朱 煉，王 博，趙昌平，彭阿欽，宋連新，張英澤(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

·論 著·

鎖定鋼板結(jié)合同種異體髂骨移植與腓骨移植治療肱骨近端粉碎性骨折的對(duì)比研究

朱 煉，王 博，趙昌平，彭阿欽，宋連新，張英澤*
(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

目的觀察鎖定鋼板結(jié)合同種異體髂骨移植與腓骨移植治療肱骨近端粉碎性骨折的臨床效果。方法納入肱骨近端粉碎性骨折患者39例，分為髂骨植骨組20例和腓骨植骨組患者19例,分別采用鎖定鋼板結(jié)合同種異體髂骨移植與同種異體腓骨移植治療，并定期隨訪,比較2組骨折愈合時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)評(píng)分和術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。結(jié)果所有患者切口均甲級(jí)愈合，臨床及放射學(xué)檢查均取得骨性愈合。髂骨植骨組骨折愈合時(shí)間明顯短于腓骨植骨組(P<0.05)。術(shù)后屈曲、外旋及外展活動(dòng)范圍明顯優(yōu)于腓骨植骨組(P<0.05)。髂骨植骨組末次隨訪疼痛程度顯著低于腓骨植骨組(P<0.05)。SF-36評(píng)分顯著高于腓骨植骨組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于需行植骨治療的肱骨近端粉碎性骨折患者，在制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)盡量采用髂骨植骨。

肩骨折；骨移植；髂骨

肱骨近端骨折多為閉合性，占全部骨折的5%～8%[1-2]。肱骨近端粉碎性骨折治療較為復(fù)雜，即使是對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。此類損傷往往導(dǎo)致患者骨質(zhì)較差、骨質(zhì)缺損和多種并發(fā)癥的發(fā)生[3]。若肱骨近端內(nèi)側(cè)存在骨缺損,內(nèi)固定物承受的應(yīng)力比無(wú)骨缺損時(shí)增加5～10倍,常造成內(nèi)固定失效以致治療失敗。雖然目前對(duì)于骨近端粉碎性骨折并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案[4]，但是大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為恢復(fù)肱骨近端內(nèi)側(cè)連續(xù)性骨皮質(zhì)的支持，維持肱骨近端骨折的穩(wěn)定為其治療的重要原則。實(shí)現(xiàn)肱骨近端內(nèi)側(cè)的支撐能夠有效防止包括復(fù)位的丟失、骨不連等在內(nèi)的多種骨折并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是三部分或四部分的不穩(wěn)定骨折中，內(nèi)側(cè)支撐的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5-9]。植骨對(duì)粉碎塌陷的關(guān)節(jié)面起支撐作用并恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的連續(xù)性,還能促進(jìn)其早期愈合。臨床上多應(yīng)用腓骨條或大塊髂骨來(lái)固定肱骨頭內(nèi)下方區(qū)域[10-11]，以提供內(nèi)側(cè)支撐。然而，筆者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腓骨條或大塊髂骨作為移植物，術(shù)后效果并不盡相同。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)比研究鎖定鋼板結(jié)合髂骨和腓骨移植治療肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后效果，對(duì)2種植骨進(jìn)行評(píng)估，旨在為該類骨折的治療提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月—2011年12月來(lái)我院創(chuàng)傷急救中心就診的肱骨近端粉碎性骨折患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史；②年齡≥16周歲；③同一上肢無(wú)多段骨折；④無(wú)肩部神經(jīng)損傷；⑤患者及家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)情況差，不耐受手術(shù)；②開放骨折、陳舊性骨折及病理骨折等；③無(wú)手術(shù)指征。將40例患者隨機(jī)均分為髂骨植骨組和腓骨植骨組，每組20例，分別行鎖定鋼板結(jié)合大塊髂骨植骨與鎖定鋼板結(jié)合腓骨條植骨治療。術(shù)前對(duì)骨折進(jìn)行NEER分型，對(duì)伴有慢性基礎(chǔ)疾病的患者按ASA分級(jí)(American Society of Anesthesiologists classification)進(jìn)行多科協(xié)作、綜合分析和治療，確認(rèn)能夠耐受手術(shù)后方給予手術(shù)治療。

