徐寅，周崢，傅巧美，陸瑤，杜萍，劉莉

·康復(fù)護(hù)理·

工作坊在乳腺癌患者術(shù)后患肢功能康復(fù)中的應(yīng)用

徐寅，周崢，傅巧美，陸瑤，杜萍，劉莉

目的探討工作坊在乳腺癌術(shù)后患肢功能康復(fù)中的效果。方法2015年8月至2016年6月，將本院70例乳腺癌改良根治術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=35)和觀察組(n=35)。對(duì)照組按傳統(tǒng)方法由責(zé)任護(hù)士床邊指導(dǎo)患者功能鍛煉；觀察組采取工作坊模式指導(dǎo)患者功能鍛煉。結(jié)果術(shù)后10 d、1個(gè)月觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組(t＞2.030,P＜0.01)，患肢淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組(u=2.195,P＜0.05)。結(jié)論采用工作坊模式指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，可以促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患者的患肢功能康復(fù)。

乳腺癌；工作坊；功能鍛煉；健康教育；康復(fù)護(hù)理

[本文著錄格式]徐寅，周崢，傅巧美，等.工作坊在乳腺癌患者術(shù)后患肢功能康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017, 23(4)：481-484.

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乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙、淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的療效已得到認(rèn)可[3]?？祻?fù)鍛煉方法的正確掌握與否，對(duì)預(yù)防患肢水腫、改善患肢功能起著至關(guān)重要的作用[4]。工作坊(workshop)是一種以小組形式開展的教學(xué)模式，提供參與者學(xué)習(xí)相關(guān)技能的機(jī)會(huì)，并給予一定的反饋。它是由教育者設(shè)計(jì)好流程，引導(dǎo)學(xué)習(xí)者討論的一種學(xué)習(xí)方式[5]。本科利用病區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)患溝通室，運(yùn)用工作坊對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行患肢功能康復(fù)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月至2016年6月在本院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)的患者70例，均為女性，均經(jīng)病理學(xué)確診。按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(n=35)和觀察組(n= 35)。觀察組術(shù)后入住乳腺科A區(qū)，對(duì)照組術(shù)后入住乳腺科B區(qū)。兩組患者在年齡、文化程度、腫瘤分期、腫瘤部位、術(shù)側(cè)主力手方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者術(shù)后第1天至出院前，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。功能鍛煉內(nèi)容為乳腺癌術(shù)后患肢早期康復(fù)操。術(shù)后1～3 d，進(jìn)行手伸指、握拳、屈腕、前臂運(yùn)動(dòng)。術(shù)后5～7 d，進(jìn)行上臂、肘、肩部運(yùn)動(dòng)。術(shù)后9～10 d及10 d后進(jìn)行肩、頸部及全身的運(yùn)動(dòng)。發(fā)放健康宣教圖文資料，病區(qū)內(nèi)有康復(fù)操的圖示和視頻。

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施傳統(tǒng)方法。由責(zé)任護(hù)士在床邊講解并示范功能鍛煉的方法。責(zé)任護(hù)士(能級(jí)為N1以上)每天通過查閱病歷了解患者術(shù)后時(shí)間，早晨床邊交班時(shí)檢查患者的肢體恢復(fù)狀況，繼而確定患者當(dāng)日康復(fù)操的內(nèi)容，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)操鍛煉。每天約30 min。以語(yǔ)言交流為主，動(dòng)作示范為輔，囑患者每天自行練習(xí)至少3次，每節(jié)4個(gè)8拍至8個(gè)8拍，應(yīng)循序漸進(jìn)，不易過勞。患者可以自行觀看病區(qū)內(nèi)康復(fù)操的圖示和視頻。責(zé)任護(hù)士下班前檢查患者的鍛煉落實(shí)情況。

1.2.2 觀察組

實(shí)施工作坊模式的功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2.1 工作坊的創(chuàng)建

