張育紅， 馮 麗， 王 萍， 金軼靜， 蔡 吉

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032

·短篇論著·

改良式氣切霧化罩氣道濕化效果評(píng)價(jià)

張育紅， 馮 麗*， 王 萍， 金軼靜， 蔡 吉

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032

目的： 探討改良式氣切霧化罩在氣管切開脫機(jī)患者中的濕化效果。方法： 選取復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室(emergency intensive care unit, EICU)2013年1月至2015年6月氣管切開不需要機(jī)械通氣治療的患者56例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組(n=28)，對(duì)照組患者采用無(wú)菌紗布覆蓋和間斷呼吸道內(nèi)滴入濕化液的傳統(tǒng)氣道濕化，觀察組患者采用改良式氣切霧化罩。比較兩組患者氣道濕化效果與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果： 在觀察期內(nèi)，兩組患者的心率、呼吸頻率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者血氧飽和度高于對(duì)照組(P<0.05)，高于其呼吸道濕化前的血氧飽和度[(95.5±1.6)%，P<0.05]。兩組患者在濕化效果及并發(fā)癥發(fā)生情況上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 改良式氣切霧化罩以氧氣為動(dòng)力無(wú)需電源，有效提高了氣管切開患者脫機(jī)后的呼吸道濕化效果。

氣管切開；改良式霧化罩；氣道濕化

氣管切開是危重患者的重要搶救措施之一，能及時(shí)有效地解除呼吸道梗阻，對(duì)腦組織缺氧有顯著改善作用[1-2]。正常的上呼吸道黏膜對(duì)吸入氣體有加溫、加濕、濾過(guò)和清除氣道內(nèi)異物的功能。氣管切開后，呼吸道結(jié)構(gòu)改變，有效呼吸道明顯縮短，呼吸道防御屏障遭到破壞，失去了上呼吸道的濕化、溫化功能。若呼吸道濕化不足，可破壞呼吸道纖毛和黏液腺，使氣管、支氣管黏膜的細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性，從而誘發(fā)支氣管痙攣，導(dǎo)致肺部感染甚至肺不張，這是氣管切開患者的主要并發(fā)癥[3]。國(guó)外有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，氣道黏膜損傷的程度與無(wú)濕化氣體通氣時(shí)間呈正比。有效的呼吸道濕化可使其管壁纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，將附著于纖毛的黏液不斷上推，有利于吸出。因此，合理的呼吸道濕化是氣管切開術(shù)后的重要護(hù)理環(huán)節(jié)。本研究采用改良式氣切霧化罩在無(wú)需電源，以氧氣為動(dòng)力的情況下，觀察其是否能夠解決氣管切開患者脫機(jī)后的氣道濕化問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年6月，選取入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室(emergency intensive care unit, EICU)的氣管切開不用呼吸機(jī)、需呼吸道濕化的患者56例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將56例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。觀察組中男15例、女13例；腦血管疾病12例、慢性阻塞性肺疾病10例、急性中毒等原因引起呼吸衰竭6例；對(duì)照組中男18例，女10例，腦血管疾病11例、慢性阻塞性肺疾病12例、急性中毒等原因引起呼吸衰竭5例。兩組患者在年齡、心率、呼吸、血氧飽和度(SpO2)、氣管切開時(shí)間、痰液黏稠度等指標(biāo)上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。為了減少誤差，兩種呼吸道濕化護(hù)理技術(shù)和濕化效果評(píng)價(jià)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和量表，計(jì)劃實(shí)施前對(duì)EICU參與護(hù)士進(jìn)行專門培訓(xùn)，確保技術(shù)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)客觀統(tǒng)一。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較 N=28

*χ2檢驗(yàn)

