徐云，張宇慧

基于“學(xué)會(huì)玩”項(xiàng)目的假裝游戲?qū)陋?dú)癥兒童的干預(yù)研究

徐云，張宇慧

目的考察基于“學(xué)會(huì)玩”項(xiàng)目的假裝游戲訓(xùn)練對(duì)孤獨(dú)癥兒童假裝游戲能力的干預(yù)效果。方法研究借鑒“學(xué)會(huì)玩”項(xiàng)目，設(shè)計(jì)適合被試發(fā)展水平的假裝游戲療法，對(duì)3名孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行干預(yù)，使用兒童自發(fā)假裝游戲評(píng)估系統(tǒng)在干預(yù)前、干預(yù)后及維持期對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果經(jīng)過該干預(yù)訓(xùn)練，3名被試假裝游戲動(dòng)作比例、物品替代次數(shù)和自發(fā)模仿動(dòng)作次數(shù)均有不同程度的增加。結(jié)論該治療方法對(duì)孤獨(dú)癥兒童假裝游戲能力有提升作用。

孤獨(dú)癥；假裝游戲；“學(xué)會(huì)玩”項(xiàng)目

[本文著錄格式]徐云，張宇慧.基于“學(xué)會(huì)玩”項(xiàng)目的假裝游戲?qū)陋?dú)癥兒童的干預(yù)研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23 (4)：460-464.

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孤獨(dú)癥發(fā)生在兒童早期，是持續(xù)終生的神經(jīng)精神系統(tǒng)綜合征，其癥狀主要表現(xiàn)為社交溝通障礙以及興趣和行為的異常[1-2]。近年來，隨著孤獨(dú)癥患病人數(shù)急劇上升，如何對(duì)孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行干預(yù)以改善其癥狀逐漸成為研究的熱點(diǎn)。

假裝游戲是指行為者在準(zhǔn)確感知到實(shí)際情況的條件下，有意設(shè)想出非真實(shí)情境，并據(jù)此有意公開做出非真實(shí)的行為[3]，可以促進(jìn)兒童社會(huì)化[4-6]、認(rèn)知[7-8]和語言[9-10]的發(fā)展，是兒童成長(zhǎng)中必不可少的活動(dòng)[11-13]。與其他發(fā)育遲緩兒童和正常兒童相比，孤獨(dú)癥兒童的假裝游戲缺少頻繁性、復(fù)雜性、新奇性和自發(fā)性[14]，是重復(fù)、被動(dòng)、儀式化的，他們只會(huì)模式化地玩玩具，或?qū)⑼婢甙葱螤罨蝾伾帕衃15-16]，這嚴(yán)重影響其認(rèn)知和社交等能力的發(fā)展[17-18]。不少學(xué)者認(rèn)為，有效的假裝游戲干預(yù)訓(xùn)練能增加孤獨(dú)癥兒童假裝游戲的頻率，并使其心理理論[19-20]和社交能力[21-23]等得到鍛煉。

縱觀該領(lǐng)域近幾年的研究成果，可以發(fā)現(xiàn)以下問題。首先，大量研究中，假裝游戲干預(yù)的重點(diǎn)都放在引發(fā)孤獨(dú)癥兒童的假裝游戲上，對(duì)于促進(jìn)其自發(fā)進(jìn)行假裝游戲的研究較少。其次，大多研究所采用的干預(yù)訓(xùn)練和評(píng)估工具都較為簡(jiǎn)單、片面，存在很大的局限性。

與傳統(tǒng)的假裝游戲干預(yù)訓(xùn)練相比，Stagnitti“學(xué)會(huì)玩(Learn to Play)”項(xiàng)目的訓(xùn)練方法和理念給該領(lǐng)域研究帶來新的啟發(fā)。該項(xiàng)目主要通過引導(dǎo)兒童玩耍，幫助兒童建立自發(fā)游戲的能力和提升兒童假裝游戲的技能。該項(xiàng)目的主要理念和方法有：在兒童已有的游戲發(fā)展水平上進(jìn)行訓(xùn)練；將兒童的注意力吸引到任務(wù)上；在兒童進(jìn)行游戲時(shí)與其談?wù)撚螒騼?nèi)容；在游戲中表達(dá)自己的情緒并鼓勵(lì)兒童表達(dá)情緒；對(duì)兒童的模仿行為進(jìn)行鼓勵(lì)；多樣化地重復(fù)游戲動(dòng)作；保持游戲動(dòng)作的邏輯性和連續(xù)性等[24]。

