張皓，王曉艷，張婷婷，張欣，遲茜茜，張小年

北京市康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核結(jié)果分析

張皓，王曉艷，張婷婷，張欣，遲茜茜，張小年

目的對近幾年北京市康復(fù)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核及臨床技能綜合考核數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為今后建立更加規(guī)范的考試標(biāo)準(zhǔn)和考核模式提供可供借鑒的依據(jù)。方法針對2011年至2016年結(jié)業(yè)理論考核及臨床技能綜合考核成績建立數(shù)據(jù)文件，分析試題難度、區(qū)分度以及影響臨床技能考核結(jié)果的因素。結(jié)果2014年至2016年考核試卷難度都較高，試卷區(qū)分度較好。學(xué)歷和年度對臨床技能考核成績無影響(P＞0.05)；醫(yī)院級別對臨床技能考核成績有影響(P＜0.05)。結(jié)論應(yīng)繼續(xù)重視康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與考核，結(jié)合考核分析結(jié)果以及考核中暴露出的相關(guān)問題，提出切實(shí)可行的方案，以提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

康復(fù)醫(yī)學(xué)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；住院醫(yī)師考核；醫(yī)學(xué)教育

[本文著錄格式]張皓，王曉艷，張婷婷，等.北京市康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核結(jié)果分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(4)：494-496.

CITED AS：Zhang H,Wang XY,Zhang TT,et al.Analysis of standardized resident training graduation exam in rehabilitation medicine in Beijing during 2011 to 2016[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：494-496.

中國的康復(fù)醫(yī)學(xué)雖然起步較晚，但發(fā)展較快，康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)也逐漸走上了規(guī)范化道路。與美國類似[1]，中國的康復(fù)醫(yī)生也大致經(jīng)歷了三代：第一代基本沒有接受正規(guī)的康復(fù)醫(yī)學(xué)教育，而是由內(nèi)科、骨科、神經(jīng)科、中醫(yī)科甚至理療科醫(yī)生轉(zhuǎn)行成為康復(fù)醫(yī)生，在實(shí)踐中摸索學(xué)習(xí)、積累經(jīng)驗(yàn)，目前多已成為我國康復(fù)事業(yè)的奠基者；第二代雖然在大學(xué)接受了康復(fù)醫(yī)學(xué)的課程教育，但進(jìn)入臨床后未經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，接受的是經(jīng)驗(yàn)式的傳幫帶教，目前許多成為康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的中堅(jiān)力量；而第三代康復(fù)醫(yī)生在接受課堂正規(guī)教育后，有機(jī)會(huì)參與統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，正是目前康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)力量和后備人才[2]。

2007年衛(wèi)生部頒布了《專科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》[3]和《?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》[4]，北京市作為首批康復(fù)醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)地區(qū)，在這些年的摸索中逐步建立起相對成熟的考核制度及考試標(biāo)準(zhǔn)。然而，在康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理制度、規(guī)范培訓(xùn)基地的審批和評估、規(guī)范化培訓(xùn)的師資條件和管理水平、規(guī)范培訓(xùn)方法等方面，仍有一定的不足。

本研究旨在通過對近幾年北京市康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核及臨床技能綜合考核數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對結(jié)業(yè)理論考核及臨床技能綜合考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，對結(jié)業(yè)考核知識覆蓋面、難易程度進(jìn)行分析，對臨床技能綜合考核的考核能力進(jìn)行全面、科學(xué)的驗(yàn)證，為今后建立規(guī)范的考試標(biāo)準(zhǔn)以及考核模式提供可借鑒的依據(jù)，并結(jié)合考核分析結(jié)果以及考核中暴露出的相關(guān)問題，提出切實(shí)可行的方案，以提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2011年至2016年北京市康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核理論考核成績及臨床綜合技能考核成績。針對結(jié)業(yè)理論考核及臨床技能綜合考核成績建立數(shù)據(jù)文件。對理論考核中的題型、知識覆蓋面、考題的難易程度進(jìn)行分析，了解試題的難度及區(qū)分度，并分析醫(yī)院級別、學(xué)歷和年度對臨床技能考核結(jié)果的影響。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以絕對值及其百分比表示，影響因素采用二分類邏輯回歸進(jìn)行分析。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

參加北京市康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核的人數(shù)呈逐年增長的趨勢，尤其在2015年開始明顯增長。理論考核通過率2013年最低，僅為64.2%，其余均在90%以上；臨床技能考核2011年最低，為72.7%，其余基本在80%和100%之間。見表1。

