錢志峰，毛發(fā)江，徐 磊，徐麗萍，王海林

·臨床經(jīng)驗·

右美托咪定聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛方案對腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮(zhèn)痛、炎性細胞因子及術后認知功能的影響探究

錢志峰1，毛發(fā)江2，徐 磊1，徐麗萍1，王海林1

目的 探討右美托咪定聯(lián)合地佐辛術后鎮(zhèn)痛對于腹腔鏡膽囊切除術患者術后疼痛、炎性細胞因子及認知功能的影響。 方法 將本院收治的需要進行腹腔鏡膽囊切除術的116患者隨機分為觀察組和對照組，2組患者均進行腹腔鏡膽囊切除術，術后給予常規(guī)治療措施，觀察組給予右美托咪定(0.5 μg/kg)聯(lián)合地佐辛(0.8 mg/kg)自控鎮(zhèn)痛，對照組給予丙泊酚(5 mg/kg)復合地佐辛(0.8 mg/kg)自控鎮(zhèn)痛，采用VAS評分比較2組患者術后疼痛程度，測定2組患者術前、術后當天、術后1 d、術后3 d血清TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子含量，采用簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)評價2組患者術后5 d內(nèi)認知功能障礙(POCD)的發(fā)生情況，術后3個月門診隨訪評估患者認知狀態(tài)。 結果 觀察組、對照組患者VAS評分分別為(3.5±1.2)分、(3.4±0.9)分，2組疼痛評分無顯著差異(P>0.05)；觀察組患者術后當天TNF-α、IL-6分別為(25.4±2.9)、(76.4±32.1)pg/mL，術后1 d時TNF-α、IL-6分別為(28.5±8.4)、(89.4±40.4)pg/mL，對照組術后當天時 TNF-α、IL-6分別為(40.5±4.3)、(145.4±35.6)pg/mL，術后1 d時TNF-α、IL-6分別為(65.4±13.2)、(198.5±42.1)pg/mL，觀察組術后當天、術后1 d時炎癥因子顯著低于對照組(P<0.05)；術后1 d、術后3 d觀察組MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)，術后5 d2組患者MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組、對照組術后5 d內(nèi)POCD的發(fā)生率分別為10.3%(6/58)，24.1%(14/58)，觀察組POCD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，術后3個月2組患者POCD的發(fā)生率分別為3.4%(2/58)、5.2%(3/58)，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 對于腹腔鏡膽囊切除術患者，與常規(guī)應用丙泊酚術后鎮(zhèn)痛方案相比，采用右美托咪定聯(lián)合地佐辛術后鎮(zhèn)痛方案能夠達到相同的鎮(zhèn)痛效果，并且降低術后應激反應，改善患者認知功能，減少POCD的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

右美托咪定；地佐辛；腹腔鏡；膽囊切除術；鎮(zhèn)痛；炎性細胞因子；術后認知功能

膽囊切除術是臨床最常見的手術之一，主要治療急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等疾病[1]。由于腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復塊、出血少等有點，目前腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)逐漸取代開腹膽囊切除，成為標準術式[2]。盡管如此，腹腔鏡手術后患者仍可感到術后疼痛，引起全身應激反應，進一步加重患者的術后疼痛，并且有可能并發(fā)神經(jīng)功能損害，引起術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動要，具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，右美托咪定還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、改善心血管穩(wěn)定性等優(yōu)點[4]。本研究比較了右美托咪定聯(lián)合地佐辛術后鎮(zhèn)痛與單用地佐辛術后鎮(zhèn)痛對于患者疼痛、炎性細胞因子、術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將解放軍第454醫(yī)院自2014年6月至2016年6月共收治了116例需要進行腹腔鏡膽囊切除術的患者采用隨機數(shù)表方法分為觀察組和對照組，每組各58例。2組患者均符合以下標準：①患有急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等需要進行膽囊切除術的患者；②患者自愿進行腹腔鏡手術；③排出合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、心功能不全等并發(fā)癥患者。所有患者均同意進行本研究，并簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 2組患者術前根據(jù)原發(fā)疾病給予等對癥治療，并積極完善術前準備，擇期行腹腔鏡膽囊切除術。觀察組患者給予右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20110085)0.5 μg/kg+地佐辛0.8 mg/kg(揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20080329)+0.9%氯化鈉+托烷司瓊8 mg配成100 mL接自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)術后鎮(zhèn)痛；對照組給予丙泊酚(揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20073642)5 mg/kg復合地佐辛0.8 mg/kg(揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20080329)+0.9%氯化鈉+托烷司瓊8 mg配成100 mL接自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)術后鎮(zhèn)痛[5]。