本研究借鑒Stagnitti“學(xué)會(huì)玩”項(xiàng)目的理念和方法，根據(jù)被試情況設(shè)計(jì)系統(tǒng)的干預(yù)訓(xùn)練方法，并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估與分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取杭州市啟明星兒童康復(fù)中心配合度較高、有一定溝通能力的孤獨(dú)癥兒童3名，平均年齡(6.67± 0.56)歲，具體情況如下。

被試A：男，6歲1個(gè)月。經(jīng)浙江省兒童醫(yī)院診斷為兒童期孤獨(dú)癥傾向。在康復(fù)中心接受結(jié)構(gòu)化環(huán)境教學(xué)。2014年12月自閉癥兒童心理教育評(píng)估(第三版) (Psychoeducational Profile-Third Edition,PEP-3)的評(píng)估結(jié)果顯示，溝通標(biāo)準(zhǔn)分總和43分，體能標(biāo)準(zhǔn)分總和39分，行為標(biāo)準(zhǔn)分總和58分，發(fā)展與行為副測(cè)驗(yàn)中語言表達(dá)和視覺、動(dòng)作模仿有輕微發(fā)展不良；兒童照顧者報(bào)告副測(cè)驗(yàn)中顯示有中度問題行為，個(gè)人自理能力中度缺失；訓(xùn)練過程中發(fā)現(xiàn)其言語和認(rèn)知發(fā)展良好，社交能力較強(qiáng)，會(huì)主動(dòng)與同伴交流和玩耍，思維較有條理，但是比較刻板，在游戲過程中會(huì)打斷他人。

被試B：男，7歲5個(gè)月。經(jīng)浙江省兒童醫(yī)院診斷為兒童期孤獨(dú)癥譜系障礙，在康復(fù)中心接受結(jié)構(gòu)化環(huán)境教學(xué)。2015年1月PEP-3評(píng)估結(jié)果顯示，溝通標(biāo)準(zhǔn)分總和40分，體能標(biāo)準(zhǔn)分總和37分，行為標(biāo)準(zhǔn)分總和47分，發(fā)展與行為副測(cè)驗(yàn)中小肌肉、大肌肉有輕微發(fā)育遲緩，視覺、動(dòng)作模仿有輕微發(fā)展不良，情感表達(dá)、社交互動(dòng)和語言類行為特征有中度發(fā)展不良；兒童照顧者報(bào)告副測(cè)驗(yàn)中顯示問題行為嚴(yán)重，個(gè)人自理能力和適應(yīng)行為輕微缺失；訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)其識(shí)字能力強(qiáng)，記憶力強(qiáng)，有大量重復(fù)語言和自言自語，行為刻板，會(huì)完全復(fù)制主試的動(dòng)作和語言。

被試C：男，6歲6個(gè)月。經(jīng)浙江省兒童醫(yī)院診斷為兒童期孤獨(dú)癥譜系障礙，在康復(fù)中心接受結(jié)構(gòu)化環(huán)境教學(xué)。2013年6月PEP-3評(píng)估結(jié)果顯示，溝通標(biāo)準(zhǔn)分總和26分，體能標(biāo)準(zhǔn)分總和31分，行為標(biāo)準(zhǔn)分總和39分，發(fā)展與行為副測(cè)驗(yàn)中語言表達(dá)和語言類行為特征有重度發(fā)展不良，其他項(xiàng)目均為重度發(fā)展不良；兒童照顧者報(bào)告副測(cè)驗(yàn)中顯示有中度問題行為，個(gè)人自理能力和適應(yīng)行為中度缺失；訓(xùn)練過程中發(fā)現(xiàn)語言能力一般，社交能力一般，可與同伴一起玩耍，注意力有時(shí)不太集中，行為較刻板。

