唐小軍

【摘要】 目的 探討肱骨髁上骨折的發(fā)病規(guī)律及治療方法。方法 25例肱骨髁上骨折患者， 采用氯胺酮麻醉， 在電視X光機(jī)下行徒手整復(fù)外加小夾板外固定16例， 切開復(fù)位克氏針交叉固定9例。觀察臨床療效。結(jié)果 25例患者全部愈合， 肘關(guān)節(jié)活動良好， 伸肘達(dá)170～180°， 屈肘患肢中指可觸及同側(cè)肩峰。結(jié)論 采用氯胺酮麻醉， 在電視X光機(jī)下行徒手整復(fù)外加小夾板外固定、切開復(fù)位克氏針交叉固定治療肱骨髁上骨折療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 肱骨髁上骨折；徒手整復(fù)；小夾板外固定；切開復(fù)位；克氏針交叉固定

肱骨髁上骨折為較多發(fā)性骨折， 因其特殊的解剖關(guān)系及周圍血管， 神經(jīng)分布較多， 且容易造成畸形愈合而留下后遺癥， 故臨床治療有一定的難度[1]。本院近年收治此類骨折25例， 因治療得當(dāng)， 取得滿意的療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年8月～2015年8月收治的25例肱骨髁上骨折患者， 其中男19例， 女6例， 年齡最小2.5歲， 最大29.0歲， 平均年齡10歲；20例為伸直型， 5例為屈曲型， 1例伴有上尺橈骨關(guān)節(jié)脫位， 2例伴橈骨無端骨折， 1例伴肘關(guān)節(jié)脫位， 9例為陳舊性骨折。

1. 2 治療方法 采用氯胺酮麻醉， 在電視X光機(jī)下行徒手整復(fù)外加小夾板外固定16例， 切開復(fù)位克氏針交叉固定9例。①徒手整復(fù)加小夾板外固定：患者仰臥， 兩助手握患肢上臂和前臂， 先順勢拔伸牽引， 以糾正重疊移位。若遠(yuǎn)端旋前（或旋后）， 應(yīng)首先糾正旋轉(zhuǎn)移位， 使前臂旋后（或旋前）；若整復(fù)伸直型骨折， 則以兩拇指從肘后推遠(yuǎn)端向前， 兩手其余4指重疊環(huán)抱骨折近端向后拉， 同時用捺正手法矯正側(cè)方移位， 并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)， ?？筛械焦钦蹚?fù)位時的骨擦感[2]。整復(fù)屈曲型骨折時， 手法與上述相反， 應(yīng)在牽引后將遠(yuǎn)端向背側(cè)壓下， 并徐徐伸直肘關(guān)節(jié)。復(fù)位后用特制肱骨髁上骨折小夾板， 屈曲肘關(guān)節(jié)90～110°位置固定3周。②手術(shù)治療：常規(guī)皮膚消毒后， 予肘關(guān)節(jié)后側(cè)從外髁開始， 沿肱骨下處做“∩”切口至內(nèi)髁， 游離尺神經(jīng)。切“舌瓣”完全暴露斷端， 清理斷端及手法復(fù)位達(dá)解剖復(fù)位后， 予內(nèi)外髁交叉穿兩根克氏針內(nèi)固定牢固， 縫合“舌瓣”， 尺神經(jīng)復(fù)位， 逐層縫合皮膚， 將克氏針兩端留在皮膚外面約0.5 cm， 傷口外用敷料包扎后用石膏托外固定[3]。術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液等治療， 直至有少量骨痂生長后， 拔除克氏針。

2 結(jié)果

25例患者全部愈合， 肘關(guān)節(jié)活動良好， 伸肘達(dá)170～180°， 屈肘患肢中指可觸及同側(cè)肩峰。

3 討論

3. 1 肱骨下端較扁薄， 髁上處于疏松骨質(zhì)和致密骨質(zhì)處， 后有鷹嘴窩， 前有冠狀窩， 兩窩之間僅為一層極薄的骨片， 故在跌撲后暴力從手掌前臂傳至， 極易造成骨折。兒童尚處在生長發(fā)育階段， 骨骼分化未完全， 骨質(zhì)不緊密， 加之好動， 易跌倒， 容易造成肱骨髁上骨折。本組25例患者中， ≤12歲患兒23例， 占92%。

