徐曉暉，劉 斌

增加倍他樂克劑量對老年慢性心力衰竭患者心功能的影響

徐曉暉1，劉 斌2

目的 探討不同劑量倍他樂克對老年慢性心力衰竭患者心功能的影響。 方法 選取46例長期服用小劑量倍他樂克的老年慢性心力衰竭患者，在不改變日常用藥的基礎上逐步增加倍他樂克的劑量，直至達到或接近目標劑量，采用自身前后對照的方法，觀察調藥前后心功能及臨床指標的變化。 結果 調藥后20例患者的心功能較服用小劑量倍他樂克時有所改善（46.5%，P＜0.05），平均左室射血分數(shù)（LVEF）較前增加了7.6%（P＜0.05），平均N?末端腦鈉尿肽原（NT?ProBNP）降低了28.1%（P＜0.01），平均最大可耐受劑量為122.55 mg，劑量與不良反應發(fā)生率之間無顯著相關性（r＝0.42，P＞0.05）。結論 調整倍他樂克至目標劑量或最大可耐受劑量可明顯改善老年慢性心力衰竭患者的心功能。

老年；慢性心力衰竭；倍他樂克

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是在原有慢性心臟疾病的基礎上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀和體征的一組臨床綜合征。β?受體阻滯劑是治療CHF的有效藥物，可明顯改善CHF患者的預后，降低死亡率［1］。因認識程度不夠，以及對不良反應的顧慮，大多數(shù)服用β?受體阻滯劑的CHF患者并未達到目標劑量，從而影響了療效。本研究采用個體化方案，觀察并對比了老年CHF患者在增加倍他樂克劑量前后心功能的變化情況，為正確調整倍他樂克的劑量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取干休所2013－2016年間長期（6個月以上）服用小劑量倍他樂克（酒石酸美托洛爾≤50 mg或琥珀酸美托洛爾緩釋片≤47.5 mg）的CHF患者46例。其中男29例，女17例，年齡75～87（81.52±3.81）歲。均被確診為冠心病，心功能Ⅱ～Ⅳa（NYHA），其中不穩(wěn)定型心絞痛3例，穩(wěn)定型心絞痛5例。所有病例均無Ⅱ度以上房室傳導阻滯，無活動性哮喘和嚴重的肝、腎功能不全及右心衰。體檢資料完整。

1.2 方法

1.2.1 藥物調整 所有患者在藥物調整初期除改變倍他樂克劑量外，對其他常規(guī)藥物不做變動。之前服用酒石酸美托洛爾的患者改服等效劑量的琥珀酸美托洛爾緩釋片2周后再增加劑量。所有患者每日早餐口服一次琥珀酸美托洛爾緩釋片，每4周增加23.75 mg直至達到或接近190 mg／d的目標劑量，之后維持治療6個月以上。服用其他降壓藥物的患者根據(jù)血壓調整降壓藥物。增加劑量后多次測量平臥位血壓低于100 mmHg，或靜息心率低于55次／min，以及無法耐受的患者，恢復之前劑量并維持。

1.2.2 效果評價 收集開始服用小劑量倍他樂克前的體檢資料，對心功能進行評價。所有患者在調整藥物劑量前和達到目標劑量或最大可耐受劑量6個月后進行心功能、心臟超聲、N?末端腦鈉尿肽原（NT?ProBNP）評估。有效：心功能提升1級以上，癥狀及體征好轉，左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和NT?ProBNP改善明顯。無效：心功能無明顯提升或出現(xiàn)下降，癥狀及體征無明顯好轉，LVEF和NT?ProBNP無明顯改善。中途退出者不納入評價范疇。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS20軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用配對χ2檢驗；計算藥物劑量與不良反應之間的Pearson相關系數(shù)（r），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同劑量倍他樂克對老年CHF患者心功能的影響 46例患者在劑量調整過程中有2例因心衰癥狀加重放棄，1例因無法耐受中斷調整，最終納入評價的有43例。服用小劑量倍他樂克6個月以上，14例心功能得到改善（30.4%）；調整為琥珀酸美托洛爾緩釋片至目標劑量或最大可耐受劑量6個月后，20例心功能得到改善（46.5%）。調整劑量后患者的心功能改善情況優(yōu)于調整前（P＜0.05）。

2.2 調整倍他樂克劑量對老年CHF患者LVEF、NT?ProBNP的影響 43例調整倍他樂克至目標劑量或最大可耐受劑量后，其中20例的LVEF較服用小劑量倍他樂克時有所改善，LVEF較前增加了7.6%（P＜0.05），NT?ProBNP降低了 28.1%（P＜0.01），見表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者調藥前后LVEF、NT?ProBNP水平變化

表1 老年慢性心力衰竭患者調藥前后LVEF、NT?ProBNP水平變化

與調藥前比較，?P＜0.05，??P＜0.01

檢測項目 調藥前 調藥后LVEF 43.9±10.3 46.6±9.4?NT?ProBNP 1702.4±854.2 1224.1±404.0??