1.2 干預(yù)材料

塑料玩具醫(yī)療用品、玩具工程車、農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物玩偶和彩色積木。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 游戲情境

①建構(gòu)游戲。用車輛、積木、人或小動(dòng)物的塑像玩有關(guān)動(dòng)物園、農(nóng)場(chǎng)、修車廠或家庭的游戲。

②扮演游戲。用玩具進(jìn)行角色扮演，分為物品角色扮演和本人角色扮演。物品角色扮演是指賦予人物模型或積木角色來進(jìn)行游戲。本人角色扮演是指游戲者進(jìn)行角色表演。

1.3.2 干預(yù)重點(diǎn)

①物品替代的遞進(jìn)式訓(xùn)練可分為三個(gè)階段。第一階段，用模型代替真品，主試通過模型演示介紹真品的用途、性能；第二階段，用玩具代替性質(zhì)形狀不同的物品；第三階段，將玩具擬人化。

②游戲敘述訓(xùn)練：利用游戲故事鼓勵(lì)被試對(duì)游戲過程進(jìn)行敘述。主試先進(jìn)行游戲故事的敘述，再邀請(qǐng)被試加入游戲敘述，促使其模仿，進(jìn)而通過擴(kuò)展思考，對(duì)自己的游戲內(nèi)容進(jìn)行敘述。

③社會(huì)化訓(xùn)練：在游戲過程中介紹日常生活規(guī)則和常識(shí)。主試可通過建構(gòu)游戲介紹建筑的結(jié)構(gòu)和功能，或通過扮演游戲傳授社交規(guī)則。

④情緒識(shí)別和表達(dá)的訓(xùn)練：主試在游戲過程中注重表達(dá)情緒，并觀察被試的情緒，鼓勵(lì)其表達(dá)情緒，促使其關(guān)注游戲中角色的情緒。

1.4 研究程序

先對(duì)被試進(jìn)行前測(cè)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。之后進(jìn)入干預(yù)期，干預(yù)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從具體到抽象。干預(yù)時(shí)間為4周，每周一、三、五進(jìn)行訓(xùn)練，每個(gè)被試每天集中訓(xùn)練30 min。干預(yù)期結(jié)束后進(jìn)行一次評(píng)估，得到后測(cè)結(jié)果。之后的2周是維持期，主試撤去干預(yù)訓(xùn)練。維持期結(jié)束后再次進(jìn)行評(píng)估，得到維持結(jié)果。

整個(gè)研究過程中，3名被試均在兒童康復(fù)中心接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 測(cè)量

1.5.1 測(cè)量工具

本研究中使用的訓(xùn)練效果評(píng)估工具為由Stagnitti等開發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化常模參照評(píng)估兒童自發(fā)假裝游戲評(píng)估系統(tǒng)(Child-Initiated Pretend Play Assessment,ChIPPA)。相關(guān)跨文化研究發(fā)現(xiàn)，ChIPPA經(jīng)過翻譯和本土化后可以在不同文化、國(guó)家中使用[25]。ChIPPA可以評(píng)估4～7歲兒童自發(fā)并維持30 min或3歲兒童自發(fā)并維持18 min復(fù)雜的假裝游戲能力，通過常規(guī)想象游戲測(cè)驗(yàn)和象征游戲測(cè)驗(yàn)兩種形式對(duì)假裝游戲能力進(jìn)行測(cè)試。

1.5.2 測(cè)量過程

在常規(guī)想象游戲測(cè)驗(yàn)中，兒童玩耍一個(gè)玩具，并將玩具相互聯(lián)系(例如將玩偶放進(jìn)一輛玩具卡車，推著走)。象征游戲測(cè)驗(yàn)中，兒童玩耍非結(jié)構(gòu)化物品，將玩具相互聯(lián)系，并賦予它們意義(例如用盒子、罐子和圓錐組成燈塔)。

