陳鎖芹，李丹丹，胡小燕，潘蘭萍，韓 敏，孫 秋，李益民

小劑量右美托咪定滴鼻在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠心病介入治療的應(yīng)用及護(hù)理

陳鎖芹，李丹丹，胡小燕，潘蘭萍，韓 敏，孫 秋，李益民

目的 觀察經(jīng)橈動(dòng)脈行冠心病介入治療時(shí)應(yīng)用小劑量右美托咪定滴鼻后的止痛效果和患者舒適度。 方法 選取2015年1－6月入住南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。2組患者均予規(guī)范的冠狀動(dòng)脈術(shù)前護(hù)理及?？菩睦碜o(hù)理疏導(dǎo)，對(duì)照組常規(guī)滴入等滲鹽水，觀察組操作前30 min經(jīng)鼻滴入右美托咪定，常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺。評(píng)估2組患者的穿刺成功率、橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率、穿刺及拔鞘時(shí)疼痛程度、生理指標(biāo)等。 結(jié)果 觀察組橈動(dòng)脈穿刺成功率（98.0%）高于對(duì)照組（84.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組（15.0%vs30.0%，P＜0.05）；觀察組疼痛程度（VAS）評(píng)分（1.5±0.7）分，顯著低于對(duì)照組（4.1±1.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組血壓、心率等波動(dòng)均高于觀察組（P＜0.05）。 結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠心病介入治療時(shí)應(yīng)用小劑量右美托咪定滴鼻可有效提高患者舒適度，并減少并發(fā)癥。

右美托咪定；滴鼻；橈動(dòng)脈；冠心?。唤槿胫委?/p>

近年來(lái)冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，冠狀動(dòng)脈介入治療也不斷發(fā)展，目前臨床經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療存在明顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑術(shù)后，可下床活動(dòng)，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)，提高了舒適度，減少了出血等并發(fā)癥；但局部麻醉下操作，仍有血管痙攣、局部疼痛等不適癥狀。隨著舒適化醫(yī)療和人性化麻醉的興起，鼻腔給藥用藥量小，無(wú)創(chuàng)，患者感覺(jué)舒適，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注［1］。右美托咪定作為臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及催眠，對(duì)交感神經(jīng)活性具有抑制作用，同時(shí)還具有抗寒戰(zhàn)、止涎等藥理功效［2］。高燕春等［3］的研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)前應(yīng)用鹽酸右美托咪定滴鼻可有效改善小兒術(shù)前焦慮情緒，降低麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。本研究觀察經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠心病介入治療時(shí)應(yīng)用小劑量右美托咪定滴鼻后的止痛效果、對(duì)橈動(dòng)脈穿刺的影響及患者舒適度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1－6月入住南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組男27例，女23例，年齡（48.5±8.3）歲，體重（53.0±8.9）kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）I級(jí)35例，Ⅱ級(jí)15例；對(duì)照組男26例，女24例，年齡（49.3±7.7）歲，體重（57.0±6.5）kg，ASAⅠ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)14例。2組患者性別、年齡及體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷冠心病患者，均經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影術(shù)，均置入Cordis 6F動(dòng)脈穿刺鞘管，術(shù)前常規(guī)行Allen實(shí)驗(yàn)＜15 s。均無(wú)精神疾病及認(rèn)知障礙，能夠進(jìn)行書面及口頭交流，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈局部感染，橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，有相關(guān)藥物過(guò)敏史，存在鼻骨畸形及外傷等鼻咽部疾病，排除術(shù)前長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物的患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查并批準(zhǔn)（2014?KL008?02），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組給予經(jīng)鼻滴入適量等滲鹽水；觀察組經(jīng)鼻滴入自配右美托咪定滴鼻液（0.5 μg／kg稀釋至0.4 ml，滴鼻），其絕對(duì)生物利用度65%（中位數(shù)），雙側(cè)平均滴入；滴鼻操作均在橈動(dòng)脈穿刺操作開始前30 min進(jìn)行。所有患者在介入術(shù)前規(guī)范冠脈造影護(hù)理及?？谱o(hù)理心理疏導(dǎo)，均按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，消除患者的不良情緒。常規(guī)采用右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)利多卡因局部麻醉，記錄穿刺前及滴鼻后、穿刺中、穿刺后30 min的血壓、心率。同時(shí)記錄橈動(dòng)脈穿刺成功率、橈動(dòng)脈痙攣情況、疼痛程度等指標(biāo)。若穿刺不成功給予重新穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者舒適度，分為0～10分；0分為無(wú)痛，l～3分為有輕微疼痛，能忍受，4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受，7～10分為劇烈疼痛；其中VAS評(píng)分≤3分為鎮(zhèn)痛良好，3分＜VAS評(píng)分≤5分為基本滿意，VAS評(píng)分＞5分為鎮(zhèn)痛較差。