2.3 不良反應 43例中，7例因血壓降低減量或停用降壓藥物，3例出現(xiàn)一過性心動過緩，僅有2例達到了190 mg的目標劑量，其余41例均根據(jù)心率、血壓情況調整至最大可耐受劑量，平均為122.55 mg。藥物劑量與不良反應發(fā)生率間無顯著相關性（r＝0.42，P＞0.05）。

3 討 論

長久以來，強心、利尿、擴血管一直是治療CHF的最佳方案。自20世紀末開始，隨著對心肌重構認識的加深，心衰的藥物治療已從短期改善癥狀，轉變?yōu)榉乐购脱泳徯募≈貥嫷拈L期修復性策略。歐洲心臟病2016年學會大會（ESC2016）對心衰的藥物治療達成了進一步共識，將血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β?受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑作為CHF治療的基礎用藥［2］。

β?受體阻滯劑是負性肌力藥物，最早曾被禁用于心衰的治療。后來人們逐漸認識到CHF會導致交感神經(jīng)的過度激活，使心肌β1受體下調并損害其功能，從而導致心肌重構的發(fā)生［3］。因此，使用β?受體阻滯劑來阻斷神經(jīng)內分泌的過度激活，成為當今治療CHF的基石。研究表明，使用最大耐受劑量的美托洛爾治療心衰安全有效，可使猝死率降低41%～44%。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，200 mg／d的美托洛爾較50 mg／d，可降低急性心梗患者5年內的死亡風險達44%，心梗患者臨床獲益具有明顯的劑量依賴性。而COMMIT／CCS?2研究指出，東西方人群對200 mg美托洛爾的耐受性無明顯差異。在β?受體阻滯劑使用的前期，雖然會對心功能有一定的抑制作用，當堅持使用3個月以上時，則對心功能和LVEF有明顯的改善作用，甚至能延緩或逆轉心肌的重構［4］。然而，由于對β?受體阻滯劑短期負性肌力作用的擔心，多數(shù)CHF患者倍他樂克的使用劑量長期維持在目標劑量的1／4甚至1／8。以琥珀酸美托洛爾緩釋片為例，大多維持在23.75 mg或47.5 mg的低位水平，遠未達到目標劑量。因此，對于心功能處于Ⅱ～Ⅳa（NYHA）病情穩(wěn)定的CHF患者，應在逐步達到目標劑量或最大可耐受劑量后終生服藥。因琥珀酸美托洛爾緩釋片相對酒石酸美托洛爾有更高的β1受體選擇性，血藥濃度也更平穩(wěn)［5］，而且這種選擇性是劑量依賴型的，其對心臟β1受體產(chǎn)生作用所需的劑量低于其對外周血管和支氣管β2受體產(chǎn)生作用所需的劑量，所以對于哮喘患者也絕非完全禁忌。因倍他樂克可阻斷交感神經(jīng)活性，降低起搏細胞自律性并延長Q?T間期，所以Ⅱ度以上房室傳導阻滯的患者應避免使用。

本研究顯示，增加琥珀酸美托洛爾緩釋片的劑量與不良反應之間無顯著相關性，所謂的目標劑量應該因人而異，制定個體化方案，從小劑量開始，每次調整后觀察2～4周，注意心率和血壓變化，將靜息心率控制在55～60次／min，平臥位收縮壓不低于100 mmHg，直至最大可耐受劑量。另外，LVEF能反映左心功能的變化，可為評價治療效果提供客觀指標。NT?ProBNP和 BNP均為心臟受牽拉后釋放pre?proBNP的分解物，它們具有同源性。與BNP相比，NT?ProBNP不具生物學活性，受體內影響因素少、利于檢測，可用來評估CHF的嚴重程度和預后。

［1］ Tang CH，Wang CC，Chen TH，et al.Prognostic benefits of carvedilol， bisoprolol， and metoprolol controlled release／extended release in hemodialysis patients with heart failure：A 10?year cohort［J］.JAm HeartAssoc，2016，5（1）：e002584.DOI：10.1161／JAHA.115.002584.

［2］ Ponikowski P， Voors AA， AnkerSD， etal.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure［J］.Rev Esp Cardiol（Engl Ed），2016，69（12）：1167.DOI：10.1016／j.rec.2016.11.005.

［3］ 蔡 輝，蔡佳宇，焦東東，等.美托洛爾對心力衰竭大鼠心肌一氧化氮水平的影響［J］.醫(yī)學研究生學報，2010，23（6）：591?594.

［4］ Shen Y，Song H，Ma W，et al.The Prognostic Value of Peak Cardiac Power Output in Chinese Patients with Chronic Heart Failure［J］.PLoS One，2016，11（1）：e0147423.DOI：10.1371／journal.pone.0147423.

［5］ 付桂強.貝那普利聯(lián)合倍他樂克治療高血壓病110例［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，13（4）：364?364.

R541.6

B

1672?271X（2017）01?0081?02

10.3969／j.issn.1672?271X.2017.01.022

2016?09?20；

2016?12?23）

（本文編輯：葉華珍）

1.200083 上海，海軍上海水電路離職干部休養(yǎng)所；2.200437 上海，海軍上海東體育會路離職干部休養(yǎng)所

劉 斌，E?mail：kacoo2014＠163.com

徐曉暉，劉 斌.增加倍他樂克劑量對老年慢性心力衰竭患者心功能的影響［J］.東南國防醫(yī)藥，2017，19（1）：81?82.