劉源　劉軍　文俊

摘要：目的 探討切開復位鎖定鋼板內固定術對脛骨Pilon骨折臨床療效。方法 將我院2009年9月～2014年7月收治脛骨Pilon骨折35例脛骨Pilon骨折根據(jù)骨折及周圍軟組織損傷程度分為實驗組26例及對照組9例，實驗組給予切開復位鎖定鋼板內固定術，對照組給予外支架跨踝關節(jié)外固定術。結果 實驗組骨折愈合時間、總有效率及關節(jié)功能恢復優(yōu)良率均優(yōu)于對照組（ P<0.01）。結論 切開復位鎖定鋼板內固定術后脛骨Pilon骨折功能良好恢復，值得臨床推廣。

關鍵詞：脛骨Pilon骨折；切開復位；鎖定鋼板；內固定術；外支架；外固定術

脛骨Pilon骨折是指脛骨遠端爆裂性骨折。隨著社會發(fā)展，因工地墜落、砸傷及交通事故等發(fā)生率逐年增加，使脛骨Pilon骨折發(fā)病率增加，切開復位內固定是臨床常用的治療方法，且療效顯著。但由于脛骨Pilon骨折存在嚴重的關節(jié)面碎裂、不穩(wěn)、干骺壓縮至骨質缺損，并常伴有嚴重軟組織問題，故此類開放性脛骨Pilon骨折不能完全依靠切開復位內固定術，筆者對嚴重伴皮膚軟組織損傷的開放性骨折皮膚軟組織缺損處骨質外露者給予外支架跨踝關節(jié)外固定術。現(xiàn)將脛骨Pilon骨折上述2種骨折處理方式臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2009年9月～2014年7月收治脛骨Pilon骨折35例，均經X 線片或CT 掃描明確診斷。其中男性25例，女性10例，Ruedi-Allgower分型：I型6例，II型9例，III型20例，開放性骨折13例，閉合性骨折22例。致傷原因：高處墜落傷27例，交通傷8例，平均年齡年齡20～58 歲，平均32.6歲。根據(jù)骨折及周圍軟組織損傷程度分為實驗組及對照組，實驗組：閉合性骨折及一度開放性骨折者26例。對照組：二、三度開放性骨折皮膚軟組織損傷重部分伴有皮膚缺損骨質外露者共9例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、Ruedi-Allgower 分型等資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 實驗組給予切開復位鎖定鋼板內固定術，對照組給予外支架跨踝關節(jié)外固定術。

1.2.1實驗組

1.2.1.1術前準備 入院后行患肢跟骨牽引布朗架抬高患肢，并在牽引狀態(tài)下型踝關節(jié)及足部主動功能鍛煉，其中一度開放性骨折需在上后8h內清創(chuàng)并修復軟組織同時行患肢跟骨牽引，可給予甘露醇消退患肢水腫，開放性骨折可預防性使用抗生素。

1.2.1.2手術時機 長期存在爭議，Wyrsch等報道脛骨Pilon骨折早期手術，術后出現(xiàn)切口感染，切口裂開，皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥高達33%，故目前均不采用早期手術，其手術時機確定如下：一度開放性骨折：清創(chuàng)縫合后12～14d根據(jù)創(chuàng)口愈合情況拆除縫線，再觀察2～3d，如原創(chuàng)口無炎性滲出無創(chuàng)口裂開，可進行手術。閉合性骨折：跟骨12～14d，患肢腫脹消退，出現(xiàn)皮紋，出現(xiàn)局部骨性標志，患肢皮膚擦傷脫痂，張力性水泡消退，患肢皮溫正?？尚惺中g。

1.2.1.3手術方法 切開復位鎖定鋼板內固定術。

1.2.1.4止血帶使用 術中I型骨折和部分II型骨折，估計手術能在60min內完成，建議手術時使用止血帶。其它因手術時間超過60min，在手術進行中釋放止血帶，將因血液再灌注致加重患肢腫脹，而使手術難以進行，甚至出現(xiàn)難以關閉切口。

1.2.1.5骨折處理 第一步：復位腓骨骨折恢復患肢長度并行鋼板內固定。其切口應延腓骨后緣與腓骨平行；第二步：顯露并整復脛骨下端關節(jié)面，其切口與腓骨切口間應保留不小于7cm皮橋，整復關節(jié)面用克氏針臨時固定；第三步：干骺端植骨并壓實；第四步：鎖定鋼板固定干骺端，如內踝骨折塊穩(wěn)定性差時，建議在閉合復位后行空心螺釘內固定。

1.2.1.6切口縫合 關閉筋膜層致完全覆蓋鋼板，上述實驗組26例脛骨Pilon骨折術中20例縫合皮膚時遇強大張力，縫合皮膚時采用多次縫合逐步收攏，待皮膚完全關閉后檢查切口周圍皮膚發(fā)現(xiàn)張力極大，在切口周圍作大量0.8～1.0cm左右小減張切口，其減張切口數(shù)量應以切口周圍皮膚張力消失為原則數(shù)目不計，術后11例患者出現(xiàn)長約2～5cm長切口邊緣表皮壞死，未行特殊處理均自行愈合15例患者切口愈合良好。

