劉智深　牛志勇　田少斌

[摘要] 目的 探討閉合復位內固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效，并與切開復位內固定的療效進行比較。方法 2014年1月～2016年1月我院收治小兒肱骨髁上骨折患者102例，其中52例用閉合復位經皮克氏針內固定治療（觀察組），50例采用切開復位內固定治療（對照組），比較兩組的治療效果及并發(fā)癥情況。 結果 隨訪6個月，兩組患者術后肘關節(jié)優(yōu)良率及術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義，兩組療效及并發(fā)癥相當。但兩組的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間有統(tǒng)計學差異，觀察組手術時間、出血量較對照組明顯減少，骨折愈合時間較對照組明顯縮短。兩組術后8 h、24 h和72 h疼痛評分有統(tǒng)計學差異，對照組疼痛程度明顯較觀察組嚴重。術后72 h兩組疼痛輕微或無明顯疼痛。各組內隨著術后時間的延長，疼痛逐步減輕。 結論 閉合復位內固定術治療小兒肱骨髁上骨折手術時間短、術中出血少、骨折愈合時間短、手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕微、固定可靠，手術時可優(yōu)先行閉合復位內固定術，再考慮切開復位內固定術。

[關鍵詞] 肱骨髁上骨折；閉合復位；切開復位；克氏針內固定

[中圖分類號] R726.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）06-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of closed reduction and internal fixation in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children， and to compare with the effect of open reduction and internal fixation. Mehods 102 patients with supracondylar fractures of the humerus admitted in our hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled. Among them， 52 patients were treated with closed reduction and Kirschner wire fixation （observation group）. 50 patients were given open reduction and internal fixation treatment（control group）， and the treatment effect and complications between the two groups were compared. Results The follow-up time was 6 months. There was no significant difference in the excellent rate of postoperative elbow flexion and postoperative complications between the two groups. The efficacy and complication of the two groups were similar. But the operation time， intraoperative blood loss and fracture healing time were statistically different between the two groups. The time of operation and the amount of bleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group. The time of fracture healing was shorter than that of the control group. There were significant differences in pain scores between the two groups at 8 hours， 24 hours and 72 hours. The degree of pain in the control group was significantly higher than that in the observation group.72 hours after surgery， the two groups had mild or no pain.With the postoperative time， the pain gradually reduced in each group. Conclusion Closed reduction and internal fixation is applied for the treatment of supracondylar fracture of humerus in children， with short the operation time， little intraoperative bleeding， short fracture time， small surgical trauma， mild postoperative pain and reliable fixation. Closed reduction and internal fixation can be performed preferentially， and then the reduction and internal fixation is considered at surgery.

[Key words] Humeral supracondylar fracture； Closed reduction； Open reduction； Kirschner wire fixation

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部損傷，約占全部肘關節(jié)損傷的50%～70%。早期處理不當可致前臂骨筋膜室綜合征、Volkmann缺血性攣縮、肘內翻等。隨著骨折微創(chuàng)治療理念的不斷深入，選擇一種適合于兒童生長發(fā)育特點的治療方案尤為重要。本研究自2014年1月～2016年1月采用閉合復位克氏針內固定治療Gartland Ⅱ、Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折，并與切開復位克氏針內固定進行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年1月我院診斷的102例肱骨髁上骨折患兒作為研究對象，符合以下條件： （1）年齡2～10歲；（2）均為新鮮閉合性骨折，受傷時間小于5 d；（3）Gartland 肱骨髁上骨折分型為Ⅱ、Ⅲ型；（4）排除骨折后存在血管、神經損傷或術前有肘關節(jié)功能障礙者。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，觀察組52例，男28例，女24例；年齡2～10歲，平均年齡（5.6±1.3）歲；對照組50例，男26例，女24例；年齡2～10歲，平均年齡（5.8±1.5）歲；其中觀察組Ⅱ型30例，Ⅲ型22例，對照組Ⅱ型30例，Ⅲ型20例。觀察組和對照組的年齡、性別、骨折類型等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。手術均由同一組醫(yī)師完成，患者有明確的聯(lián)系方式，資料完整，便于隨訪。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 全身麻醉后，患兒仰臥于手術床上，常規(guī)消毒鋪單，C型臂X線透視確認骨折移位情況。助手握患肢上臂中段，術者握患肢前臂中段，相互對抗牽引，牽引后根據(jù)骨折遠端的旋轉情況反方向旋轉前臂。遠端旋前者將患肢前臂旋后，遠端旋后者將患肢前臂旋前。伸肘位充分牽引，矯正旋轉移位和重疊移位。