腓骨植骨組有1例患者因更改聯(lián)系方式而失訪，故從本研究中剔除。髂骨植骨組20例中男性8例，女性12例，年齡38～62歲，平均(49.0±7.0)歲；NEER分型Ⅲ型骨折9例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例，Ⅵ型6例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)6例。腓骨植骨組19例中男性10例，女性9例，年齡41～61歲，平均(50.2±6.1)歲；NEER分型Ⅲ型10例，Ⅳ型1例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)2例。2組性別、年齡、ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)操作均由一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。手術(shù)期間患者取仰臥位，墊高患側(cè)肩部。術(shù)區(qū)常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪無(wú)菌巾單。采用胸大肌三角肌入路，注意保護(hù)頭靜脈，順三角肌與胸大肌間隙于三角肌前緣稍后切開三角肌，暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)和外側(cè)，縱形切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨近端骨折處。通過(guò)手法撬撥或推擠等方法使骨折復(fù)位，并用持骨器維持復(fù)位。根據(jù)骨缺損情況，髂骨植骨組將同種異體大塊髂骨修剪成合適大小，植入肱骨頭內(nèi)下方；使用克氏針臨時(shí)固定復(fù)位的骨折塊，根據(jù)骨折情況選用不同長(zhǎng)度的鎖定鋼板進(jìn)行最終固定(圖1，2)；復(fù)位時(shí)應(yīng)注意肱骨頭下方內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性，避免鉆透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì), 并活動(dòng)肩關(guān)節(jié)檢查穩(wěn)定性。腓骨植骨組采用直徑約為1 cm同種異體腓骨條，植入肱骨頭內(nèi)下方并進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定。

術(shù)后給予抗感染、消腫等治療，上臂吊帶屈肘固定前臂至術(shù)后3個(gè)月。術(shù)后第2天開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈曲外展、后伸等功能鍛煉活動(dòng)，術(shù)后3周積極功能鍛煉。

1.3 隨訪 術(shù)后每月進(jìn)行1次隨訪直至愈合，之后改為每年1次。隨訪包括X線檢查(圖3)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)估、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分和SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線片
Figure 1 Pre-operation anteroposterior X-ray of shoulder

圖2 植入大塊髂骨，并進(jìn)行鎖定鋼板固定
Figure 2 Insert iliac bone and fix it with locking compression plate

圖3 術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)X線片
Figure 3 The anteroposterior X-ray of shoulder 3 months after operation

2 結(jié) 果

術(shù)后X線片示所有骨折均得到良好復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定后骨折遠(yuǎn)端內(nèi)外翻角度小于5 °。本研究中所有患者切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后無(wú)感染。術(shù)后隨訪時(shí)間為13～48個(gè)月，平均25.4個(gè)月。患者臨床及放射學(xué)檢查均取得骨性愈合。髂骨植骨組中無(wú)肱骨頭塌陷、骨壞死、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)及螺釘穿出關(guān)節(jié)面等情況發(fā)生。

髂骨植骨組骨折愈合時(shí)間明顯短于腓骨植骨組，術(shù)后屈曲、外旋及外展活動(dòng)范圍明顯大于腓骨植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組伸展及內(nèi)旋活動(dòng)范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。髂骨植骨組末次隨訪疼痛程度顯著低于腓骨植骨組，SF-36評(píng)分顯著高于腓骨植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

髂骨植骨組除1例患者外均回到了以前的活動(dòng)狀態(tài)或職業(yè)，而腓骨植骨組中3例患者的工作和生活受到限制。

表1 2組預(yù)后功能比較Table 1 Comparison of the healing time and function of the shoulder in the two groups ±s)

3 討 論

肱骨近端粉碎性骨折的治療非常棘手，切開復(fù)位內(nèi)固定是此類骨折的首選治療方案[4]。由于粉碎性骨折時(shí)難以獲得穩(wěn)定的固定，普通鋼板失敗率較高。雖然一些方法能取得一些好的療效，但均未得到重復(fù)實(shí)驗(yàn)證實(shí)[12-16]。肱骨近端鎖定鋼板是根據(jù)局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性設(shè)計(jì)的一種特殊鋼板，鋼板螺紋和釘尾螺紋可牢固鎖定形成整體，具有較好的錨合力和抗拉力[17-18]。