2.1 難度

計(jì)算公式：難度系數(shù)(P)=1-平均分/總分。

一般認(rèn)為，單個(gè)試題的難度系數(shù)0.3～0.7比較合適，整卷以0.5～0.6最佳。

2014年度：P=1-115.22/150=0.232；

2015年度：P=1-107.48/150=0.283；

2016年度：P=1-106.72/150=0.289。

本研究中2014年至2016年度試卷的難度系數(shù)均低于0.3，表明這三年的試卷難度較高。

2.2 區(qū)分度

計(jì)算公式：區(qū)分度(D)=2×(27%高分組平均分-27%低分組平均分)/總分。

區(qū)分度是指試題對被試者情況的分辨能力的大小。一般為-1～1。值越大，區(qū)分度越好。＞0.4表明區(qū)分度很好；0.3～0.39表明區(qū)分度較好；0.2～0.29表明區(qū)分度不太好，需要修改；≤0.19表明區(qū)分度不好，需要淘汰。

2014年度：D=2×(125.8-104.6)/150=0.283 2015年度：D=2×(120.89-92.67)/150=0.376 2016年度：D=2×(118.6-94.5)/150=0.321

本研究2014年區(qū)分度為0.283，表明區(qū)分度不好需要修改。2015年和2016年度試卷區(qū)分度均高于0.3，表明這兩年的試卷區(qū)分度較好。

2.3 臨床技能考核結(jié)果分析

醫(yī)院級別對技能考核結(jié)果有影響(P＜0.05)，其中三級醫(yī)院與一級醫(yī)院有顯著性差異(P＜0.05)，二級醫(yī)院與一級醫(yī)院之間無顯著性差異(P＞0.05)。學(xué)歷和年份對技能考核結(jié)果無明顯影響(P＞0.05)。見表2、表3。

3 討論

自2011年開始實(shí)行規(guī)范化考核以來，參加考核的人數(shù)由最初的10人左右，增加到2015年30人左右。雖然近年試題難度增加，區(qū)分度改善，考生的通過率卻也同步提高，表明隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)蓬勃發(fā)展、住院醫(yī)師培訓(xùn)逐漸規(guī)范，吸引了大量高質(zhì)量的康復(fù)醫(yī)學(xué)人才進(jìn)入。由于以往在政策上對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并沒有嚴(yán)格要求，有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視或恰逢住院醫(yī)師人員緊張的情況，致使新入職的住院醫(yī)師必須完成科室工作而無法進(jìn)行三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；也有些住院醫(yī)師由于個(gè)人原因而未能進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)。但隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的不斷完善，政府從各項(xiàng)管理制度和各項(xiàng)津貼保障上給予大力支持。

自2012年起，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》將作為參加中級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格考試必備條件之一，規(guī)范化培訓(xùn)期間，政府、聘用單位、規(guī)培單位將給予住院醫(yī)師相應(yīng)的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、工資及津貼等。這些規(guī)定與制度的建立，使規(guī)范化培訓(xùn)做到有專門機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé)、分層管理、責(zé)任明確，從組織形式上保證了培訓(xùn)工作的真正落實(shí)[5]，讓新入職的住院醫(yī)師有能力也有機(jī)會(huì)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，為順利開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)打下較好的基礎(chǔ)[6]。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)理論考核的通過率較臨床技能的通過率稍高，某些住院醫(yī)師不能通過技能考核的主要原因是缺乏最基本的康復(fù)相關(guān)臨床技能培訓(xùn)，或是未重視規(guī)范化培訓(xùn)與考核，不能全面掌握相關(guān)的基本知識和基本技能；另外還與各培訓(xùn)基地的培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)不一致有關(guān)。筆者參考住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量保證體系基本框架[7]，并結(jié)合分析結(jié)果以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)該從培訓(xùn)基地和科室角度出發(fā)，著手提高培訓(xùn)質(zhì)量。

表1 北京市近5年康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核基本情況

表2 不同年份、醫(yī)院級別和學(xué)歷之間的臨床技能考核結(jié)果差異

表3 臨床技能考核結(jié)果的影響因素分析

培訓(xùn)基地是保證培訓(xùn)質(zhì)量的最基本條件，而培訓(xùn)基地的設(shè)備、設(shè)施與條件是保證培訓(xùn)質(zhì)量的基礎(chǔ)[8]。2014年由衛(wèi)計(jì)委對北京市的7家康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)基地進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)基地管理中的一些不足。各基地普遍存在的問題是對康復(fù)治療技術(shù)的培訓(xùn)時(shí)間安排不足；另外有些科室對細(xì)則執(zhí)行不力，不能保證住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間完成所有相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)；有些基地因重視不夠或住院醫(yī)師個(gè)人原因不能全程完成培訓(xùn)；康復(fù)醫(yī)學(xué)科作為二級學(xué)科分為多個(gè)亞專科，各培訓(xùn)基地的側(cè)重點(diǎn)不同，致使在各基地培訓(xùn)的內(nèi)容也不同；對于外來的住院醫(yī)師不能與本院的住院醫(yī)師實(shí)行“同工同酬”，導(dǎo)致外來住院醫(yī)師積極性不高。開展康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)學(xué)科，必須有足夠的病床、病人、病種以及師資和設(shè)備，才能保證培訓(xùn)質(zhì)量。但是由于現(xiàn)實(shí)中技能操作的限制，迫切需要建立臨床技能培訓(xùn)基地，充分利用現(xiàn)代高科技，通過智能模擬人等操作模具來開展培訓(xùn)工作[9]。