常規(guī)想象游戲部分和象征游戲部分各進(jìn)行15 min。每個(gè)部分被分為3個(gè)5分鐘的時(shí)間段。第1個(gè)5分鐘，主試向被試介紹游戲材料并鼓勵(lì)被試玩耍游戲材料。第2個(gè)5分鐘，主試拿出另一個(gè)玩偶盡量多地進(jìn)行5個(gè)既定樣板游戲動(dòng)作，但不干擾被試玩耍。最后1個(gè)5分鐘，主試終止樣板動(dòng)作，如果有需要的話可以鼓勵(lì)孩子繼續(xù)玩耍，但不給出提示。

這期間，主試對(duì)被試在每個(gè)5分鐘的3類表現(xiàn)進(jìn)行記錄。見表1。

表1 ChIPPA各評(píng)估項(xiàng)目的簡(jiǎn)寫和描述

①假裝游戲動(dòng)作在所有游戲動(dòng)作里所占的比例(the percentage of pretend play actions,PEPA)，顯示被試有邏輯地組織游戲動(dòng)作的能力。具體操作中，主試對(duì)被試的普通動(dòng)作(非游戲動(dòng)作)、功能性動(dòng)作(單個(gè)游戲動(dòng)作)、重復(fù)動(dòng)作(游戲動(dòng)作重復(fù)但未進(jìn)一步發(fā)展)和復(fù)雜動(dòng)作(發(fā)展成一系列連續(xù)有邏輯動(dòng)作的功能性動(dòng)作，往往帶有游戲敘述)進(jìn)行詳細(xì)記錄。其中，PEPA是指復(fù)雜動(dòng)作在所有動(dòng)作中所占的比例。

②物品替代的次數(shù)(the number of object substitutions,NOS)顯示被試將一個(gè)物品當(dāng)作其他東西的能力。

③自發(fā)模仿動(dòng)作的次數(shù)(the number of imitated actions,NIA)即被試模仿榜樣游戲動(dòng)作的次數(shù)，顯示被試是否在自發(fā)模仿主試的樣本游戲動(dòng)作上有困難，在每個(gè)15分鐘的第2個(gè)5分鐘里進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

2.1 ChIPPA評(píng)估結(jié)果變化的數(shù)據(jù)分析

被試A PEPA綜合得分在干預(yù)期增長(zhǎng)40%并在維持期繼續(xù)增長(zhǎng)，總增長(zhǎng)率達(dá)72%；象征游戲中的NOS增多且在維持期有很好的保持；NIA得分在后測(cè)中有大幅提升。

被試B象征游戲的PEPA明顯上升，綜合得分與前測(cè)相比增長(zhǎng)34%；象征游戲的NOS分?jǐn)?shù)明顯提高，且在維持期有較好的保持；NIA得分，尤其是象征游戲的NIA在后測(cè)中有明顯提升。

被試C PEPA綜合得分增長(zhǎng)279%，并在維持期有較好的保持；NOS綜合得分大幅度增長(zhǎng)，且在維持期繼續(xù)上升；象征游戲的NIA在后測(cè)中有所提升，在維持期稍有回落，而常規(guī)想象游戲的NIA在后測(cè)中稍有下降，在維持期明顯提升。見表2～表4。

表2 PEPA綜合得分變化情況表

表3 NOS綜合得分變化情況表

表4 NIA綜合得分變化情況表

2.2 觀察結(jié)果

2.2.1 被試A

前測(cè)時(shí)，被試A在常規(guī)想象游戲和象征游戲中有時(shí)能進(jìn)行連續(xù)有邏輯的敘述，但會(huì)打斷主試的樣板動(dòng)作，靈活性差，且不能進(jìn)行高階段物品替代。

訓(xùn)練中，A逐漸能禮貌地提出自己的要求；高階段物品替代次數(shù)增多，能模仿主試將玩具擬人化；建構(gòu)游戲中，有時(shí)可以在主試不提供幫助的情況下獨(dú)自創(chuàng)設(shè)游戲。

2.2.2 被試B

前測(cè)時(shí)，被試B在常規(guī)想象游戲中重復(fù)動(dòng)作多，復(fù)雜動(dòng)作少，只會(huì)用醫(yī)護(hù)玩具進(jìn)行功能性動(dòng)作；會(huì)在第3個(gè)5分鐘時(shí)重復(fù)主試的樣板動(dòng)作。