使用同種異體骨進(jìn)行骨移植，既可使骨質(zhì)缺損區(qū)得到填塞、支撐，又可降低植骨患者的創(chuàng)傷，避免自體植骨患者供骨區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果值得肯定。目前常用腓骨和髂骨作為移植骨來(lái)源。腓骨呈管狀，為皮質(zhì)骨，質(zhì)硬而堅(jiān)韌；髂骨為扁平結(jié)構(gòu)，既有皮質(zhì)骨又包含松質(zhì)骨。Enneking等[19]報(bào)道皮質(zhì)骨與宿主的愈合緩慢，主要依靠外骨痂連接，而松質(zhì)骨與宿主愈合較快，主要依靠?jī)?nèi)骨痂連接。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用同種異體髂骨植骨組愈合時(shí)間明顯短于腓骨植骨組。認(rèn)為主要是由移植骨本身的結(jié)構(gòu)差異造成的。首先，由于髂骨含有較多的松質(zhì)骨且與受區(qū)多以松質(zhì)骨相連，這大大增加了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的彌散并有利于受區(qū)血管肉芽組織的長(zhǎng)入，為成骨細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖的修復(fù)提供了良好的微環(huán)境。其次，骨移植后均會(huì)發(fā)生一定的骨壞死，隨著成骨細(xì)胞的形成，骨樣組織沿著壞死小梁骨的邊緣沉積，移植骨中心部分發(fā)生的壞死必須經(jīng)過(guò)血管肉芽組織的侵入、哈佛管的擴(kuò)大、進(jìn)行性破骨細(xì)胞的吸收和成骨性細(xì)胞的增殖而完成新生骨替代及修復(fù)。而皮質(zhì)骨發(fā)生骨壞死的區(qū)域較松質(zhì)骨大，故富含松質(zhì)骨的髂骨被新生骨所替代的過(guò)程明顯縮短。另外，由于腓骨為細(xì)管狀，雖可提供較好的內(nèi)側(cè)支撐，但對(duì)肱骨頭骨缺損的填充并不理想。而髂骨為寬大扁平狀，不但提供了較好的內(nèi)側(cè)支撐又很好地填充了肱骨頭的骨缺損，從而可以有效地固定大小結(jié)節(jié)。早期堅(jiān)強(qiáng)固定和良好的骨性愈合，增加了內(nèi)固定的把持力并降低了移植并發(fā)癥的發(fā)病率，為患者早期鍛煉提供了保障[20]。因此，采用髂骨植骨結(jié)合鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折較腓骨移植在一定程度上加快患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究所有的手術(shù)均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生實(shí)施，這也避免了不同醫(yī)生手術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果的影響。在設(shè)計(jì)研究中，發(fā)現(xiàn)許多患者有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動(dòng)脈疾病和高血壓等并發(fā)癥，這些內(nèi)科并發(fā)癥將會(huì)影響手術(shù)效果。因此，必須找到方法評(píng)估內(nèi)科并發(fā)癥，以保證手術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折的客觀性。本研究使用ASA分級(jí)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效。ASA分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，正常健康，除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾?。虎蚣?jí)，有輕度或中度系統(tǒng)性疾?。虎蠹?jí)，有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力；Ⅳ級(jí)，有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；Ⅴ級(jí)，病情危重，生命難以維持的瀕死狀態(tài)。本研究2組患者ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究還存在一定的局限性：未使用盲法進(jìn)行研究；樣本量較小，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；未涉及職業(yè)相關(guān)因素、骨折致傷原因及住院費(fèi)用等方面研究。

綜上所述，與腓骨植骨相比，髂骨植骨可獲得更快的骨折愈合及更好的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。對(duì)于需行植骨治療的肱骨近端粉碎性骨折患者，在制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)盡量采用髂骨進(jìn)行植骨。

[1]KatthagenMJC,GrabowskiS,HuberM,etal.Epidemiologyandtreatmentrealityofproximalhumeralfracturesatalevel-1traumacenter[J].ObereExtremit?t,2016,11(2):1-7.

[2]ZhangYZ.OrthopaedicsandtraumatologyinChina:currentstatusandfuture[J].ChinMedJ(Engl),2012，125(22):3929-3930.

[3]LeungPC.Osteoporosisandtheorthopaedicsurgeon[J].ChinMedJ(Engl),2013,126(20):3803-3805.

[4]KancherlaVK,SinghA,AnakwenzeOA.Managementofacuteproximalhumeralfractures[J].JAmAcadOrthopSurg,2017,25(1): 42-52.

[5]CaiJF,YuanF,MaM,etal.Anterolateralacromialapproachinlockingplatefixationofproximalhumerusfracturesinelderlypatients[J].ActaOrthopBelg,2013,79(5):502-508.

[6]ShulmanBS,OngCC,LeeJH,etal.OutcomesAfterFixationofProximalHumerus(OTAType11)fracturesintheelderlypatientsusingmoderntechniques[J].GeriatrOrthopSurgRehabil,2013,4(1):21-25.

[7]ScolaA,GebhardF,WeckbachS,etal.Mechanicalquantificationoflocalbonequalityinthehumeralhead:afeasibilitystudy[J].OpenOrthopJ，2013，7:172-176.

[8]BarcoR,BarrientosI,EncinasC,etal.Minimallyinvasivepoly-axialscrewplatingforthree-partfracturesoftheproximalhumerus[J].Injury,2012,43(Suppl2):S7-11.