3. 2 肱骨髁上骨折容易發(fā)生畸形愈合和血管神經(jīng)損傷， 但可通過改善閉合復(fù)位與固定方法予以避免。由于兒童的再造能力很強(qiáng)， 凡與肘關(guān)節(jié)活動方向一致的畸形， 可在生長過程中逐漸進(jìn)行矯正；而與肘關(guān)節(jié)活動方向垂直的畸形（如肘內(nèi)外翻）， 可成為永久的畸形， 但日后可截骨矯形[4]。因此對于新鮮的肱骨髁上骨折， 很少有切開復(fù)位的指征。本組25例中有16例為手法復(fù)位， 另外9例皆為損傷時在外地或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療不當(dāng)， 已成為陳舊性骨折后轉(zhuǎn)入本院才予以切開復(fù)位治療的。肱骨髁前方有肱動脈和正中神經(jīng)， 由肱二頭肌筋膜下通過， 進(jìn)入前臂。髁上骨折時， 易被刺傷或擠壓在筋膜及骨折斷端之間， 引起缺血或正中神經(jīng)損傷， 如Volkmann氏缺血性攣縮多見于本病， 早期表現(xiàn)為“3P癥”。本組16例新鮮骨折由于在第1時間內(nèi)予以復(fù)位及小夾板固定， 皆未出現(xiàn)“3P癥”。臨床所見肱骨髁上骨折造成神經(jīng)損傷多為挫傷， 通常在3個月內(nèi)均能自愈。本組25例中尚未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)損傷， 分析造成骨折的原因大部分為跌倒損傷， 直接暴力不很強(qiáng)大所致。

3. 3 兒童肘部有較多的骨骺， 均覆以軟骨， 特別是內(nèi)外踝骨骺， 外髁骨化中心在12歲左右才出現(xiàn)， 18歲時與肱骨干融合， 內(nèi)上髁的骨化中心雖在5～10歲出現(xiàn)， 但至12～18歲時始與骨干融合[5]。本院選擇的手術(shù)病例均≤12歲， 且通過術(shù)前觀片， 術(shù)時直視下， 確定手術(shù)時穿針的方向和部位， 避免穿過骨化中心， 且選用較細(xì)的克氏針， 也同時避免了損傷骨化中心。術(shù)后經(jīng)臨床9例的隨訪， 骨骺發(fā)育正常。另外， 由于采取了切開復(fù)位及游離尺神經(jīng)后， 在直視下從內(nèi)外髁穿針， 避免了對神經(jīng)血管的損傷。

3. 4 由于兒童生性好動， 且對于治療不配合， 故在對于小兒肱骨髁上骨折手法復(fù)位過程中， 采取使用氯胺酮麻醉， 電視X光機(jī)下復(fù)位。這樣做的優(yōu)點(diǎn)是：①由于氯胺酮的作用， 小兒處于麻醉睡眠狀態(tài)， 無掙扎哭叫， 解決了不配合問題。②由于氯胺酮的作用， 使肌肉肌腱牌松弛狀態(tài)， 減少了肌群的抵抗力， 容易復(fù)位成功。③由于在電視X光機(jī)直視下， 可明顯觀察到復(fù)位的情況好壞， 隨時調(diào)整復(fù)位手法和固定支取得滿意的療效。缺點(diǎn)是患者和醫(yī)師都暴露在X光線下， 但可通過熟練操作， 縮短復(fù)位過程以減少X線的傷害。

3. 5 肱骨髁上骨折與肱骨無端全骺分離， 在臨床特點(diǎn)上相似， 且常見于幼兒發(fā)育階段的特殊損傷， 容易混淆， 造成誤診誤治。在收集整理資料時就發(fā)現(xiàn)有1例被誤診為肱骨髁上骨折。臨床上鑒別診斷主要依靠X線檢查所見。全骺分離的典型表現(xiàn)為分離的肱骨遠(yuǎn)端， 骨骺連同尺橈骨一并向后內(nèi)側(cè)移位， 而外髁骨骺與橈骨遠(yuǎn)端始終保持良好的對位關(guān)系。這對于提高臨床診斷和治療有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 李木清， 吳官保. 手法復(fù)位、夾板外固定治療尺橈骨干雙骨折63例臨床觀察. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2006， 23（6）：958-959.

[2] 李志. 手法整復(fù)石膏或小夾板外固定治療兒童橈尺骨遠(yuǎn)端骨折150例報(bào)告. 中醫(yī)正骨， 2006， 22（6）： 29-30.

[3] 陳桂林， 王嵩峰. 單人手法整復(fù)治療兒童尺橈骨下段雙骨折. 中國骨傷， 2006， 20（1）：42.

[4] 徐英杰， 張立偉， 尹羽薇， 等. 改良夾板外固定治療前臂尺橈骨骨折的臨床觀察. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào)， 2011， 39（3）：125-127.

[5] 丁皓， 丁晟. 改良的AO雙骨折復(fù)位技術(shù)治療尺橈骨雙骨折54例臨床觀察. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2011， 26（9）：841-842.

[收稿日期：2015-12-10]