1.3 檢測指標 采用VAS評分比較2組患者術后疼痛程度，分別于術前、術后當天、術后1 d、術后3 d晨抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗雙抗體夾心法(ELISA)測定血清TNF-α、IL-6等炎性因子含量，在手術前、術后1 d、術后3 d及術后5 d由同一醫(yī)師采用簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)評價2組患者認知功能，并記錄2組患者術后POCD的發(fā)生情況，MMSE降低2分以上診斷為POCD[6]，患者術后3月至門診復查隨訪時再次應用MMSE評分評估POCD發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 2組患者基線資料的比較 2組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病、合并癥方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者VAS評分及MMSE評分的比較 手術后2組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前2組患者MMSE評分差異無統(tǒng)計學意

義(P>0.05)，術后1 d、術后3 d觀察組MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)，術后5 d、術后3個月2組患者MMSE評分無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.3 2組患者術后POCD發(fā)生率的比較 觀察組、對照組術后POCD的發(fā)生率分別為10.3%(6/58)，24.1%(14/58)，觀察組POCD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組、對照組術后3個月POCD的發(fā)生率分別為3.4%(2/58)、5.2%(3/58)，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 2組患者不同時間點炎性因子水平的比較 2組患者的TNF-α、IL-6在術后均顯著升高(P<0.05)，然后逐漸下降(P<0.05)，觀察組在術后當天、術后1 d時TNF-α、IL-6水平均顯著低于對照組(P<0.05)，術前及術后3 d時2組患者的TNF-α、IL-6水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組腹腔鏡膽囊切除術患者基線資料的比較

指標對照組(n=58)觀察組(n=58)性別(男/女)28/3030/28平均年齡(歲)48.1±12.848.5±12原發(fā)疾病 急性膽囊炎2018 慢性膽囊炎1820 膽囊結石1214 膽囊息肉86合并癥 高血壓1412 糖尿病86

組別n術后VAS評分MMSE評分術前術后1d術后3d術后5d術后3個月對照組583.4±0.924.3±1.817.6±3.118.4±2.123.8±2.524.0±2.2觀察組583.5±1.224.5±2.422.3±2.423.1±1.924.3±1.923.9±2.5t值0.50770.50779.130112.63931.21270.2287P值0.61170.6117<0.001<0.0010.22530.8195

組別n炎性因子術前術后當天術后1d術后3d對照組58TNF-α11.5±1.840.5±4.3*65.4±13.2*25.4±12.1*IL-615.4±2.9145.4±35.6*198.5±42.1*56.4±39.2*觀察組58TNF-α10.8±1.625.4±2.9*#28.5±8.4*#20.1±10.2*IL-615.8±2.776.4±32.1*#89.4±40.4*#40.8±18.9*與本組術前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

3 討 論

盡管腹腔鏡膽囊切除術能夠避免開腹手術創(chuàng)傷較大、恢復較慢的不足，但腹腔鏡仍然會是用CO2并在手術中牽拉內(nèi)臟組織，上述應激刺激可以引起機體的炎性反應，具體表現(xiàn)為術后疼痛、臟器功能損害、認知功能障礙等并發(fā)癥[7]。術后疼痛可引起患者嚴重的不適，嚴重的疼痛甚至影響患者術后恢復，影響傷口愈合[8]。目前，臨床上普遍給予病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)減輕術后疼痛，PCIA的鎮(zhèn)痛方案由麻醉師決定，目前常用的鎮(zhèn)痛劑包括丙泊酚、右美托咪定、地佐辛等[9]。

地佐辛是一類較新的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是κ受體激動劑及μ受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛劑，切不良反應較輕，安全性較高[10]。但有文獻報道，單用阿片類鎮(zhèn)痛藥，不良反應發(fā)生率較高，且存在成癮風險[11]。本研究采用右美托咪定聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛，達到了理想的鎮(zhèn)痛效果，與強效麻醉藥丙泊酚有相同的鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定是新型α2腎上腺素能受體激動劑，為美托咪定的右旋異構體，能夠作用于突觸前α2腎上腺素能受體，從而抑制去甲腎上腺素釋放，阻礙疼痛傳遞通路。除此之外，右美托咪定還能夠抑制交感神經(jīng)活性，從而引起血壓下降和心率減慢，發(fā)揮鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用[12]。有研究報道，采用右美托咪定術后鎮(zhèn)痛能夠顯著降低腎癌根治術后的應激反應，并發(fā)揮臟器保護作用[13]。本研究比較了右美托咪定聯(lián)合地佐辛及單用地佐辛對患者體內(nèi)炎性因子的影響，結果表明聯(lián)合應用右美托咪定能夠降低患者血清炎性因子水平，如TNF-α及IL-6。TNF-α及IL-6是體內(nèi)創(chuàng)傷應激后的主要細胞因子，為活化免疫細胞損傷應答反應的細胞外蛋白[14]，這可能與右美托咪定降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性相關，這一研究成果與Kang等[15]報道一致。