術者一手繼續(xù)牽引，另一手拇指按壓肱骨內上髁將骨折遠端推向橈側，并用其余四指將骨折近端拉向尺側。橈偏型復位方向與此相反。下壓手掌的同時用維持牽引的手將患肢肘關節(jié)屈曲至120°。維持該復位狀態(tài)，C型臂透視正側位復位滿意后，先于肱骨外髁用1枚直徑1.5 mm的克氏針經過骨折線穿透對側骨皮質，進針角度為冠狀面與肱骨縱軸成約40°～50°、矢狀面向后約10°，然后將肘關節(jié)部分伸直，觸及肱骨內上髁及尺神經溝，用一手指遮擋尺神經溝以保護尺神經，于肱骨內髁用1枚直徑1.5 mm的克氏針經過骨折線穿透對側骨皮質?？耸厢樈浧みM入到達肱骨內髁骨質時，觀察患肢環(huán)小指是否活動，如患側環(huán)小指活動，則更換進針點。C型臂透視確認骨折復位及克氏針位置滿意后，將克氏針針尾折彎留在皮外約0.5 cm。觀察患側手指血運及橈動脈搏動正常。

1.2.2 對照組 全身麻醉后，患兒仰臥于手術床上，常規(guī)消毒鋪單，取肘關節(jié)外側手術切口，顯露骨折斷端，清理骨折斷端軟組織，牽引復位骨折斷端，于肱骨內外髁經過骨折斷端分別斜向對側打入2枚交叉克氏針。進針角度及位置同觀察組。行內髁克氏針固定時同樣需觸及尺神經溝予以保護尺神經。C型臂透視確認骨折復位及克氏針位置滿意后，將克氏針針尾折彎留在皮外約0.5 cm。觀察肘關節(jié)血運及橈動脈搏動正常后，傷口內放置引流皮片，逐層閉合切口。

1.2.3 術后處理 應用石膏托將患肘固定于屈曲60°～80°中立位。對照組術后3 d拔除引流皮片，術后2周拆線。兩組患兒術后4～6周復查X線片后拆除石膏及拔除克氏針，指導患兒逐步行肘關節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評價

術后6個月進行療效評價，采用Flynn肘關節(jié)功能評分[1]進行評價。優(yōu)：肘關節(jié)提攜角減少度數(shù)及肘關節(jié)屈伸減少度數(shù)0°～5°；良：肘關節(jié)提攜角減少度數(shù)及肘關節(jié)屈伸減少度數(shù)6°～10°；可：肘關節(jié)提攜角減少度數(shù)及肘關節(jié)屈伸減少度數(shù)11°～15°；差：肘關節(jié)提攜角減少度數(shù)及肘關節(jié)屈伸減少度數(shù)>15°。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患兒的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間及術后尺神經損傷、克氏針松動移位、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。所有病例均隨訪6個月。

1.5 術后疼痛程度評價

觀察患兒術后8 h、24 h、72 h的疼痛程度。采用改良后的面部表情評分法，主要適用人群為學齡兒童和青少年[2]。這種方法一般不受年齡、性別、文化差異和認知功能等的限制。當疼痛評分≥6分時，患兒需要藥物鎮(zhèn)痛[3]。見圖1。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，術后疼痛評分采用重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 肘關節(jié)功能評定及術后并發(fā)癥分析

肘關節(jié)功能評定及術后并發(fā)癥采用χ2檢驗，兩組肘關節(jié)功能評定無統(tǒng)計學差異（表1），兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（表2）。

2.2 手術時間、出血量及骨折愈合時間分析

兩組手術時間、出血量及骨折愈合時間采用t檢驗比較有統(tǒng)計學差異（表3）。與對照組比較，觀察組手術時間明顯縮短，出血量明顯減少，骨折愈合時間明顯縮短。

2.3 術后疼痛評分分析

術后疼痛評分采用重復測量方差分析（表4）顯示，術后8 h、24 h和72 h兩組疼痛評分有統(tǒng)計學差異，對照組疼痛程度明顯較觀察組嚴重。術后8 h對照組患兒均需應用止痛藥物，觀察組僅個別患兒應用止痛藥物。術后24 h對照組多數(shù)患兒仍需應用止痛藥物，觀察組患兒均未應用止痛藥物。術后72 h兩組疼痛輕微或無明顯疼痛，無需應用止痛藥物。各組內隨著術后時間的延長，疼痛逐步減輕，止痛藥物劑量逐步減少，直至停藥。

