徐 靜， 江 穎， 劉文帥， 仇奕然

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032

·論 著·

乳腺X線立體定位體表標(biāo)記在觸診陰性乳腺鈣化灶診治中的應(yīng)用

徐 靜， 江 穎*， 劉文帥， 仇奕然

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032

目的： 探討乳腺X線立體定位體表標(biāo)記活檢在觸診陰性乳腺鈣化灶診治中的應(yīng)用價值。方法： 收集2015年1月至2016年5月，臨床觸診陰性而乳腺X線攝片顯示有鈣化灶，乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分級4～5級的病例51例，均行乳腺鈣化灶手術(shù)切除活檢，其中25例患者采用乳腺X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)切除病灶，26例患者采用乳腺X線立體定位體表標(biāo)記切除病灶，切除病灶均送病理檢查，比較兩者的定位準(zhǔn)確率、病灶陰性切緣大小及惡性檢出率。結(jié)果： 導(dǎo)絲標(biāo)記法：平均每位患者行乳腺X線攝片6次，定位中無并發(fā)癥發(fā)生，1例患者活檢術(shù)中切除病灶3次未見鈣化，后行象限切除后將鈣化灶完整活檢，其余患者均術(shù)中一次性活檢成功；陰性切緣平均值(30.6±8.7) mm；惡性檢出率為11%。體表標(biāo)記法：平均每位患者乳腺X線攝片4次，定位中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中均一次性活檢成功，陰性切緣平均值(29.1±5.6) mm；惡性檢出率為20%。結(jié)論： 在外科與影像科合作下，乳腺X線立體定位體表標(biāo)記的手術(shù)活檢準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，較導(dǎo)絲標(biāo)記更適宜在基層醫(yī)院推廣。

觸診陰性乳腺病灶；鈣化；定位切檢

近年來，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。得益于乳腺普查及乳腺X線攝影術(shù)在篩查中的廣泛開展，更多的乳腺癌得到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，乳腺癌患者的生存率較之前明顯改善[3]。臨床上，有相當(dāng)一部分早期乳腺癌患者沒有任何的臨床癥狀和體征，僅在乳腺X線攝影檢查時發(fā)現(xiàn)可疑鈣化灶。因此，如何準(zhǔn)確定位并切除可疑鈣化灶是早期診斷的關(guān)鍵。為探討在乳腺X線立體定位后是使用操作簡單、使用經(jīng)濟(jì)方便的體表標(biāo)記還是更精準(zhǔn)的導(dǎo)絲穿刺標(biāo)記，本研究對課題協(xié)作單位在2015年1月至2016年5月期間收治的51例臨床觸診陰性的乳腺鈣化灶患者做一回顧性總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集課題協(xié)作單位自2015年1月至2016年5月，臨床觸診陰性而乳腺X線攝影顯示有鈣化灶，BI-RADS分級4～5級，并進(jìn)行乳腺鈣化灶手術(shù)切除活檢的病例51例，均為女性；年齡32～72歲，中位年齡51歲。鈣化灶在左側(cè)者28例，右側(cè)者19例，雙側(cè)者4例。除1例患者因乳頭溢液就診，其余患者均無陽性體征，體檢行乳腺X線攝影時發(fā)現(xiàn)鈣化灶。其中25例患者采用乳腺X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)切除病灶，26例患者采用乳腺X線立體定位體表標(biāo)記后切除病灶。

1.2 方 法

1.2.1 立體定位導(dǎo)絲標(biāo)記法 采用乳腺X線立體定位裝置，根據(jù)乳腺X線攝片顯示的病灶位置，取0°和左右15°位進(jìn)行乳腺X線攝影定位。應(yīng)用計算機(jī)工作站計算病灶的X、Y和Z軸三維立體定位值，確定進(jìn)針的部位和深度。將預(yù)穿刺進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行皮膚消毒后，通過活檢裝置用Bard“Y”型鉤針進(jìn)行定位穿刺至病灶。再次左右15°進(jìn)行拍攝，確認(rèn)針尖位于目標(biāo)病灶內(nèi)(圖1A、1B)；再拍攝1張90°位片，確認(rèn)進(jìn)針深度(圖1C)。完成確認(rèn)后，撥出針套，定位導(dǎo)絲留在患者乳腺病灶處(圖1D)；用無菌膠紙黏合皮膚穿刺點(diǎn)，患者入手術(shù)室行病灶切除。