另一方面，術后認知功能障礙(POCD)逐漸引起了大家的關注，它是指術后各種因素引起的認知功能的異常，包括語言能力、計算能力、定向力和注意力，目前POCD的發(fā)病機制尚不清除，但由研究表明其與全身炎癥反應、過度磷酸化、激素刺激及相關因子的毒性有關[16]。國外有文獻報道右美托咪定與POCD發(fā)生率之間的關系，表明右美托咪定可以降低患者POCD的發(fā)生率[17]。本研究同樣觀察了右美托咪定對患者認知功能的影響，本研究發(fā)現(xiàn)應用右美托咪定可以增加患者術后認知能力，減小POCD的發(fā)生。

綜上所述，對于腹腔鏡膽囊切除術患者，與丙泊酚相比，采用右美托咪定聯(lián)合地佐辛術后鎮(zhèn)痛能夠達到相同的鎮(zhèn)痛效果，并且降低術后應激反應，減少POCD的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

[1] 寶音達來. 腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的臨床療效[J]. 轉化醫(yī)學電子雜志，2014，1(5):73-74.

[2] 李 霞, 虞長春, 陳理紅. 腹腔鏡膽囊切除術手術前后的護理[J]. 東南國防醫(yī)藥，2001，3(4):36.

[3] 李文瑤, 易 斌, 陶國才. 麻醉與老年人手術后認知功能障礙研究進展[J]. 醫(yī)學研究生學報，2012，25(6):650-653.

[4] 賁智勇, 鄭 杰, 張華國. 右美托咪定持續(xù)泵注對老年腹腔鏡直腸癌根治術患者炎性因子及術后早期認知功能的影響研究[J]. 實用老年醫(yī)學，2016，30(8):683-686.

[5] 李宛霞, 陶少宇, 陶 然, 等. 右美托咪定聯(lián)合地佐辛對多發(fā)傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的分析[J]. 中國急救醫(yī)學，2015，35(10):897-899.

[6] 邊步榮, 薛榮亮, 郭宇峰, 等. 依托咪酯和丙泊酚對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后認知功能障礙的影響[J]. 中國藥房，2015，26(23):3244-3246.

[7] 鐘寶琳, 李優(yōu)春, 黃桂明. 預注帕瑞昔布鈉對腹腔鏡膽囊切除術患者術后疼痛及炎性因子和應激反應的影響[J]. 中國老年學雜志，2012，32(10):2034-2036.

[8] 周 瑩, 滕金亮, 李國利. 地佐辛、右美托咪定單獨或復合用藥減輕瑞芬太尼誘發(fā)患者術后痛覺過敏效果的比較[J]. 中華麻醉學雜志，2015，35(2):245-246.

[9] 莫 力, 曾凱輝, 張紹杰. 不同劑量右美托咪定對腹腔鏡下子宮全切患者術后地佐辛自控靜脈鎮(zhèn)痛效應的影響[J]. 廣東醫(yī)學，2015，36(4):608-610.

[10] 陳興東, 萬婷婷, 段滿林, 等. 地佐辛預防和治療腹部手術患者蘇醒期躁動的觀察[J]. 東南國防醫(yī)藥，2011，13(4):324-326.

[11] 查興盛, 陳 林, 陳 楊, 等. 右美托咪定與異丙酚聯(lián)合地佐辛用于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術麻醉效應比較[J]. 第三軍醫(yī)大學學報，2014，36(6):531，536.

[12] 趙繼波, 李媛莉, 汪業(yè)銘, 等. 腹腔鏡膽囊切除術中右美托咪定的臨床應用價值分析[J]. 轉化醫(yī)學電子雜志，2016，3(9):8-9.

[13] 李 紅, 陳永浩, 龔紅君. 右美托咪定對腎癌根治術患者圍術期炎性細胞因子和腎功能的影響[J]. 吉林大學學報(醫(yī)學版)，2013，39(3):588-591.

[14] Kim Y, Kang SH, Hong TH,etal. Effects of dexmedetomidine on the ratio of T Helper 1 to T Helper 2 cytokines in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. J Clin Anesth，2014，26(4):281-285.

[15] Kang SH, Kim YS, Hong TH,etal. Effects of dexmedetomidine on inflammatory responses in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2013，57(4):480-487.

[16] 劉鐵軍, 董曉柳, 張樹波. 急性高容量血液稀釋對老年肺癌根治術患者術后認知功能和血漿S100β的影響[J]. 醫(yī)學研究生學報，2015，28(6):608-612.

[17] Chen J, Yan J, Han X. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Exp Ther Med，2013，5(2):489-494.

(本文編輯:葉華珍)

1.210002南京，解放軍第454醫(yī)院ICU；2. 200071上海，上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)院醫(yī)院科研處

錢志峰，毛發(fā)江，徐 磊,等.右美托咪定聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛方案對腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮(zhèn)痛、炎性細胞因子及術后認知功能的影響探究[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(2):187-189.

R614

B

1672-271X(2017)02-087-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.019

2016-12-07;

2017-01-16)