gè)血培養(yǎng)瓶，即刻放入血培養(yǎng)儀器進(jìn)行孵育培養(yǎng)。細(xì)菌的16S rDNA PCR擴(kuò)增程序按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，擴(kuò)增產(chǎn)物送大連寶生物工程有限公司測(cè)序。將測(cè)序結(jié)果與GenBANK數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌分離培養(yǎng)鑒定 血培養(yǎng)瓶于BD9240 自動(dòng)化系儀器孵育33 h后陽(yáng)性報(bào)警，涂片見(jiàn)革蘭陰性桿菌，接種于血瓊脂上孵育24 h后，見(jiàn)小、 半透明、 凸起和無(wú)溶血菌落。用VITEK2，GN鑒定卡鑒定為洋蔥伯克霍爾德，藥敏結(jié)果對(duì)多數(shù)藥物敏感(見(jiàn)表1)，鑒于社區(qū)獲得血流感染中較少見(jiàn)到該菌，進(jìn)一步用質(zhì)譜儀鑒定，結(jié)果提示為草螺菌屬(Herbaspirillum aquaticum或者Herbaspirillum huttiense，得分2.112，分值>1.8即為鑒定結(jié)果可靠)，為驗(yàn)證儀器鑒定的準(zhǔn)確性，對(duì)該分離菌株進(jìn)行 16S rDNA 基因擴(kuò)增、序列分析，結(jié)果與GenBank數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)，提示與草螺菌屬(Herbaspirillum spp)序列一致性為99.9%，表明質(zhì)譜儀鑒定結(jié)果準(zhǔn)確。

2.2 細(xì)菌藥敏結(jié)果 該菌藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI中其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，部分文獻(xiàn)給出了多種藥物對(duì)草螺菌的藥敏結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 本例草螺菌藥敏結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果對(duì)照

藥物本例文獻(xiàn)[4]文獻(xiàn)[5]文獻(xiàn)[6](28株)氨芐西林RR-96%R哌拉西林SSS-慶大霉素RRR-阿米卡星SSS-頭孢唑啉SSS-頭孢噻肟SSS-頭孢他啶SSS96%S環(huán)丙沙星SSS65%S亞胺培南SSS-復(fù)方新諾明S-S96%S四環(huán)素S-S60%SS代表敏感,R代表耐藥

2.3 文獻(xiàn)報(bào)道草螺菌感染情況匯總 共檢索出近年來(lái)草螺菌感染病例文獻(xiàn)7篇，分別由五家機(jī)構(gòu)報(bào)道，有3篇為美國(guó)多家單位聯(lián)合研究肺囊性纖維化患者分離草螺菌的相關(guān)研究，見(jiàn)表2。

表2 近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道草螺菌感染情況

患者類(lèi)型n年齡(歲)標(biāo)本類(lèi)型可能原因血液病82～67血液侵入性治療肺癌153痰未明卵巢癌153血液侵入性治療纖維囊性變281～59痰、血液3例社區(qū),余為醫(yī)院感染蜂窩織炎、菌血癥-(肝硬化患者)150血液活水暴露社區(qū)獲得273,46血液接觸植物

所有文獻(xiàn)報(bào)道中，該菌株的初始鑒定均不正確，所用細(xì)菌鑒定系統(tǒng)包括法國(guó)梅里埃公司VITEK、API 鑒定系統(tǒng)，BD公司Phoenixd細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，以及 MicroScan細(xì)菌鑒定系統(tǒng)和其他商業(yè)化的細(xì)菌快速鑒定系統(tǒng)。文獻(xiàn)報(bào)道中，85%以上菌株被誤鑒定為洋蔥伯克霍爾德菌復(fù)合體(Burkholderia cepacia complex)，此外還有羅爾斯頓菌(Ralstonia), 人類(lèi)蒼白桿菌(Ochrobactrum anthropi)，親銅菌Cupriavidus pauculus,)或者是無(wú)法給出鑒定結(jié)果[9]。

3 討 論

3.1 常規(guī)微生物鑒定方法誤鑒定是既往草螺菌感染報(bào)道少見(jiàn)的主要原因 本例中，草螺菌被VITEK細(xì)菌鑒定儀器誤鑒定為伯克霍爾德菌，其他文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)報(bào)道也是被誤鑒定為伯克霍爾德菌，也有皮氏羅爾斯通等菌或鑒定儀提示為無(wú)法鑒定，這可能與該菌發(fā)現(xiàn)較晚，其生化反應(yīng)與伯克霍爾德菌等菌屬接近等因素有關(guān)。隨分子生物學(xué)技術(shù)逐漸成熟，歐洲微生物專(zhuān)家Baldani等[2]用分子鑒定技術(shù)回顧性對(duì)1978年起從多個(gè)國(guó)家收集的臨床分離菌株進(jìn)行了DNA雜交鑒定，初次證實(shí)草螺菌屬中第3種DNA型可以從臨床標(biāo)本中分離到，隨著16SrDNA擴(kuò)增測(cè)序技術(shù)和質(zhì)譜儀的推廣，近年來(lái)才有了資料較完整的臨床病例報(bào)道。本例中，質(zhì)譜鑒定僅鑒定到屬，主要是因?yàn)橘|(zhì)譜儀鑒定數(shù)據(jù)庫(kù)還不完善。此外，16S rDNA測(cè)序也無(wú)法完全區(qū)分H. aquaticum和H.huttiense菌種，有待于進(jìn)一步的生物學(xué)特性研究。