[9]OngCC,KwonYW,WalshM,etal.Outcomesofopenreductionandinternalfixationofproximalhumerusfracturesmanagedwithlockingplates[J].AmJOrthop(BelleMeadNJ),2012,41(9):407-412.

[10]WeeksCA,BegumF,BeaupreLA,etal.Lockingplatefixationofproximalhumeralfractureswithimpactionofthefracturesitetorestoremedialcolumnsupport:abiomechanicalstudy[J].JShoulderElbowSurg,2013,22(11):1552-1557.

[11]JungWB,MoonES,KimSK,etal.Doesmedialsupportdecreasemajorcomplicationsofunstableproximalhumerusfracturestreatedwithlockingplate?[J].BMCMusculoskeletDisord,2013,14:102.

[12]ZirngiblB,BiberR,BailHJ.Humeralheadnecrosisafterproximalhumeralnailing:whatarethereasonsforbadoutcomes?[J].Injury,2016,47(Suppl7):S10-13.

[13]BoesmuellerS,WechM,GregoriM,etal.Riskfactorsforhumeralheadnecrosisandnon-unionafterplatinginproximalhumeralfractures[J].Injury,2016,47(2):350-355.

[14]KhmelnitskayaE,LamontLE,TaylorSA,etal.Evaluationandmanagementofproximalhumerusfractures[J].AdvOrthop,2012,2012:861598.

[15]CarboneS,PapaliaM.Theamountofimpactionandlossofreductioninosteoporoticproximalhumeralfracturesaftersurgicalfixation[J].OsteoporosInt,2016,27(2):627-633.

[16]MiyazakiAN,SantosPD,SellaGV,etal.Outcomesofnon-arthroplastysurgicaltreatmentofproximalhumeralheadfractures[J].RevBrasOrtop,2016,51(5): 527-534.

[17] 金霖,王藝,侯志勇,等.肱骨近端骨折手術(shù)內(nèi)固定治療進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(12):1471-1475.

[18] 王長(zhǎng)富,劉春生.鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折體會(huì)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(5):580-582.

[19]EnnekingWF,CampanacciDA.Retrievedhumanallografts:aclinicopathologicalstudy[J].JBoneJointSurgAm,2001,83-A(7):971-986.

[20]WillemotLB,EbySF,ThoresonAR,etal.Iliacbonegraftingoftheintactglenoidimprovesshoulderstabilitywithoptimalgraftpositioning[J].JShoulderElbowSurg,2015,24(4):533-540.

(本文編輯：趙麗潔)

A comparative study on the effect of the comminuted proximal humeral fracture treated by the locking compression plate fixation combined with iliac bone grafting and fibula grafting

ZHU Lian, WANG Bo, ZHAO Chang-ping, PENG A-qin, SONG Lian-xin, ZHANG Ying-ze*
(EmergencyCenterofTrauma,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,OrthopaedicResearchInstitutionofHebeiProvince，KeyLaboratoryofOrthopaedicBiomechanicsofHebeiProvince，Shijiazhuang050051，China)

Objective To observe the effect of allogenic iliac bone grafting and allogeneic fibula grafting combined with a locking plate in the treatment of comminuted proximal humeral fractures. Methods Thirty-nine patients with proximal humeral fractures were included in this study. Twenty of them were treated with the locking compression plate fixation combined with iliac bone grafting and 19 were treated with the locking compression plate fixation combined with fibula grafting. The fracture healing time, visual analogue scale(VAS) score, the MOS item short from health survey(SF-36) score and postoperative shoulder joint activities were followed up regularly. Results All the patients healed at the first grade and achieved bony union clinically and radiologically. The average fractures healing time of the patients in iliac bone grafting group was earlier than that in fibula grafting group(P<0.05). The range of flexion, external rotation and abduction in iliac bone grafting group was significantly better than that in fibula grafting group(P<0.05). The pain degree in the iliac bone grafting group was significantly lower than that in the fibula grafting group at the last follow-up(P<0.05). The SF-36 score in iliac bone grafting group was significantly higher than that in fibula grafting group(P<0.05). Conclusion Compared with the fibula grafting group, the locking compression plate fixation combined with iliac bone graft revealed a better postoperative function on the treatment of comminuted proximal humeral fracture.

shoulder fractures； bone transplantation； ilium

2017-01-12；

2017-02-13

河北省高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(QN2015261)

朱煉(1980-)，男，河北欒城人，河北醫(yī)科大學(xué)第三

R683.41

A

1007-3205(2017)04-0395-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.006

醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：dryzzhang@126.com