安景輝，石鳳梧，馬千里，劉 蘇(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)并室壁瘤線樣縫合13例治療體會

安景輝，石鳳梧，馬千里，劉 蘇*
(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 050000)

目的探討非體外循環(huán)下行冠心病室壁瘤的外科治療臨床經(jīng)驗和手術(shù)效果。方法13例冠心病陳舊性心肌梗死患者術(shù)前冠狀動脈造影顯示冠狀動脈均有病變，術(shù)前行心臟彩色超聲提示左心室心尖部室壁瘤形成(無附壁血栓形成)，均在非體外循環(huán)心臟跳動下線樣縫合，同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)。比較其術(shù)前及術(shù)后心功能、射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑等指標(biāo)的變化。結(jié)果手術(shù)無死亡，隨訪3～15個月，平均9個月，無死亡病例。患者術(shù)后較術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)升高，左心室舒張末期內(nèi)徑減少，紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)Ⅱ級例數(shù)增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論非體外循環(huán)下室壁瘤線樣縫合術(shù)是治療部分心肌梗死后心尖部室壁瘤的有效方法，可以取得較滿意的手術(shù)效果。手術(shù)安全、可靠，可明顯改善術(shù)后心功能，減少術(shù)后血栓形成及心臟破裂等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

冠狀動脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)；室壁瘤；線樣縫合

左心室室壁瘤是冠心病心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其定義為心臟收縮期左心室室壁出現(xiàn)部分性運動幅度減低，不運動或局部反常運動，大多數(shù)出現(xiàn)于急性心肌梗死后，由于左心室高壓力迫使局部壞死心肌組織向外膨出，并出現(xiàn)與心臟運動不協(xié)調(diào)表現(xiàn)，心室壁向內(nèi)或向外的反常運動。其預(yù)后極差，病死率較高。相關(guān)研究表明，5年穿透性心肌梗死后并發(fā)室壁瘤患者，5年生存率47%，10年生存率僅18%[1]。因此，在外科治療冠心病同時行室壁瘤外科治療是非常有必要的。本研究對我院13例行室壁瘤線樣縫合患者進行分析，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月—2016年5月在我院行室壁瘤線樣縫合患者13例，男性8例，女性5例，年齡56～68歲，平均(62.7±4.8)歲，患者均有心肌梗死病史，心絞痛典型癥狀8例，因胸悶、咳嗽入院2例，紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅲ級10例，合并高血壓9例。術(shù)前心臟超聲示：左心室收縮功能減低，左心室心尖部室壁瘤形成，平均瘤體直徑(2.75±0.53) cm，室間隔無明顯反常運動，未見附壁血栓形成，平均左心室射血分?jǐn)?shù)(42.5±6.2)%。冠狀動脈造影示：左前降支狹窄(75%～90%)13例，左主干狹窄(70%以上)5例，右冠狹窄(80%～95%)6例，左回旋支狹窄(85%～90%)10例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管、全身麻醉、非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)+左心室室壁瘤線樣縫合術(shù)，常規(guī)取左下肢大隱靜脈備用。胸部正中切口，游離左乳內(nèi)動脈，截斷遠端，臨時阻斷備用。探查見心臟重度擴大，心室運動弱，心尖部可捫及局限性變薄。術(shù)中先行左乳內(nèi)動脈→左前降支搭橋，其次分別行主動脈(大隱靜脈)→病變冠狀動脈血管搭橋。以上血管吻合均應(yīng)用7-0 prolene縫線連續(xù)縫合，主動脈與靶血管吻合的2根橋血管的流入端分別與主動脈端-側(cè)吻合，5-0 prolene縫線連續(xù)縫合，打結(jié)前開放側(cè)壁鉗自吻合口排氣。開放所有橋血管。顯露心尖部室壁瘤，以2-0 prolene縫線帶氈片褥式縫合數(shù)針折疊縫合室壁瘤，兩端再各加1針以避免殘留縫隙。檢查各吻合口無出血，橋血管順暢。徹底止血，置引流管、止血，關(guān)胸，手術(shù)完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前術(shù)后心臟功能指標(biāo)比較 本研究無死亡病例，平均搭橋(3.8±0.7)支?；颊咝g(shù)后較術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)升高，左心室舒張末期內(nèi)徑減少，NYHAⅡ級例數(shù)增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。室壁瘤縫合全部成功。見表1，圖1。

表1 術(shù)前術(shù)后心臟功能指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of cardiac function before and after operation (n=13，±s)

2.2 隨訪 13例患者均得到隨訪，隨訪時間3～15個月，心絞痛癥狀均明顯緩解或消失，未發(fā)生猝死及腦梗死并發(fā)癥，治療效果良好，心臟超聲示心功能較術(shù)前明顯改善，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高。

圖1 左心室室壁瘤縫合A.心肌梗死后左心室心尖部室壁瘤;B.術(shù)中搭橋結(jié)束后行室壁瘤縫合;C.心尖部室壁瘤褥式縫合結(jié)束Figure1 Leftrentricularaneurysmsu-ture