1.2.2 立體定位體表標(biāo)記法 根據(jù)患側(cè)乳房拍攝的軸位片和側(cè)位片，以軸位片上與乳腺基底部平行的水平延伸線為X軸，在側(cè)位片上與乳腺基底部平行的水平延伸線為Y軸，據(jù)圖像上直接測得的鈣化灶距皮膚的距離得出空間坐標(biāo)的Z軸，在體表用金屬標(biāo)記后再次拍攝乳腺X線攝片確認(rèn)并根據(jù)標(biāo)記與病灶的相對位置調(diào)整定位，直至兩張乳腺X線攝片金屬標(biāo)記均完全圍繞或覆蓋病灶(圖2)，在金屬標(biāo)記范圍內(nèi)對病灶畫定位標(biāo)記，同時告知醫(yī)生切除病灶的深度與范圍，患者入手術(shù)室行病灶切除。

圖1 立體定位導(dǎo)絲標(biāo)記法

A：定位穿刺至病灶，右15°拍攝；B：定位穿刺至病灶，左15°拍攝；C：定位穿刺至病灶，90°拍攝；D：定位導(dǎo)絲在鈣化灶內(nèi)

圖2 立體定位體表標(biāo)記法

A：軸位片右乳外上方不均質(zhì)鈣化影位于兩金屬標(biāo)記之間(BI-RADS 4B)；B：側(cè)位片金屬標(biāo)記完全圍繞右乳外上方不均質(zhì)鈣化影(BI-RADS 4B)

1.2.3 導(dǎo)絲標(biāo)記手術(shù)方法 乳腺X線立體定位導(dǎo)絲標(biāo)記完成后，據(jù)定位情況及乳癌保乳手術(shù)切口要求選擇手術(shù)切口。常規(guī)消毒，鋪巾，逐層切開皮膚、皮下組織及乳腺，尋找導(dǎo)絲尖端，以此為中心，根據(jù)病變范圍，切除定位處鈣化灶，標(biāo)本送病理檢查前先行乳腺X線攝片，如攝片顯示鈣化灶未完整切除，需繼續(xù)在原手術(shù)切除區(qū)域周圍行擴(kuò)大切除，標(biāo)本切除后再次送檢乳腺X線攝片，直至確認(rèn)所有術(shù)前定位的可疑鈣化灶均完整切除。確認(rèn)鈣化灶完整切除后逐層縫合傷口，標(biāo)本行病理檢查。病理結(jié)果為良性時，不再進(jìn)一步手術(shù)；若為惡性，按乳腺癌治療規(guī)范進(jìn)一步手術(shù)治療。所有病例均經(jīng)病理確診。

1.2.4 體表標(biāo)記手術(shù)方法 定位完成后，在體表定位處選擇切口，注意乳癌保乳手術(shù)切口要求。常規(guī)消毒，鋪巾，逐層切開皮膚及皮下組織，以乳腺X線立體定位為依據(jù)，根據(jù)鈣化灶體表定位范圍，柱狀切除定位范圍內(nèi)乳腺組織。后續(xù)操作與導(dǎo)絲標(biāo)記手術(shù)方法相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩種定位標(biāo)記方法的定位準(zhǔn)確率，病灶陰性切緣大小、惡性檢出率，用以比較兩種標(biāo)記方法的臨床意義和在臨床推廣的可行性。

2 結(jié) 果

2.1 兩種標(biāo)記方法的定位準(zhǔn)確率與陰性切緣大小

2.1.1 導(dǎo)絲標(biāo)記法 平均每位患者行乳腺X線攝片6次；定位中無氣胸、出血、血腫形成、定位導(dǎo)絲折斷、迷走神經(jīng)反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生；1例患者活檢術(shù)中切除病灶3次未見鈣化，行象限切除后將鈣化灶完整活檢，其余患者均術(shù)中一次性活檢成功；陰性切緣平均值為(30.6±8.7) mm。