訓(xùn)練初期，B經(jīng)常機(jī)械重復(fù)之前的游戲；主試不進(jìn)行引導(dǎo)時(shí)，幾乎不會(huì)主動(dòng)模仿主試的動(dòng)作；對(duì)擬人化訓(xùn)練不感興趣；在建構(gòu)游戲中刻板地關(guān)注建筑的門。訓(xùn)練后期，可以在主試的幫助下進(jìn)行整體搭建，建筑逐漸有對(duì)稱性；可以對(duì)不同建筑的功能進(jìn)行表述；物品擬人化游戲逐漸增加。

2.2.3 被試C

前測(cè)時(shí)，被試C在常規(guī)想象游戲中有較多重復(fù)動(dòng)作，如重復(fù)滾動(dòng)玩具車的輪子，聽玩具聽筒發(fā)出的聲音；在象征游戲中沉迷于旋轉(zhuǎn)物體，較少參與到主試的游戲中。

訓(xùn)練中，C的模仿動(dòng)作逐漸增多；有時(shí)可自主進(jìn)行建構(gòu)或扮演游戲；出現(xiàn)高階段物品替代動(dòng)作；在扮演游戲中逐漸能清晰地?cái)⑹龉适潞鸵?guī)則，偶爾會(huì)描述不同角色的情緒狀態(tài)。

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)結(jié)果的解釋

首先，通過基于“學(xué)會(huì)玩”項(xiàng)目的假裝游戲干預(yù)，被試A、B、C的PEPA、NIA以及被試B、C的NOS在維持期的成績(jī)相較于前測(cè)均有所提高，說明該干預(yù)方法對(duì)孤獨(dú)癥兒童有一定效果。

其次，干預(yù)效果在被試間存在差異。如常規(guī)想象游戲中，被試A的PEPA成績(jī)?cè)诟深A(yù)后明顯提高，而被試B的PEPA成績(jī)提高不明顯?？赡茉蛴校罕辉嚤旧淼呐d趣、學(xué)習(xí)能力和游戲水平不同；干預(yù)中主試根據(jù)被試的具體情況對(duì)訓(xùn)練進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

此外，常規(guī)想象游戲中個(gè)別被試成績(jī)有所下降，可能原因有：物品替代訓(xùn)練是由具體到抽象，訓(xùn)練后期進(jìn)行較多的是象征性物品替代，因此在后測(cè)時(shí)，由于倒攝抑制使得被試會(huì)選擇最近習(xí)得的游戲方式；后測(cè)時(shí)可能由于被試情緒或疲勞的影響，使測(cè)量結(jié)果存在一定誤差。

3.2 觀察結(jié)果的解釋

3.2.1 物品替代遞進(jìn)式訓(xùn)練的影響

使被試在了解物品的性能、原理的基礎(chǔ)上，開始理解游戲中玩具可以代表某種物品，進(jìn)而形成將玩具擬人化的能力。通過訓(xùn)練，3名被試的高階段物品替代動(dòng)作次數(shù)有不同程度的提高，且開始出現(xiàn)將玩具擬人化的行為。

3.2.2 游戲敘述訓(xùn)練的影響

主試對(duì)游戲故事的敘述使被試感興趣，邀請(qǐng)被試參與敘述，使被試逐漸產(chǎn)生自己的故事構(gòu)想并開始表達(dá)。主試與被試的互動(dòng)逐漸增多，被試的語言組織能力、邏輯思維能力及創(chuàng)新能力等都得到訓(xùn)練。

3.2.3 社會(huì)化訓(xùn)練的影響

被試學(xué)會(huì)了一定的社交規(guī)則，不良行為逐漸減少，在游戲中能賦予不同建筑或角色準(zhǔn)確的意義。此外，被試的注意力從玩具的局部轉(zhuǎn)向整體及其功能，刻板行為有所減少。