3.2 草螺菌感染流行病學(xué)調(diào)查

3.2.1 患者人群 已報(bào)道草螺菌感染患者年齡分布從1歲到73歲，包括纖維囊性病、腫瘤(實(shí)體瘤、血液病等)、肝硬化患者及散在的社區(qū)院內(nèi)感染病例(老年患者)，標(biāo)本來(lái)源有痰，血液等標(biāo)本[3-9]。

3.2.2 感染源 纖維囊性病患者中，有一部分為可疑為醫(yī)院感染，這些患者住院期間有多種侵入性治療，脈沖場(chǎng)凝膠電泳結(jié)果提示感染菌高度同源)，但隨后的流行病學(xué)調(diào)查(醫(yī)院設(shè)施、環(huán)境等)未獲得證據(jù)支持；另3例較明確為社區(qū)發(fā)病患者，感染菌株有明顯不同的PFGE模式，但感染源也不確定[6]。文獻(xiàn)報(bào)道的另外幾例社區(qū)感染患者，其感染源被高度懷疑與水系暴漏、接觸植物有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查從飲用水系統(tǒng)分離得到該菌[10]，充分證明該菌屬與人類(lèi)日常生活有密切接觸，更有甚者，有文獻(xiàn)報(bào)道用分子生物學(xué)鑒定技術(shù)在一些透析系統(tǒng)中檢出該菌存在[11]。上述研究表明，機(jī)體有可能通過(guò)醫(yī)院內(nèi)感染(靜脈輸液等侵入性治療)，呼吸道[6,9]，環(huán)境污染撕裂的皮膚[8]或攝食未煮熟的蔬菜產(chǎn)品進(jìn)入人體[4]。

3.2.3 致病性 Marques等[12]體外研究證實(shí)，來(lái)源于人體的分離菌株，在粘附性、細(xì)胞毒性等方面顯著高于環(huán)境中的野生株。關(guān)鍵一點(diǎn)，本文報(bào)道病例與其他文獻(xiàn)報(bào)道病例，尤其是血流感染患者，均有白細(xì)胞升高，發(fā)熱等反應(yīng)，且未發(fā)現(xiàn)有同時(shí)感染其他病原體的證據(jù)，經(jīng)適當(dāng)?shù)目股刂委熀?，患者感染癥狀均消失，基本痊愈。上述這些事實(shí)提示，草螺菌中的某些菌種，對(duì)于肺纖維微囊性病、腫瘤、肝硬化等患者及某些老年患者來(lái)說(shuō)是一種潛在的機(jī)會(huì)致病菌。

3.3 草螺菌藥物敏感性及臨床治療 在美國(guó)CLSI藥敏試驗(yàn)指南中無(wú)明確的草螺菌藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，參照其他非發(fā)酵、非苛養(yǎng)革蘭陰性桿菌藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，可見(jiàn)多篇文獻(xiàn)報(bào)道中，該菌對(duì)頭孢菌素、碳青霉烯、復(fù)方新諾明等敏感性高，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、 氟喹諾酮、四環(huán)素類(lèi)等藥物也較為敏感，主要對(duì)慶大霉素、氨芐西林等耐藥。文獻(xiàn)報(bào)道中，患者多以靜脈滴注頭孢菌素或哌拉西林-他唑巴坦加口服多西環(huán)素或復(fù)方新諾明治愈[5-9]。

綜上，草螺菌中的某些菌種可能是一種重要的機(jī)會(huì)致病菌，可引起免疫力低下或老年人醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)感染。盡快改進(jìn)臨床常用細(xì)菌鑒系統(tǒng)或者推廣質(zhì)譜儀在微生物鑒定上的應(yīng)用[13]，是準(zhǔn)確診斷草螺菌感染的有效途徑?，F(xiàn)階段常規(guī)鑒定方法鑒定為洋蔥伯克霍爾德菌，但藥敏結(jié)果表現(xiàn)為對(duì)氨芐西林、慶大霉素耐藥，對(duì)大多數(shù)頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)等多數(shù)藥物敏感時(shí)，應(yīng)懷疑草螺菌感染，送菌株到有條件的醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)譜鑒定。

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(本文編輯:葉華珍)

1. 124010盤(pán)錦，遼寧省盤(pán)錦市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.110840沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院感染控制科；3.210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

趙 斌，E-mail：156126607@qq.com

賈明利，楊 婧，趙 斌.質(zhì)譜儀鑒定血流感染草螺菌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(2):193-195.

R94

B

1672-271X(2017)02-0193-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.021

2016-12-26;

2017-01-23)