2.1.2 體表標(biāo)記法 平均每位患者乳腺X線攝片4次，定位過程順利，術(shù)中均一次性活檢成功，陰性切緣平均值為(29.1±5.6) mm。

2.2 兩種標(biāo)記方法活檢手術(shù)后病理結(jié)果

2.2.1 立體定位導(dǎo)絲標(biāo)記法 活檢25例患者(共27枚病灶，其中2例患者為雙側(cè)乳腺鈣化)，其中惡性3例(均為導(dǎo)管內(nèi)癌)，良性病灶24枚(單純?nèi)橄俨?7枚，乳腺病伴纖維腺瘤形成4枚，纖維腺瘤2枚，管狀腺瘤1枚)，惡性檢出率為11%。

2.2.2 立體定位體表標(biāo)記法 活檢26例患者(共29枚病灶，其中3例患者為雙側(cè)乳腺鈣化)，其中惡性6例(導(dǎo)管內(nèi)癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌微浸潤1例，浸潤性導(dǎo)管癌2例)，良性病灶23枚(單純?nèi)橄俨?3枚，乳腺病伴纖維腺瘤形成7枚，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3枚)，惡性檢出率為20%(表1)。

表1 病理分析結(jié)果

56枚觸診陰性的鈣化灶中共9枚惡性病灶，惡性檢出率為16%，惡性病灶中導(dǎo)管內(nèi)癌占66.7%，導(dǎo)管內(nèi)癌微浸潤占11.1%，浸潤性導(dǎo)管癌占22.2%。

3 討 論

乳腺癌(breast cancer)是女性最常見的惡性腫瘤之一。近10年間,中國城鄉(xiāng)人群乳腺癌發(fā)病率均呈上升趨勢。在京津滬等國內(nèi)一線城市，乳腺癌的發(fā)病率已居女性惡性腫瘤之首，占所有女性惡性腫瘤的15%。據(jù)統(tǒng)計，我國目前約有200多萬的乳腺癌患者，每年約有20多萬新發(fā)乳腺癌患者[1-2]。

乳腺X線攝影術(shù)是經(jīng)典的乳腺輔助檢查方法，能發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀體征的早期乳腺癌[3]。文獻(xiàn)報道[4]，70%的臨床未捫及腫塊的乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌是由乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)的。在歐美，由于乳腺X線攝影的普及，新發(fā)的乳腺癌患者中約60%為早期乳腺癌[5]，與之相比，目前我國新發(fā)的乳腺癌患者中僅約20%為早期乳腺癌[6]。在乳腺癌的自然病程中，疾病全程的前2/3為臨床前期，多數(shù)早期乳腺癌尚未出現(xiàn)明顯腫塊或腫塊較小，乳腺體檢往往不易觸及。乳腺X線攝影是目前診斷觸診陰性僅表現(xiàn)為鈣化灶的隱匿性乳腺病灶的最重要且最有效的方法，也是許多歐美發(fā)達(dá)國家公認(rèn)的乳腺癌篩查首選手段。乳腺X線攝影術(shù)對顯示鈣化的敏感性，是其他影像學(xué)檢查無法比擬的[7]，超聲無法探知的微小鈣化灶可以由乳腺X線攝片清晰地檢測出來[8]。