1.4 護(hù)理

1.4.1 心理護(hù)理 傾聽患者的感受，關(guān)心和同情其處境，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的恐懼，告知其我院醫(yī)療條件和醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的高水平及高度負(fù)責(zé)的情況，防止精神過(guò)度緊張出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣。

1.4.2 術(shù)前備皮 細(xì)心備雙上肢皮膚，防止劃破皮膚，腹股溝應(yīng)常規(guī)備皮。

1.4.3 術(shù)中術(shù)后護(hù)理 連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力及生命體征，尤其觀察有無(wú)橈動(dòng)脈痙攣，詢問(wèn)患者有無(wú)手臂疼痛和麻木，耐心傾聽其主訴。患者送回病房后，常規(guī)抗炎補(bǔ)液治療，囑多飲水促進(jìn)造影劑排泄。包扎后觀察尺動(dòng)脈搏動(dòng)，血液循環(huán)（主要觀察色澤、指溫、毛細(xì)血管充盈情況、指肢張力等）。正常情況下術(shù)后4～6 h放松加壓部位。指導(dǎo)手腕部活動(dòng)，應(yīng)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)24 h，手指稍活動(dòng)，術(shù)后3 d避免術(shù)側(cè)測(cè)血壓和輸液，1周內(nèi)禁抓穿刺點(diǎn)，6個(gè)月內(nèi)勿提重物。

1.4.4 飲食護(hù)理 因術(shù)后極易引起腹脹，一般不宜飲食過(guò)飽，不宜進(jìn)食不易消化食物，不宜喝牛奶、豆?jié){、碳酸飲料，不宜吃生冷食物。宜食粥類、湯類或半流食物，待可下床活動(dòng)后再如常進(jìn)食。因此要鼓勵(lì)患者多飲水以利于造影劑的排出，一般4 h內(nèi)攝入量維持在1000～2000 mL，必要時(shí)以不利于造影劑的排出，靜脈補(bǔ)液，以保證液體量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺效果評(píng)價(jià) 觀察組橈動(dòng)脈穿刺成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 穿刺前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 對(duì)照組血壓、心率等波動(dòng)均高于觀察組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 2組行橈動(dòng)脈穿刺患者穿刺成功率、橈動(dòng)脈痙攣率及VAS評(píng)分比較

表2 2組行橈動(dòng)脈穿刺患者收縮壓、舒張壓、心率變化

表2 2組行橈動(dòng)脈穿刺患者收縮壓、舒張壓、心率變化

與對(duì)照組比較，?P＜0.05

指標(biāo) n 穿刺前 穿刺中 穿刺后30 min收縮壓（mmHg）觀察組 50 123.7±10.6 128.6±12.6? 126.8±11.5對(duì)照組 50 126.4±12.1 146.2±10.4 132.6±10.1舒張壓（mmHg）觀察組 50 73.5±10.2 69.8±9.6? 68.4±8.6對(duì)照組 50 74.8±11.6 89.6±8.4 81.8±9.4心率（次／min）觀察組 50 78.4±8.2 81.4±11.2? 80.6±10.6對(duì)照組 50 77.6±9.2 92.6±10.6 87.5±9.4

3 討 論

右美托咪定的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)是可在鎮(zhèn)靜期間維持呼吸功能穩(wěn)定［4］。橈動(dòng)脈穿刺過(guò)程中，進(jìn)行導(dǎo)管操作和拔鞘的過(guò)程中均易導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣，橈動(dòng)脈痙攣是經(jīng)橈動(dòng)脈路徑介入治療冠心病過(guò)程中最重要的并發(fā)癥之一［5］。而橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生的主要因素是精神緊張及穿刺局部疼痛。因此，術(shù)前有效的降低患者緊張度及充分麻醉顯得尤為重要。