3 討 論

透壁性心肌梗死后極易并發(fā)左心室室壁瘤，一旦出現(xiàn)心功能失代償，病情很快惡化，直至死亡。室壁瘤是心肌梗死后壞死心肌細胞逐漸被纖維瘢痕組織替代而形成的心室壁局部向外膨出，在急性心肌梗死存活患者中發(fā)生率為10%～38%，10 年自然生存率僅34%[2]。因此，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)是非常必要的。近幾年，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高和非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的廣泛開展，針對直徑較小且不合并附壁血栓的室壁瘤患者，一些學(xué)者開始在非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行室壁瘤縫合術(shù)，從此實現(xiàn)縮短手術(shù)時間、簡化手術(shù)過程、 避免體外循環(huán)引起相關(guān)并發(fā)癥的目的[3-5]。

室壁瘤的外科治療目的是盡可能恢復(fù)左心室正常幾何結(jié)構(gòu)，增強左心室收縮功能，降低心肌耗氧，防止心臟破裂及引起血栓栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。其手術(shù)方法有3種。①“三明治”縫合術(shù)：該術(shù)式適于正常心肌和壞死心肌交界處切除室壁瘤，以2條心包或滌綸補片為墊片，將左心室的切口直接進行縫合；對于室壁瘤手術(shù)適應(yīng)證來講，國內(nèi)學(xué)者對室壁瘤大小有嚴(yán)格的控制，一般室壁瘤范圍占左心室>45%時即在體外循環(huán)下手術(shù)[6]，不能過分地減少左心室容積，因為小左心室對患者不利[1]。②折疊術(shù)：折疊術(shù)是指縱行切開室壁瘤，于上半室壁瘤壁的基底部和邊緣分別以帶墊片2-0prolene縫線行褥式縫合，縫針從心腔面穿出到心外膜面，然后將縫線的另一端分別縫于下半室壁瘤壁的邊緣和基底部，仍然從心腔面穿出到心外膜面；最后將縫線依次打結(jié)[7]。③補片修補術(shù)：該術(shù)縱行切開室壁瘤，以2-0prolene縫線在室壁瘤基底部的心內(nèi)膜處進行環(huán)形縮小，使環(huán)形縮小后的口徑<3cm，然后以滌綸補片修補環(huán)形縮小后的左心室缺口，剪除部分室壁瘤，剩余部分直接縫合。

本研究采用非體外循環(huán)下先行冠狀動脈搭橋手術(shù)，同期行以2-0prolene縫線帶氈片以瘤體基底部褥式間斷縫合2～4針折疊縫合室壁瘤，最后在瘤體兩端間斷縫合 2 針加固縫合及充分封閉瘤腔，治療效果良好，與治療前比較術(shù)后心功能及左心室射血分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與在術(shù)中對病變靶血管搭橋，不僅僅增加了缺血心肌區(qū)域冠狀動脈血液供應(yīng)，而且對室壁瘤有效縫合后，恢復(fù)左心室正常結(jié)構(gòu)，減輕二尖瓣反流及關(guān)閉不全程度，所以改善了心肌缺血、缺氧，增加了左心室收縮功能，從而達到了較好治療效果。筆者認(rèn)為冠心病急性心肌梗死合并室壁瘤形成后，急性期手術(shù)風(fēng)險及病死率較一般搭橋患者明顯升高。國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后4～6周室間隔穿孔，周圍的組織纖維化，手術(shù)安全性明顯提高[8]。因此，對于此類患者，延長至4～6周后完成手術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡可能恢復(fù)左心室結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生，可降低手術(shù)病死率。室壁瘤切除手術(shù)指征為：①冠狀動脈多支病變合并心瓣膜病理性損害；②室壁瘤占左心室體積的45%或室壁瘤>5cm2以上，室壁瘤鈣化或血栓形成；③藥物不能控制的充血性心力衰竭、頑固性心絞痛和室性快速型心律失常[9]。閉式線樣縫合術(shù)對于小范圍的室壁瘤(直徑<5cm)，可消除室壁反常運動，縮小心室腔，特別是近年來采用非體外循環(huán)下室壁瘤閉式折疊術(shù)，從臨床效果來看，這種方法是一種較為理想的方法，可加固室壁瘤處薄弱的心室壁，防止梗死部位的破裂出血[10]。