工作坊的工作人員由乳腺科護(hù)士長(zhǎng)，一名工作坊教學(xué)護(hù)士和患者的責(zé)任護(hù)士組成。乳腺科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)工作坊的管理。工作坊教學(xué)護(hù)士由本專科工作10年以上、本科學(xué)歷、能級(jí)為N2以上、具備指導(dǎo)技巧與溝通能力、能勝任健康宣教的護(hù)士擔(dān)任，具體工作為在工作坊指導(dǎo)患者功能鍛煉，進(jìn)行專題授課。責(zé)任護(hù)士由工作3年以上、能級(jí)為N1以上的護(hù)士擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)患者功能鍛煉的督促與落實(shí)，進(jìn)行功能鍛煉的質(zhì)量控制。在開始本課題前對(duì)參與工作坊的護(hù)士完成相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的內(nèi)容、患肢康復(fù)操(內(nèi)容同對(duì)照組)、工作坊相關(guān)知識(shí)等。編制《乳腺癌術(shù)后患肢個(gè)體化鍛煉手冊(cè)》。

1.2.2.2 工作坊的實(shí)施

1.2.2.2.1地點(diǎn)

工作坊設(shè)在病區(qū)的醫(yī)患溝通室。在原來的基礎(chǔ)上，增添相應(yīng)設(shè)施，如文字圖片資料、影像設(shè)施、各種義乳模型、握力器、康復(fù)尺、肩梯、跑步機(jī)、輪椅等康復(fù)用具。工作坊為開放式管理，乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的視頻白天滾動(dòng)式播放，鼓勵(lì)待手術(shù)的乳腺癌患者也來觀摩、交流，接受指導(dǎo)。

1.2.2.2.2功能鍛煉的開展形式

每天07：30～08：00，術(shù)后患者由家屬陪同，在工作坊內(nèi)集中，由教學(xué)護(hù)士專人指導(dǎo)領(lǐng)操。教學(xué)護(hù)士面對(duì)面指導(dǎo)患者，站立位，全身放松，進(jìn)行康復(fù)操鍛煉。播放康復(fù)操教學(xué)視頻，手把手示教，講解動(dòng)作要領(lǐng)，告知注意事項(xiàng)。嚴(yán)密觀察患者的面色、情、有無疼痛及程度；查看做操情況，隨時(shí)給予糾正偏差。囑患者每天至少練習(xí)3次，每節(jié)4個(gè)8拍至8個(gè)8拍，應(yīng)循序漸進(jìn)，不宜過勞。工作坊期間，安排優(yōu)秀患者介紹經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)老患者帶動(dòng)新患者，發(fā)揮同伴教育的作用[6]?；颊叻祷夭》亢螅韶?zé)任護(hù)士督促落實(shí)患者完成當(dāng)天功能鍛練的內(nèi)容。

1.2.2.2.3操作方法

患者參加工作坊時(shí)均須攜帶本科編制的《乳腺癌術(shù)后患肢個(gè)體化鍛煉手冊(cè)》，該手冊(cè)由乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉的圖文資料及患者個(gè)體化的鍛煉評(píng)估表(見表2)兩部分組成。鍛煉評(píng)估表主要記錄該患者的手術(shù)后時(shí)間，對(duì)應(yīng)的康復(fù)操內(nèi)容、鍛煉時(shí)間、鍛煉效果評(píng)價(jià)。工作坊開始前，教學(xué)護(hù)士根據(jù)該手冊(cè)了解患者術(shù)后天數(shù)，評(píng)估患肢恢復(fù)情況，確定鍛煉內(nèi)容和鍛煉進(jìn)度；工作坊結(jié)束后，教學(xué)護(hù)士根據(jù)鍛煉情況評(píng)價(jià)鍛煉效果，填寫該手冊(cè)。對(duì)于有些動(dòng)作未達(dá)要求的患者，囑其回病房后按該手冊(cè)圖文資料復(fù)習(xí)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)再指導(dǎo)落實(shí)。

觀察組中有例患者因?yàn)殡y以接受患病手術(shù)的現(xiàn)實(shí)，情緒低落。術(shù)后第3天，本該完成“前臂運(yùn)動(dòng)”，經(jīng)過護(hù)士指導(dǎo)后該患者的動(dòng)作仍不規(guī)范，當(dāng)天工作坊結(jié)束后護(hù)士在鍛煉手冊(cè)相應(yīng)欄目里做標(biāo)記，在第2天工作坊活動(dòng)中，護(hù)士評(píng)估患者鍛煉情況時(shí)重點(diǎn)檢查，重點(diǎn)訓(xùn)練，該患者能完成前一天的“前臂運(yùn)動(dòng)”，即在相應(yīng)的格子里打“√”，再開始下一步鍛煉。