鈣化是乳腺X線影像中常見的一種征像和重要的診斷依據(jù)。在早期乳腺癌尤其是那些沒有臨床癥狀、查體又不能捫及腫塊的乳腺癌的診斷中，鈣化起著極為重要的作用，有時異常的鈣化灶甚至是早期乳腺癌的唯一征像。Sakka等[9]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺X線攝片顯示乳腺癌伴鈣化者高達(dá)30%～50%。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌多表現(xiàn)為細(xì)小成簇的鈣化及粗細(xì)不均、形態(tài)不規(guī)則的鈣化，其首發(fā)癥狀中，僅表現(xiàn)為乳腺攝片鈣化者占9.76%[10]。Berg等[11]分析了150例乳腺鈣化灶活檢的病理結(jié)果，其中27例導(dǎo)管內(nèi)癌，1例小葉原位癌，3例早期導(dǎo)管浸潤癌，21例非典型導(dǎo)管增生和8例非典型小葉增生。由此可見，重視乳腺鈣化灶的活檢可以有效提高乳腺癌的早期診斷率。

為了規(guī)范乳腺影像報告，美國放射學(xué)會于20世紀(jì)90年代提出了乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)。BI-RADS分級越高，病灶陽性預(yù)測值越高(positive predictive value, PPV；PPV=病理診斷為惡性的病灶數(shù)/活檢病灶總數(shù))。文獻(xiàn)報道，歐美國家BI-RADS 4級和5級病灶的PPV分別可達(dá)25.0%～34.0%和77.4%～100%[12-14]。而亞洲人群BI-RADS 4級和5級的PPV與歐美國家結(jié)果相似，分別為27.0%和84.0%[15]。本研究使用BI-RADS分級評估乳腺X線攝片中發(fā)現(xiàn)的觸診陰性的乳腺鈣化灶。為了提高惡性檢出率，對鈣化灶評級為BI-RADS 3級的患者進(jìn)行臨床隨訪，選擇BI-RADS分級4～5級的患者進(jìn)行活檢。

在病灶尚不能捫及時行病灶切除活檢，對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，早期治療有重要意義，可明顯改善患者預(yù)后。但難點(diǎn)在于如何進(jìn)行準(zhǔn)確的病灶定位及完整的切除，同時又能保留盡量多的正常乳腺組織，達(dá)到創(chuàng)傷小、美觀以及保乳的要求。目前對于查體不可觸及，超聲檢查又無法顯影的乳腺微小鈣化灶進(jìn)行活檢的方法主要有X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)切除活檢(stereotactic needle localized biopsy, SNLB)、X線立體定位空心針穿刺活檢(stereotactic core needle biopsy, SCNB)、乳腺X線立體定位真空輔助活檢術(shù)(stereotactic vacuum-assisted biopsy, SVAB)[16]。另有研究者嘗試將核素聯(lián)合美藍(lán)示蹤法應(yīng)用于查體陰性的乳腺鈣化灶的定位活檢上取得了滿意的結(jié)果[17]。SCNB、SVAB均屬于微創(chuàng)方法，與外科手術(shù)活檢相比，具有快捷、侵襲性低、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)；國外研究者對形態(tài)不規(guī)則的乳腺鈣化灶使用SCNB的方式進(jìn)行活檢可達(dá)到97%的準(zhǔn)確率，但SCNB取得的組織樣本量較少，有可能存在組織學(xué)低估，仍有54%的患者在穿刺術(shù)后需進(jìn)一步行外科手術(shù)治療[11,18]。SVAB較SCNB能獲得更多的組織樣本[19-20]，但仍有約9%的患者需要進(jìn)行二次活檢[21]。核素聯(lián)合美藍(lán)定位活檢法是將前哨淋巴結(jié)活檢時使用的核素和美藍(lán)示蹤法應(yīng)用于查體陰性的乳腺鈣化灶的活檢中。核素聯(lián)合美藍(lán)定位活檢法較X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)切檢而言，病灶切緣陽性率較低、切口更小、手術(shù)時間較短[22]。但該方法對醫(yī)院設(shè)備有特殊要求，且從事放射性同位素工作的人員要受一定的專門訓(xùn)練,要具備相應(yīng)的安全防護(hù)措施和條件，不適合在基層醫(yī)院推廣。