筆者認(rèn)為直徑<3cm的室壁瘤更適合在非體外循環(huán)下直接縫合，使其更加接近正常左心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)，減少心律失常發(fā)生，預(yù)防左心室破裂等并發(fā)癥。對于心肌梗死后并發(fā)室壁瘤的治療，同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)是非常必要的，完全心肌血運重建是降低手術(shù)病死率、提高遠期效果的重要手段[11]。手術(shù)操作順序應(yīng)盡可能在冠狀動脈旁路移植術(shù)后行室壁瘤縫合，理由是冠狀動脈旁路移植術(shù)后心肌缺血改善，心功能好轉(zhuǎn)，左心室射血分?jǐn)?shù)增加，減少術(shù)中因搬動心臟發(fā)生嚴(yán)重心律失常，減少對血流動力學(xué)影響。室壁瘤手術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)實現(xiàn)再血管化，可改善心肌血供，有助于患者脫離體外循環(huán)及術(shù)后心功能的恢復(fù)[12]。室壁瘤手術(shù)縫合方法：操作開始前，請麻醉師調(diào)整體位即頭高腳低位，使心臟處于低容量狀態(tài)，以便于縫合；先暴露心尖部，辨別室壁瘤壞死心肌與正常心肌交界，縫針應(yīng)在正常心肌組織與纖維瘢痕組織交界處較為安全，室壁瘤中央間斷帶氈片縫合2～4針(包括2/3瘤體)，進針方向平行于左心室長軸方向，同時收緊縫線打結(jié)，之后瘤體兩端以帶氈片2-0prolene縫線縫合各1針完全閉合瘤腔；避免操作暴力切割心肌引起心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；直徑<3cm的室壁瘤在非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)后同期完成直接縫合可以有效地改善患者術(shù)后心功能，預(yù)防或減少術(shù)后心律失常發(fā)作，降低手術(shù)病死率，同時也較體外循環(huán)下左心室切開縫合室壁瘤手術(shù)風(fēng)險明顯降低。然而，目前對于室壁瘤手術(shù)應(yīng)該在體外循環(huán)下進行還是在非體外循環(huán)下進行仍存在爭議。國內(nèi)有研究認(rèn)為，在體外循環(huán)下手術(shù)更安全，可以徹底清除術(shù)前心臟超聲未發(fā)現(xiàn)的附壁血栓，減少神經(jīng)系統(tǒng)栓塞可能[13]。近年來多采用非體外循環(huán)下室壁瘤閉式折疊術(shù)，該方法可加固室壁瘤處薄弱的心室壁，防止梗死部位的破裂出血。心臟不停跳下完成室壁瘤切除與修補，術(shù)后低心排發(fā)生率和病死率，栓塞和室性心律失常發(fā)生率均有所下降[14]。國內(nèi)有研究表明，非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行室壁瘤縫合術(shù)，對于室壁瘤的大小應(yīng)嚴(yán)格控制，平均容積在28%左右相對安全[15]。本研究認(rèn)為，對于直徑<3cm、同時心臟超聲證實無附壁血栓形成室壁瘤，在非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋同期行室壁瘤褥式縫合是相對比較安全的。與國內(nèi)呂振乾等[16]以及申磊磊等[17]對冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行室壁瘤處理的研究結(jié)果相符。與其不同的是本研究對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行室壁瘤縫合的方案不同，筆者采用間斷垂直褥式加墊片縫合瘤頸部，并再次連續(xù)縫合瘤體，可以有效地閉合瘤腔，并減少術(shù)后因心肌水腫逐漸減輕而縫線松動現(xiàn)象發(fā)生。

總之，對于直徑<3cm的室壁瘤在非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋同期行室壁瘤褥式縫合治療有以下優(yōu)點：①心臟不停跳直視下，可清楚地看到和觸摸到梗死心肌與存活心肌的分界，從而可以準(zhǔn)確定位，消除室壁瘤，恢復(fù)心臟正常結(jié)構(gòu)，使修補后的心室形態(tài)更接近生理狀態(tài)，更符合血流動力學(xué)，從而改善心肌功能；②避免體外循環(huán)對心肌的損傷，減少心肌缺血時間，更好地保護心?。虎鄹纳菩呐K功能，增加心室收縮力，避免附壁血栓形成，降低心源性猝死及梗死相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。因此，此種手術(shù)方法治療直徑較小室壁瘤是安全可行的。

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(本文編輯：劉斯靜)

Experience of off-pump coronary artery bypass grafting accompany ventricular aneurysm treatment line like suture in 13 cases

AN Jing-hui, SHI Feng-wu, MA Qian-li, LIU Su*
(DepartmentofCardiacSuegery,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China)

Objective To explore clinical experience of off-pump surgical treatment on coronary aneurysm. Methods A total of 13 cases of coronary heart disease patients with old myocardial infarction were included in this study. Their preoperative echocardiography showed the formation of left ventricular apex aneurysm without thrombosis. All the aneurysms were sutured associated with off-pump coronary artery bypass grafting surgery. The cardiac function, ejection fraction, left ventricular end diastolic diameter postoperatively were compared with those preoperatively. Results No death was occurred in operation. The follow-up time ranged from 3 to 15 months, averaged at 9 months. The postoperative left ventricular ejection fraction was increased and left ventricular end diastolic diameter was decreased. The number of New York Heart Association(NYHA) Ⅱ level cases was increased. The difference was statistically significant. Conclusion Off-pump coronary artery bypass grafting with left ventricular aneurysm suture is an effective method for some kind of infarction ventricular aneurysm, which can get satisfactory results. Operation is safe and reliable, which can significantly improve postoperative cardiac function, reduce postoperative thrombosis and cardiac rupture and other complications.

coronary artery bypass, off-pump； aneurysm of ventricle； stitch suture

2016-12-12；

2017-01-15

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20160089)

安景輝(1980-)，男，河北省石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心臟外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:sliu117@sina.com

R654.3

A

1007-3205(2017)04-0415-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.011