1.2.2.2.4授課

教學(xué)護(hù)士每周對(duì)患者專題授課半小時(shí)，授課內(nèi)容包括患肢功能鍛煉的重要性及方法、乳腺癌根治術(shù)方法、術(shù)后注意事項(xiàng)、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療、放射治療等。授課中適時(shí)引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者，耐心解答患者提出的疑問，使其積極配合功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度是指肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過的運(yùn)動(dòng)弧或轉(zhuǎn)動(dòng)的角度[7]。指定一名主管護(hù)師分別于術(shù)后10 d及1個(gè)月時(shí)采用圓盤量角器測(cè)量其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度(前屈、外展、外旋，內(nèi)旋、后伸)。

1.3.2 患肢水腫

術(shù)后1個(gè)月患者返院復(fù)查時(shí)分別測(cè)量患側(cè)腕上10 cm處、肘部及肘上10 cm處周徑，并與健側(cè)對(duì)比。根據(jù)國(guó)際淋巴學(xué)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[8]，將淋巴水腫分為3級(jí)。輕度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3 cm以下；中度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3～6 cm；重度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗6 cm以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)等級(jí)資料的比較使用Wilcoxon檢驗(yàn)。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后10 d、1個(gè)月，兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有所改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。觀察組淋巴水腫發(fā)生率及程度低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

正確指導(dǎo)乳腺癌患者術(shù)后的功能鍛煉，可減輕術(shù)后早期淋巴水腫的情況[9]。傳統(tǒng)的功能鍛煉指導(dǎo)是由責(zé)任護(hù)士到患者床邊進(jìn)行指導(dǎo)[10]。由于受到活動(dòng)場(chǎng)所的限制，患肢功能鍛煉的隨意性比較大，再加上責(zé)任護(hù)士經(jīng)常輪班，理論水平及工作經(jīng)驗(yàn)不同，在進(jìn)行指導(dǎo)時(shí)存在指導(dǎo)的時(shí)間長(zhǎng)短不一、重點(diǎn)不一致、動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)的問題，造成患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)程度不同。工作坊也稱專題研習(xí)工作坊，通常由10～20名成員組成一個(gè)小團(tuán)體，以一名在某個(gè)領(lǐng)域富有經(jīng)驗(yàn)的主持人為核心，成員在其指導(dǎo)之下，通過活動(dòng)、討論、短時(shí)演講等多種方式共同探討某個(gè)話題[11]。它主題鮮明、時(shí)間緊湊、形式靈活、效果顯著[12]。本科工作坊由乳腺?？频母吣曩Y護(hù)士專人指導(dǎo)，授課，保證護(hù)理的同質(zhì)性；工作坊的評(píng)估、反饋工具——《乳腺癌術(shù)后患肢個(gè)體化鍛煉手冊(cè)》，確保功能鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量；由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)督促落實(shí)鍛煉的實(shí)施；工作坊為術(shù)后患者提供功能鍛煉場(chǎng)所和多種康復(fù)用具，為患者盡快康復(fù)提供有利條件。

表2 乳腺癌術(shù)后不同時(shí)間患肢個(gè)體化早期康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估表

表3 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°)

表4 兩組患者術(shù)后患肢淋巴水腫程度比較[n(%)]

工作坊是一種有明確主題，聚焦于生產(chǎn)實(shí)踐中的具體問題，注重學(xué)習(xí)者的參與和自主學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)“理論與實(shí)踐同步”，提倡學(xué)習(xí)者之間相互交流、討論和分享的學(xué)習(xí)方式[13]。在本科工作坊，通過乳腺專科護(hù)士指導(dǎo)，同伴教育，集體授課，多種形式的教育方法為患者提供獲取健康知識(shí)的空間及交流互動(dòng)的平臺(tái)，工作坊內(nèi)家屬之間、患者之間、護(hù)患之間相互交流學(xué)習(xí)和互動(dòng)，患者能夠從中獲得許多理論知識(shí)不能表述的成長(zhǎng)體驗(yàn)[14]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)功能鍛煉指導(dǎo)中對(duì)患者單純的動(dòng)作指導(dǎo)這一不足，其中的同伴教育在醫(yī)療領(lǐng)域更是一種易被接受且能長(zhǎng)期堅(jiān)持的教育方法[15-16]。本研究顯示，觀察組淋巴水腫發(fā)生率及程度都較對(duì)照組低；通過傳統(tǒng)的健康教育，對(duì)照組術(shù)后10 d肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所改善，其結(jié)果與陳越等[17]的報(bào)道一致，而本文中觀察組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組。