3 討論

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折。由于3～10歲兒童肱骨髁上區(qū)域處于重建時期，骨皮質薄、肘部韌帶松弛，因此肱骨髁上骨折最多見于這個時期的兒童。特別是 5～8歲兒童，在外力作用下易發(fā)生肱骨髁上骨折[4]。按照Gartland分型標準[5，6]，Gartland Ⅰ型骨折基本無移位，骨折斷端穩(wěn)定，通常石膏外固定即可，恢復良好。對于移位明顯的Gartland Ⅱ、Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折，單純依靠石膏外固定維持骨折端的穩(wěn)定常需過度屈曲肘關節(jié)位固定，大大增加了骨筋膜室綜合征和Volkmann缺血性攣縮發(fā)生的可能，且單純石膏外固定易出現(xiàn)骨折斷端再移位[7]。因此，Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折應首選手術克氏針內固定，單純石膏外固定不宜作為常規(guī)方法使用[8]。肘關節(jié)屈肘角度與骨筋膜室綜合征發(fā)生的風險呈正相關，對于Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折，無論閉合復位還是切開復位均應予以克氏針內固定，以便肘關節(jié)置于屈肘50°～60°[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，閉合復位克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折術后Flynn 肘關節(jié)功能評分、術后并發(fā)癥與切開復位克氏針內固定相比較無統(tǒng)計學差異，患兒遠期隨訪療效相當。但閉合復位組手術時間及術中出血量與對照組相比明顯減少，有統(tǒng)計學差異；閉合復位組較切開復位組骨折斷端愈合時間明顯縮短，有統(tǒng)計學差異，考慮與閉合復位組手術創(chuàng)傷小、骨折斷端軟組織剝離少、斷端血運醫(yī)源性破壞少有關。兩組患兒術后8 h、24 h和72 h疼痛程度有顯著差異。切開復位內固定組較閉合復位內固定組疼痛程度明顯嚴重，切開復位組術后患兒均需藥物鎮(zhèn)痛，閉合復位僅個別患兒需要服用止痛藥物。術后疼痛是外科創(chuàng)傷引起機體不愉快的感覺和情緒體驗。過去由于對小兒疼痛的認識不足，認為小兒對疼痛無記憶，因此對小兒疼痛的關注及治療一直相對滯后。隨著對疼痛機制的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，與成人相比，由于缺乏中樞抑制和發(fā)生更強烈的免疫反應等因素，小兒可能對疼痛更加敏感，可能經歷較成人更劇烈的疼痛[10]。此外，術后疼痛經歷會對患兒產生長期影響，諸如術后長期的行為學改變及對疼痛耐受力降低，均將直接影響患兒今后的情感、患肢功能鍛煉、活動能力的發(fā)育和成長[11]。因此手術術后疼痛程度對患兒的影響較大，選擇一種無痛或疼痛輕微的術式尤為重要。對于移位明顯的Gartland Ⅱ、Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折，應用閉合復位內固定術，手術時間短、手術出血少、骨折愈合時間短、手術創(chuàng)傷小、術后患兒疼痛輕微、肘關節(jié)無手術切口瘢痕形成，術后肘關節(jié)功能恢復與經典的切開復位內固定療效等同，因此，閉合復位克氏針內固定為治療小兒肱骨髁上骨折的優(yōu)先選擇[12]。

應用閉合復位內固定術治療肱骨髁上骨折需注意：①患兒傷后應盡早手術，利于術中骨折斷端復位；②手術建議在全麻下進行，可獲得良好的肌松及避免患兒產生恐懼感；③尺神經的損傷是閉合復位內固定最常見的并發(fā)癥[13]。傷后肘部嚴重腫脹，不能觸及內上髁的頂點，或極度屈肘時發(fā)生尺神經向前滑脫，這些均是內側穿針損傷尺神經的危險因素。我們通常先行外側穿針，然后部分伸直肘關節(jié)，應用C型臂透視定位肱骨內上髁，并通過拇指按壓尺神經溝處避免克氏針向后滑動，可有效地避免尺神經醫(yī)源性損傷[14]。④如閉合復位困難，則果斷改為切開復位，應避免反復手法復位，加重軟組織損傷，導致骨筋膜室綜合征和骨化性肌炎發(fā)生率增加[15]。但對于閉合復位不滿意、合并血管神經損傷、合并同側前臂或上臂骨折、傷后>7 d病例則應采用切開復位內固定術[14]。

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（收稿日期：2016-12-08）