1.2 方 法 對(duì)照組患者采用無(wú)菌鹽水紗布覆蓋，呼吸道內(nèi)定期、間斷滴入濕化液。觀察組患者使用改良式氣切霧化罩，其主要由氣切罩、小劑量霧化罐、輸氧管連接組成，在無(wú)需使用電源，同一氧源的情況下，解決患者呼吸道濕化、給氧、用藥等問(wèn)題。觀察時(shí)間為7 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)基礎(chǔ)指標(biāo)的測(cè)定?；A(chǔ)指標(biāo)包括呼吸頻率、心率、血氧飽和度等。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的EICU高年資責(zé)任護(hù)士記錄，每日測(cè)量24次，每例取觀察期內(nèi)的平均值。(2)呼吸道濕化效果。濕化效果評(píng)價(jià)分為滿意、不足、過(guò)度共3級(jí)[5]。濕化滿意：痰液較黏稠，白色或黃白色黏痰，吸出后管壁有較少量殘留，但經(jīng)過(guò)沖洗后易被沖洗干凈；量適中，能順利吸出；呼吸音清晰，無(wú)痰鳴音；呼吸道通暢，患者安靜。濕化不足：痰液黏稠，外觀呈黃色，并伴有血絲痰、血痰，吸出困難，管壁大量殘留，經(jīng)過(guò)沖洗后不易被沖洗干凈；痰量少，不易吸出；聽診有干鳴音；形成痰痂；呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、血氧飽和度下降等缺氧情況。濕化過(guò)度：痰液稀，色如米湯，易吸出，吸出后管壁無(wú)痰液殘留；痰量多，吸痰次數(shù)增加；聽診肺部和氣道內(nèi)痰鳴音多；患者煩躁，頻繁咳嗽；缺氧性發(fā)紺，血氧飽和度、心率及血壓均有改變。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者呼吸道黏膜出血、刺激性咳嗽、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。以呼吸道黏膜出血、吸出的痰液中帶有血絲判斷為黏膜出血；而刺激性咳嗽主要是指刺激性嗆咳；肺部感染是指發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音、粒細(xì)胞增多、胸部X線檢查顯示肺部有感染[6]。相關(guān)癥狀由EICU責(zé)任護(hù)士每小時(shí)觀察記錄1次，采用標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中肺部感染由放射科醫(yī)師根據(jù)胸部X線片判斷，以減少偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 觀察期兩組患者心率、呼吸頻率、血氧飽和度的比較 結(jié)果(表2)表明：在觀察期內(nèi)，兩組患者的心率、呼吸頻率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察期內(nèi)，觀察組患者的血氧飽和度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的血氧飽和度與呼吸道濕化前(95.5±1.6)%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者濕化后心率、呼吸、血氧飽和度的比較 n=28，

*P<0.05與對(duì)照組相比

2.2 兩組患者濕化效果和并發(fā)癥的比較 結(jié)果(表3)表明：兩組患者在濕化效果及并發(fā)癥發(fā)生情況上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者濕化效果和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 N=28

*P<0.05與對(duì)照組相比

3 討 論

3.1 呼吸道濕化的重要性 氣管切開后，上呼吸道原有的濕潤(rùn)、清潔、防御等功能受到影響，同時(shí)，容易出現(xiàn)痰液黏稠、呼吸道阻塞。因此，優(yōu)化呼吸道濕化方式是EICU危重癥患者氣道護(hù)理關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，臨床上常用的有無(wú)菌鹽水濕紗布覆蓋法、呼吸道內(nèi)間斷滴注法、微量注射泵持續(xù)濕化法等。無(wú)菌鹽水濕紗布覆蓋法的加濕效果差，易污染，且在患者咳嗽、翻身時(shí)極易脫落，而且需要頻繁更換紗布，增加了護(hù)理工作量和護(hù)理難度；呼吸道內(nèi)間斷滴入法也存在類似缺點(diǎn)，而且滴入濕化液容易使患者產(chǎn)生刺激性咳嗽，引起其呼吸窘迫、心率加快、脈搏血氧飽和度下降、血壓下降，甚至加重其原有的病情[7]；微量注射泵持續(xù)濕化法具有呼吸道刺激小、患者感覺(jué)舒適、減少護(hù)理工作量、避免交叉感染等優(yōu)點(diǎn)；持續(xù)霧化吸入與微量注射泵相比，其濕化更均勻、對(duì)患者呼吸道刺激更小。本研究采用改良式氣切霧化罩，基于這些優(yōu)點(diǎn)，利用吸入氧氣為動(dòng)力，還兼?zhèn)湮酢獾罎窕?、藥物霧化吸入等多項(xiàng)功能。

3.2 改良式氣切霧化罩的呼吸道濕化效果 呼吸道濕化前，兩組患者的心率、呼吸頻率、血氧飽和度、氣管切開時(shí)間以及痰液的黏稠度等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呼吸道濕化的1周內(nèi)，觀察組患者的心率、呼吸頻率，與對(duì)照組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，可能是對(duì)照組患者滴入濕化液時(shí)，因短暫呼吸道刺激，引起了短時(shí)心率和呼吸頻率加速。雖然均數(shù)有增加，但在整個(gè)7 d內(nèi)的數(shù)據(jù)中占比例不高，所以導(dǎo)致兩組患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與濕化前相比，觀察組患者的血氧飽和度顯著增高。分析其原因可能是改良?xì)馇徐F化罩采用氧氣為動(dòng)力，吸入氧氣后，顯著改善了肺部的氧氣交換，提高了血氧飽和度。從濕化效果比較，觀察組濕化滿意率達(dá)75%，高于對(duì)照組的42.9%，這與持續(xù)氣道濕化的結(jié)果[7]基本一致。對(duì)照組的濕化過(guò)度和不足比例較高，提示采用濕紗布覆蓋、間斷濕化法濕化不均勻。