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能選擇性以1600∶1的比例與α2、α1腎上腺素能受體進(jìn)行結(jié)合，藥物半衰期為6 min，體內(nèi)代謝半衰期為2 h［6］，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，在臨床上應(yīng)用廣泛。鼻腔黏膜面積大，皮下毛細(xì)血管豐富，有利于藥物吸收。脂溶性、水溶性均可被鼻黏膜所吸收入血，有利于高脂溶性的右美托咪定的吸收［4］。Iirola等［7］報(bào)道，雖然右美托咪定滴鼻與靜脈給藥相比有差異，但其藥效大致相似，而經(jīng)鼻給藥具有效果確切、可控性強(qiáng)、管理方便簡(jiǎn)潔、生理干擾小、絕對(duì)生物利用度高（中位數(shù)65%）等優(yōu)點(diǎn)，起效時(shí)間在 30 min左右，建議在需要非深度鎮(zhèn)靜的短小手術(shù)操作中應(yīng)用，但在劑量為0.2 μg／（kg·h）的患者組中，右美托咪定未能夠有效抑制手術(shù)操作等因素產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化較大；而在劑量為0.6μg／（kg·h）的患者組中，由于輸注劑量相對(duì)較大，過(guò)度地降低了交感神經(jīng)緊張度，增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)，造成MAP降低，不利于心肌灌注；同時(shí)循環(huán)阻力增加，心臟后負(fù)荷加重，氧耗增加［8］。同時(shí)，研究表明0.5 μg／kg負(fù)荷量右美托咪定可安全應(yīng)用于心功能不全患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜［9］。因此，本研究中采用0.5 μg／kg小劑量右美托咪定滴鼻，觀察其效果。

橈動(dòng)脈是肌性動(dòng)脈，交感神經(jīng)興奮性高，易發(fā)生痙攣，血管穿刺及導(dǎo)管操作難度相對(duì)較大［10］，易并發(fā)血管迷走反射，患者主訴頭暈［11］、胸悶、出汗、全身無(wú)力，偶爾有惡心、嘔吐、視物模糊等［12］，表現(xiàn)為心率減慢、全身動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張、血壓下降等癥狀［13］。本研究基于心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠心病介入治療術(shù)前使用小劑量右美托咪定滴鼻，結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈穿刺成功率均較高；觀察組的橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組；右美托咪定觀察組整體鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組；對(duì)照組血壓、心率等均高于觀察組，顯示小劑量右美托咪定滴鼻能夠有效地提高患者的舒適度。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠心病介入治療時(shí)應(yīng)用小劑量右美托咪定滴鼻，注意監(jiān)測(cè)心率、血壓等指標(biāo)，拔管時(shí)心率降低10次／min，血壓下降15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），立即采取措施，出現(xiàn)低血壓狀態(tài)則即刻搶救；加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)前介紹疾病相關(guān)知識(shí)，實(shí)施同伴教育；拔管前分散患者注意力，減輕緊張情緒反應(yīng)；拔管時(shí)減少刺激；采用合適的止血壓迫力度；預(yù)防血容量不足，根據(jù)患者情況選擇合適禁食時(shí)間，建議患者低鹽低脂飲食，少食多餐，避免加重心臟負(fù)荷；保護(hù)空腔器官，術(shù)前訓(xùn)練患者床上排便，術(shù)后指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)保護(hù)切口等［14］。本研究采用的右美托咪定小劑量滴鼻不僅可使患者清醒快，鎮(zhèn)痛效果好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，且不影響患者的運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，能夠滿足日間手術(shù)周轉(zhuǎn)快的要求，能較好地解決麻醉醫(yī)師對(duì)這一類手術(shù)缺少理想麻醉方法的困惑［15］。以上均凸顯右美托咪定中樞性交感神經(jīng)抑制作用，明顯改善患者術(shù)中舒適度，縮短了臥床時(shí)間，緩解了緊張情緒，患者的身心狀態(tài)較好，也有效減少了并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，實(shí)施術(shù)前術(shù)后系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)是整體護(hù)理的一部分，也在手術(shù)護(hù)理中有著重要而深遠(yuǎn)的意義。

總之，常規(guī)介入治療手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備方法，患者舒適度較低。冠心病介入術(shù)前，應(yīng)用小劑量右美托咪定滴鼻，可對(duì)患者起到顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕或消除患者橈動(dòng)脈穿刺及拔鞘時(shí)的疼痛，減少橈動(dòng)脈痙攣，提高患者舒適度，減輕患者痛苦。但本研究為單中心研究，入選例數(shù)較少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)偏倚，需要進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

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R473.5；R614

B

1672?271X（2017）01?0096?03

10.3969／j.issn.1672?271X.2017.01.027

2016?09?27；

2016?12?10）

（本文編輯：劉玉巧）

210029 南京，南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科

李益民，E?mail：remilee＠163.com

陳鎖芹，李丹丹，胡小燕，等.小劑量右美托咪定滴鼻在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠心病介入治療的應(yīng)用及護(hù)理［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2017，19（1）：96?98.