1.2.1.7術后處理 患肢抬高，給予甘露醇等藥物消腫，紅外線烤燈照射，術后前3d行肌肉等長訓練，3d后開始行踝關節(jié)被動功能訓練，10～14d患肢腫脹消退，疼痛緩解，可行主動加被動踝關節(jié)功能訓練。在術后康復訓練中，嚴格遵守"早鍛煉，晚負重"原則，術后6w付雙拐下地活動，其患肢承重時機根據(jù)復查X光片所示骨折愈合情況而定。

1.2.2對照組 對照組9例患者為二、三度開放性Pilon骨折，其中5例為二度開放性骨折，4例為三度開放性骨折伴有軟組織缺損。

患者于傷后8h內行手術治療，術中徹底清創(chuàng)，5例二度開放性Pilon骨折行外支架跨踝關節(jié)固定后一期關閉創(chuàng)口， 4例三度開放性Pilon骨折行外支架跨踝關節(jié)固定后3例一期無法關閉創(chuàng)口，二期行交腿皮瓣轉移手術。術后給予預防性使用抗生素及脫水治療，對照組9例患者其中3例出現(xiàn)創(chuàng)口感染，2例出現(xiàn)創(chuàng)口皮膚壞死。

1.3觀察指標 對兩組治療效果、骨折愈合時間及術后并發(fā)癥進行判定。

1.4療效判定標準 按照Mazure踝關節(jié)和功能評分法進行評分其中>92分為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為中，<65分為差。

1.5統(tǒng)計方法 應用SPPP13. 0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s） 表示，組間均數(shù)比較用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組療效比較 踝關節(jié)功能恢復根據(jù)Mazure評分：實驗組： 15例>92分（優(yōu)），87分<8例<92分（良），65分<2例>65分（可），1例<65分（差）。2例>92分（優(yōu)），87<3例<92分（良），65<1例<87分（可），3例<65分（差）。實驗組骨折平均愈合時間明顯短于對照組，踝關節(jié)功能恢復Mazure評分高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組愈合時間及并發(fā)癥的比較 實驗組脛骨Pilon骨折經周密術前治療及術前準備，在恰當?shù)臅r機行手術切開復位內固定術，術后未出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥，經隨訪10例6個月骨性愈合，12例8個月骨性愈合，4例骨性愈合時間超過12個月，實驗組骨折愈合時間為8～16w，平均（12.4±3.6）w；對照組患者術后3例感染，骨性給予外支架固定術后患者無法進行踝關節(jié)功能鍛煉，愈合時間長，骨折愈合時間為10～24w，平均（19.8±4.2）w；實驗組骨折平均愈合時間明顯短于對照組，術后并發(fā)癥少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著我國社會的進步，高能量損傷事件也明顯上升， 脛骨Pilon 骨折的發(fā)生率明顯上升， Pilon 骨折特點是脛骨遠端不同程度的壓縮性粉碎性骨折，由于縱向暴力，骨折片向四周爆裂，局部皮膚受到較大的張力，形成水皰，甚至皮膚破裂，并可伴有腓骨骨折，肢體短縮[3]。開放性Pilon 骨折約占Pilon 骨折1/3，骨折高度的不穩(wěn)定性、關節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷是其特征，約75%～85%合并腓骨骨折， 干骺端有不同程度的壓縮。對于Pilon 骨折的治療目前多數(shù)主張行切開復位鎖定鋼板內固定手術，包括早期切開、延期切開和有限切開，其中有限切開復位內固定的方法關鍵在于恢復脛骨遠端長度，保證踝穴完整性，力爭達到解剖復位[2-3]。而開放性Pilon 骨折治療難度大、并發(fā)癥多、致殘率高， 是最具挑戰(zhàn)性的骨科難題之一。外支架固定常出現(xiàn)在二、三度開放性Pilon骨折一期清創(chuàng)縫合并同時性骨折外固定，或骨折關節(jié)面不能良好復位，且無法早期進行踝關節(jié)功能鍛煉，遠期多出現(xiàn)踝關節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。治療中我們對無嚴重軟組織損傷的患者給予切開復位鎖定鋼板內固定術，對伴嚴重皮膚軟組織損傷的二、三度開放性骨折給予外支架跨踝關節(jié)外固定術。通過實驗證實外支架固定常出現(xiàn)脛骨遠端關節(jié)面不能良好復位，且無法早期進行踝關節(jié)功能鍛煉，遠期多出現(xiàn)踝關節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，骨折愈合時間、總有效率及關節(jié)功能恢復優(yōu)良率均低于切開復位內固定術組。

總之，切開復位鎖定鋼板內固定在治療脛骨Pilon只要術前準備充分，把握好手術時機，術中精心手術，術后早期督促患者進行踝關節(jié)功能鍛煉，遠期大多數(shù)患者均能得到良好恢復，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]葛建飛，王創(chuàng)利，田守進，等.有限切開復位鎖定鋼板內固定治療Ⅲ型Pilon 骨折22 例[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（20）：2452-2453.

[2]孫銘.有限切開鎖定鋼板內固定治療25 例脛骨Pilon 骨折療效分析[J].重慶醫(yī)學，2013，42（4）：438-440.

[3]吳華忠，張小明.有限切開解剖鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折[J].海南醫(yī)學，2008，11（10）：68-69.

[4]張建國，林楓松，尹雙波，等. 脛骨pilon骨折手術療效的相關因素分析[J]. 中華骨科雜志， 2004（01）.

[5]梁偉國，陳鴻輝，葉偉雄，等.經皮微創(chuàng)生物學技術的鋼板固定治療下肢長管狀骨干骺部粉碎性骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002（03）. 編輯/哈濤