3.3 改良式氣切霧化罩并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低 本研究中，觀察組患者呼吸道黏膜出血率、刺激性咳嗽和肺部感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因主要有濕化過(guò)度可導(dǎo)致咳嗽、痰液過(guò)多，容易發(fā)生肺炎；相反，濕化不足則使呼吸道水分丟失[8-9]，黏膜分泌物干燥，容易造成呼吸道阻塞，出現(xiàn)肺不張、肺部感染等。

綜上所述，改良式氣切霧化罩在無(wú)需電源、同一氧源的情況下，一方面有效解決了患者呼吸道濕化、吸氧、用藥等問(wèn)題，另一方面在濕化效果、并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對(duì)照組，有利于痰液的有效排出，防止并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)氣管切開患者在非機(jī)械通氣情況下值得推廣使用改良式氣切霧化罩。

[ 1 ] DURBIN C G J R.Tracheostomy: why, when, and how? [J].Respir Care,2010,55 (8): 1056-1068.

[ 2 ] FRUTOS-VIVAR F,ESTEBAN A, APEZTEGUIA C, et al.Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomy [J].Crit Care Med, 2005, 33 (2): 290-298.

[ 3 ] 單 亮,山 峰,杜春艷,等.應(yīng)充分關(guān)注氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)危重患者臨床預(yù)后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(2):65-69.

[ 4 ] MIYAO H, HIROKAWA T, MIYASAKA K, et al.Relative humidity, not absolute humidity, is of great importance when using a humidifier with a heating wire [J].Crit Care Med, 1992, 20(5):674-679.

[ 5 ] 孫龍鳳,代 冰,王愛(ài)平.不同氣道濕化方法應(yīng)用于氣管切開患者的效果比較[J]．中華護(hù)理雜志,2013,48(1):16-18.

[ 6 ] 何 金,吳曉琴,張 旭.氣管切開病人不同氣道濕化方法的效果比較[J].護(hù)理研究,2014, 28(9):3151-3152.

[ 7 ] WANG C H, TSAI J C, CHEN S F, et al.Normal saline instillation before suctionging: A meta-analysis of randomized controlled trials[J].AustCrit Care, 2016,pii:S1036-7314(16):30136-30139.

[ 8 ] 沈耀亮,王曉鋒,鄭 峰, 等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2014,21(6):656-657.

[ 9 ] 居旻杰,賀黌裕,屠國(guó)偉, 等.再入重癥監(jiān)護(hù)室的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2015,22(1):69-72.

[本文編輯] 葉 婷， 曉 路

Effect of the modified oxygen nebulizer of tracheotomy mask on airway humidification

ZHANG Yu-hong, FENG Li*, WANG Ping, JIN Yi-jing, CAI Ji

Department of Nursing, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To study the role of modified oxygen nebulizer of tracheotomy mask in tracheotomy patients without ventilator support.Methods： From January 2013 to June 2015, 56 tracheotomy patients from emergency intensive care unit (EICU), without ventilator support, were randomly divided into control group and observation group, with 28 cases in each group.In control group, the tracheotomy was covered with sterile gauze and traditional intermittent airway humidification was applied.In observation group, modified oxygen nebulizer was used.The wet effect and complications were compared between the two groups.Results： There was no significant difference in heart rate and respiratory rate between the two groups.The oxyhemoglobin saturation in observation group was higher than which in control group (P<0.05), and higher than the oxyhemoglobin saturation before humidification ([95.5±1.6]%,P<0.05).The statistical significances of wet effect and complications were found between two groups (P<0.05).Conclusions： The modifying oxygen of nebulizer of tracheotomy mask, without electric power, driven by oxygen can effectively humidify the airway in the tracheotomy patients without ventilator support.

tracheotomy; modified oxygen nebulizer; airway humidification

2016-05-27 [接受日期] 2016-11-22

復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金(FNF201216).Supported by Foundation of Nursing Research of Fudan University (FNF201216).

張育紅，主管護(hù)師.E-mail: zhang.yuhong@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990, E-mail: feng.li@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160895

R 472

A