3.2.4 情緒識(shí)別和表達(dá)訓(xùn)練的影響

通過訓(xùn)練，被試開始理解扮演游戲中角色的情緒狀態(tài)并學(xué)會(huì)做出合理表達(dá)。同時(shí)，被試在與主試的交流中學(xué)會(huì)識(shí)別不同表情所代表的情緒，并據(jù)此調(diào)整行為。此外，自由的情緒表達(dá)可以讓被試在游戲中獲得良好的內(nèi)心體驗(yàn)，從而激發(fā)其假裝游戲的動(dòng)機(jī)，產(chǎn)生自發(fā)性假裝游戲行為。有研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)的假裝游戲比引發(fā)或鼓勵(lì)出來的假裝游戲?qū)陋?dú)癥兒童的影響更大[22]。

3.2.5 游戲情境的影響

建構(gòu)游戲?qū)Ρ辉嚨奈锲诽娲芰?、?duì)稱感、結(jié)構(gòu)感、組合能力以及對(duì)規(guī)則、常識(shí)的認(rèn)知水平均有積極影響。扮演游戲?qū)Ρ辉嚨恼Z言組織、情緒識(shí)別和表達(dá)等能力有提升作用。這與Murdock的一項(xiàng)研究結(jié)果相似，他通過讓兒童模仿敘事插圖上的動(dòng)作來引導(dǎo)其進(jìn)行扮演游戲訓(xùn)練，訓(xùn)練后的兒童不僅能對(duì)插圖上的動(dòng)作進(jìn)行模仿，還會(huì)用玩具進(jìn)行插圖上沒有的游戲[26]。此外，本研究的游戲情境容易引起被試的注意，且利于其想法與情緒的表達(dá)。

綜上所述，根據(jù)“學(xué)會(huì)玩”項(xiàng)目所設(shè)計(jì)的孤獨(dú)癥兒童假裝游戲能力訓(xùn)練對(duì)被試的組織游戲能力、物品替代能力和自發(fā)模仿能力有提升作用，并且能促進(jìn)被試語言表達(dá)、社交技能、邏輯思維和情緒識(shí)別等能力的發(fā)展。適合兒童發(fā)展水平、行為特點(diǎn)及興趣愛好的假裝游戲訓(xùn)練以及訓(xùn)練中主試對(duì)被試的觀察、鼓勵(lì)和情緒表達(dá)等對(duì)干預(yù)效果和兒童的假裝游戲動(dòng)機(jī)有積極作用。由于孤獨(dú)癥兒童自身發(fā)展水平、患病程度以及所受干預(yù)重點(diǎn)有所不同，干預(yù)效果在一定程度上存在個(gè)體差異。

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Intervention Effectiveness of Pretend Play Based on Learn to Play Program in Children withAutism

XU Yun,ZHANG Yu-hui
College of Education,Zhejiang University of Technology,Hangzhou,Zhejiang 310023,China

XU Yun.E-mail：xuyun@zjut.edu.cn

Objective To investigate the effect of pretend play training based on Learn to Play program on pretend play capabilities of children with autism.Methods The researchers referred some training strategies in Learn to Play program,and designed a pretend play training which adapted to autistic children's level of development.And then they conducted the pretend play training on three autistic children for four weeks.After that they used Child-Initiated Pretend Play Assessment to assess the effect of the intervention before,after and two weeks after training.Results The percentage of pretend play actions,the number of object substitutions and the number of imitated actions increased in some degrees in the children.Conclusion The pretend play training based on Learn to Play program can promote the pretend play capabilities of children with autism.

autism;pretend play;Learn to Play program

R749.94

B

1006-9771(2017)04-0460-05

2016-07-08

2016-08-02)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.021

國(guó)家社會(huì)科學(xué)重大招標(biāo)項(xiàng)目(No.12&ZD229)。

浙江工業(yè)大學(xué)教育科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，浙江杭州市310023。作者簡(jiǎn)介：徐云(1962-)，男，漢族，浙江諸暨市人，碩士，教授，主要研究方向：特殊教育學(xué)、康復(fù)科學(xué)、心理學(xué)。E-mail：xuyun@zjut.edu.cn。