立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)切檢(SLNB)是在乳腺X線攝影引導(dǎo)下，采用乳腺X線攝影立體定位活檢裝置，將導(dǎo)絲定位于可疑鈣化灶中，引導(dǎo)手術(shù)活檢。它完整切除影像顯示的病灶，可以獲得滿意的病理結(jié)果[23]，彌補(bǔ)了SCNB和SVAB的取材不足和假陰性率高的缺陷[24]。SLNB對良、惡性腫瘤的定位、切除可以一次性完成，是集診斷和治療為一體的方法，被認(rèn)為是診斷觸診陰性乳腺鈣化灶的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用[25]。但該技術(shù)在定位過程中可引起出血、血腫形成、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥，穿刺后不慎牽拉導(dǎo)致導(dǎo)絲移位定位不準(zhǔn)可能，而且多次X線攝片定位對乳腺有一定的輻射危害，這些缺陷限制了其在基層醫(yī)院的應(yīng)用。

為此，本研究在X線立體定位的基礎(chǔ)上采用體表標(biāo)記定位的方法指導(dǎo)手術(shù)切除活檢，該方法在準(zhǔn)確的立體定位下可取得與導(dǎo)絲定位相似的活檢成功率，并能保證一定的陰性切緣范圍。在保證病灶完整切除的同時，控制了創(chuàng)傷，減少了患者的放射曝光次數(shù)，避免了有創(chuàng)操作帶來的風(fēng)險，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。但該方法對影像科定位醫(yī)生與外科手術(shù)醫(yī)生之間的協(xié)作有更高的要求。外科醫(yī)生應(yīng)在定位現(xiàn)場與影像科醫(yī)生充分溝通，在術(shù)前對患者的手術(shù)切除范圍有準(zhǔn)確的立體觀，從而達(dá)到精準(zhǔn)切除減少創(chuàng)傷的目的。

觸診陰性乳腺鈣化灶的手術(shù)活檢對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療有重要意義，可明顯改善患者預(yù)后，在外科與影像科合作下，乳腺X線立體定位體表標(biāo)記的手術(shù)活檢準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，較導(dǎo)絲標(biāo)記更適宜在基層醫(yī)院推廣。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

The application of localized biopsy with body surface marker guided by mammography in the diagnosis and treatment of non-palpable breast calcifications

XU Jing, JIANG Ying*, LIU Wen-shuai, QIU Yi-ran

Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To investigate the clinical significance of localized biopsy with body surface marker guided by mammography in the diagnosis and treatment of non-palpable breast calcifications.Methods： The clinical data of 51 patients with non-palpable breast lesions and calcification shown by mammography, grade 4-5 in BI-RADS (breast imaging reporting and data system) from project collaboration units during January 2015 to May 2016 were retrospectively analyzed.Calcification excision biopsy guided by mammography was performed in all patients and further confirmed by pathological examination.Twenty-five patients’ biopsy were guided by stereotactic localizing wire, and 26 patients’ biopsy with body surface marker guided by mammography.Comparisons were made between the localization accuracy, size of negative resection margin and detection rate of malignant tumor.Results： In biopsy guided by stereotactic localizing wire, every patient underwent mammography 6 times on average, no complications occurred, and all patients had successful biopsy but one.The average negative resection margin was (30.6±8.7) mm, and the detection rate of malignant tumor was 11%.In biopsy with body surface marker guided by mammography, every patient underwent mammography 4 times on average, no complications occurred, and all patients had successful biopsy.The average negative resection margin was (29.1±5.6)mm, and the detection rate of malignant tumor was 20%.Conclusions： Under the cooperation of surgery and radiology, localized biopsy with body surface marker guided by mammography is high in accuracy, small in wound and low in cost, so it is more suitable for promotion in primary hospitals than biopsy guided by stereotactic localizing wire.

non-palpable breast lesion; calcification; localized biopsy

2016-09-28 [接受日期] 2017-01-16

上海市市級醫(yī)院適宜技術(shù)項目(SHDC12014207).Supported by Projects of Appropriate Technology of Shanghai Municipal Hospitals (SHDC12014207).

徐 靜，碩士，主治醫(yī)師.E-mail: 13917596318@163.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-2563, E-mail: 13761802120@139.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160919

R 816.6

A