通過開展工作坊活動(dòng)，充分利用群體效應(yīng)為乳腺癌術(shù)后患者提供了一個(gè)互相溝通、互相學(xué)習(xí)的場(chǎng)所。與意志力強(qiáng)、功能鍛煉效果好的患者交朋友，交流鍛煉的經(jīng)驗(yàn)及感受，由于共同的經(jīng)歷使她們?nèi)菀淄嘎缎穆暎涣夹睦?，增?qiáng)堅(jiān)持鍛煉的決心和毅力。研究表明，在住院期間，集體教育和集體康復(fù)鍛煉能顯著提高患者的積極性[18]。授課時(shí)，患者受集體氛圍的影響，聽課時(shí)比較專注，可以提高功能鍛煉的認(rèn)知水平及依從性[19]。在接受工作坊專題授課后，患者獲取了更多的疾病相關(guān)知識(shí)，全面介入到自身的康復(fù)治療中，患者可以主動(dòng)對(duì)自己的飲食起居、運(yùn)動(dòng)鍛煉、生活習(xí)慣和方式進(jìn)行調(diào)整和安排，出現(xiàn)疑問和不適能及時(shí)和觀察組護(hù)士聯(lián)系解決，認(rèn)識(shí)到自己在疾病康復(fù)過程中能起到重要作用，提升了患者主動(dòng)康復(fù)的積極性。

綜上所述，運(yùn)用工作坊指導(dǎo)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，有助于盡快恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少并發(fā)癥，帶動(dòng)患者主動(dòng)康復(fù)，提高康復(fù)效果，并提高護(hù)士的培訓(xùn)效率。運(yùn)用工作坊，不僅讓護(hù)士知道“為什么教”“教什么”和“怎樣教”，更重要的是指導(dǎo)患者懂得“為什么學(xué)”“學(xué)什么”和“如何學(xué)”。乳腺癌術(shù)后的患肢康復(fù)功能鍛煉是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，患者需堅(jiān)持?jǐn)?shù)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，本研究進(jìn)行患肢康復(fù)功能鍛煉時(shí)間還比較短，患肢功能康復(fù)情況還有待進(jìn)一步的隨訪觀察。

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Application of Workshop in Functional Rehabilitation of Affected Limb for Postoperative Breast Cancer Patients

XU Yin,ZHOU Zheng,FU Qiao-mei,LU Yao,DU Ping,LIU Li
Nanjing Drum Tower Hospital,The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing,Jiangsu 210008,China

ZHOU Zheng.E-mail：2744924880@qq.com

Objective To explore the effect of workshop on postoperative function of affected limb in patients with breast cancer.Methods From August,2015 to June,2016,70 patients with breast cancer after modified radical mastectomy were randomly divided into control group(n=35)and observation group(n=35).The control group was instructed by the primary nurse bedside based on the traditional method, while the observation group was guided with workshop mode.Results Ten days and one month after surgery,the range of motion of the shoulder joint in the observation group was superior to the control group(t＞2.030,P＜0.01);the incidence of lymphedema of the affected limb in the observation group was lower than that in the control group(u=2.195,P＜0.05).Conclusion Functional exercise guided with workshop mode could improve postoperative function of affected limb in patients with breast cancer.

breast cancer;workshop;functional exercise;health education;rehabilitation nursing

R473.73

A

1006-9771(2017)04-0481-04

2016-09-09

2016-12-06)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.025

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院院級(jí)課題(No.2016-ZSB-340)。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京市210008。作者簡(jiǎn)介：徐寅(1974-)，女，漢族，江蘇南京市人，主管護(hù)師，主要研究方向：乳腺癌術(shù)后康復(fù)。通訊作者：周崢(1968-)，女，漢族，江蘇南京市人，碩士，主任護(hù)師，主要研究方向：乳腺癌術(shù)后康復(fù)。E-mail：2744924880@qq.com。