國際上住院醫(yī)師考核多采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床能力考試(objective structured clinical examination,OSCE)，在考核中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，其優(yōu)點(diǎn)在于采用標(biāo)準(zhǔn)化的方法評定體格檢查和病史采集技能，對于所有應(yīng)試者能更加公平公正。但缺點(diǎn)是這些標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與資格認(rèn)證也需要嚴(yán)格規(guī)范，而且和真實(shí)病人還是存在一定的差距，因此在國內(nèi)尚未普及。目前，北京市康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核采用理論考核和技能考核，技能考核采用“五站式”考核，考核中使用真實(shí)病人與臨床更接近，更能真實(shí)地反映住院醫(yī)師的臨床能力，除了檢驗(yàn)考生對檢查發(fā)現(xiàn)問題的解釋和概括能力以及做出鑒別診斷和診療計(jì)劃的能力，同時(shí)考核考生同患者及家庭成員的溝通技能；但是考核當(dāng)中卻很難避免考官的主觀性，而且各位應(yīng)試者之間也可能存在不公平的現(xiàn)象。目前的“五站式”考核還遠(yuǎn)不能全面考察住院醫(yī)師的各方面能力，今后可酌情增加對醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、查閱文獻(xiàn)、科研能力等方面的考量。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，它需要比較完善的培訓(xùn)模式，依賴于各個(gè)相關(guān)科室的配合，也取決于規(guī)范化培訓(xùn)全過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的把關(guān)，從而保證康復(fù)醫(yī)師隊(duì)伍的整體素質(zhì)。下一步要針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師培訓(xùn)，加大基地的動(dòng)態(tài)評估與管理，加強(qiáng)師資隊(duì)伍的培養(yǎng)與規(guī)范，完善規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)考核制度。實(shí)踐證明，規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度是培養(yǎng)合格?？漆t(yī)師的必經(jīng)之路，而且根基越扎實(shí)，未來達(dá)到的高度才能更高[10]。

[1]胡永善.華盛頓大學(xué)培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的啟迪[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2000,6(3)：121-122.

[2]張皓,張小年.要重視康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(9)：894-895.

[3]衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì).?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007：1-329.

[4]衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì).專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007：1-150.

[5]程傳苗,羅旭.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2006,19(7)：662-664.

[6]張鳳仁,紀(jì)樹榮,張皓.康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索與實(shí)踐[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(3)：298-300.

[7]朱濱海,沈歷宗,王哲,等.住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量保證體系基本框架初探[J].中國醫(yī)院,2009,13(11)：65-67.

[8]張鳳仁,李洪霞,趙揚(yáng).康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的探索與實(shí)踐[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(1)：96-98.

[9]黃國瓊.從醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢談?wù)n程體系和教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2000,9(3)：131-132.

[10]張毅.中美住院醫(yī)師培訓(xùn)制度現(xiàn)狀及啟示[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社科版),2008(1)：59-61.

Analysis of Standardized Resident Training Graduation Exam in Rehabilitation Medicine in Beijing during 2011 to 2016

ZHANG Hao,WANG Xiao-yan,ZHANG Ting-ting,ZHANG Xin,CHI Qian-qian,ZHANG Xiao-nian
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ZHANG Hao.E-mail：zh1665@163.com

Objective To analyze the results of theoretical test and clinical skills examination of standardized resident training graduation exam in Beijing in recent years,to improve the examination standards and assessment models.Methods The results of theoretical test and clinical skills examination from 2011 to 2016 were collected.The difficulty,degree of differentiation,and factors related with the result of clinical skills examination were analyzed.Results The test paper is difficult with good degree of differentiation from 2014 to 2016.Education degree and year were not related with the clinical skills(P＞0.05),while the hospital level was(P＜0.05).Conclusion The standardized training and assessment of residents in rehabilitation medicine need continuously attention.Combined with the results of the assessment and the problems exposed in the assessment,a feasible scheme should be put forward,in order to improve the quality of resident training.

rehabilitation medicine;resident standardized training;resident assessment;medical education

R494

A

1006-9771(2017)04-0494-03

2017-01-12

2017-03-23)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.028

北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提高項(xiàng)目(No.08)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡介：張皓(1965-)，女，漢族，北京市人，博士，主任醫(yī)師、教授，主要研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治與康復(fù)，康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。E-mail：zh1665@163.com。