賈衍堯，胡桃紅

(1山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院心內(nèi)科，太原 030002；2火箭軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100088)

國外諸多研究表明吸煙能增強氯吡格雷對血小板聚集的抑制率，吸煙者比非吸煙者更能顯著地從氯吡格雷中獲益[1-3]。因有悖于常識，該結論一直存在爭議，其機制也尚未闡明。血小板對氯吡格雷的藥物反應性受遺傳和環(huán)境影響，“吸煙獲益”的結果在中國人群是否同樣存在，國內(nèi)尚無大規(guī)模的隨機對照臨床研究證實。本研究旨在通過檢測吸煙組及非吸煙組患者使用氯吡格雷后的血小板抑制率，探討吸煙是否會對氯吡格雷的有效性和安全性產(chǎn)生影響，為臨床個體化用藥提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至10月在火箭軍總醫(yī)院心內(nèi)科接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術且應用血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)監(jiān)測抗血小板療效的患者151例，年齡33～85歲。納入標準：(1)病例和隨訪資料相對完整；(2)吸煙>1年且近24 h內(nèi)吸煙，吸煙量>10支/d[4]； (3)既往無吸煙史或戒煙>10年。排除標準：(1)近1個月內(nèi)服用過氯吡格雷；(2)阿司匹林或氯吡格雷過敏；(3)具有抗血小板治療禁忌證或近期應用過糖蛋白抑制劑；(4)嚴重肝腎功能不全(轉氨酶>正常2倍，膽紅素>2 mg/dl，血肌酐>177 μmol/L)；(5)嚴重感染；(6)心功能Ⅳ級；(7)血液系統(tǒng)疾病，包括重度貧血、血小板計數(shù)<100×109/L；(8)聯(lián)用酮康唑、紅霉素、克拉霉素、地爾硫卓等影響氯吡格雷療效的藥物。依據(jù)是否吸煙分為兩組：吸煙組(n=72)和非吸煙組(n=79)。

1.2 方法

記錄兩組患者的基線資料，包括年齡、性別、體質量、糖尿病、高血壓、肝腎功能等。入院后按照診療標準給予常規(guī)藥物治療，包括阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(300 mg/d負荷量，繼以75 mg/d維持量)，如入院前已連續(xù)服用氯吡格雷>300 mg，則不再給予負荷量。術后均要求戒煙。

1.3 TEG檢測

為防止合用的低分子肝素影響結果，所有患者均于PCI術后3 d晨起空腹抽血，采用TEG檢測血小板抑制率，術后1個月復查TEG。二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)抑制率即ADP誘導的血小板抑制率，在本研究中用于監(jiān)測氯吡格雷療效?；ㄉ南┧?arachidonic acid，AA)抑制率即AA誘導的血小板抑制率，在本研究中用于監(jiān)測阿司匹林療效。

1.4 隨訪

隨訪6個月，記錄主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(包括死亡、心肌梗死、心絞痛、靶血管血運重建等)及出血事件(包括眼、鼻、牙齦、皮膚、腦、消化道及泌尿系統(tǒng)出血)的發(fā)生情況。

輕微出血：與創(chuàng)傷、操作無關的肉眼血尿，持續(xù)、反復或需要治療的鼻衄；消化系統(tǒng)出血、咯血。嚴重出血：PCI術后48 h內(nèi)發(fā)生致死性出血；腹膜后、顱內(nèi)或眼底出血；因出血導致且需要干預的血液動力學異常；需手術或內(nèi)鏡治療的出血；引起血紅蛋白下降>30 g/L的臨床顯性出血。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基線資料比較

兩組患者基線資料間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組患者血小板抑制率比較

PCI術后3 d及術后1個月，吸煙組患者的ADP抑制率均顯著高于非吸煙組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表1 基線資料比較

BMI: body mass index; HBP: hypertension; HLP: hyperlipidaemia; DM: diabetes mellitus; CVD: cerebrovascular disease; BB: beta blockers; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blocker; CCB: calcium channel blockers; PPI: proton pump inhibitor; CR: creatinine; PLT: platelet count

表2 兩組患者血小板抑制率比較

AA: arachidonic acid; ADP: adenosine diphosphate; PCI: percutaneous coronary intervention. Compared with smoking group,*P<0.05

2.3 MACE及出血事件

隨訪6個月，吸煙組患者發(fā)生MACE 7例(心血管病死亡1例，心絞痛5例，心肌梗死1例)，輕微出血事件3例(黑便2例，牙齦出血1例)；非吸煙組患者發(fā)生MACE 9例(心絞痛7例，心肌梗死2例)，輕微出血事件4例(黑便1例，皮膚黏膜瘀斑2例，血尿1例)。隨訪期間，兩組患者均無嚴重出血事件發(fā)生。兩組患者MACE及出血事件發(fā)生情況間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

氯吡格雷的作用機制包括兩方面：(1)選擇性抑制ADP與血小板受體P2Y12結合，抑制繼發(fā)的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體活化；(2)阻斷 ADP 引起的血小板活化擴增，同時抑制其他激動劑引起的血小板聚集，明顯減少血小板激活和隨后的瀑布樣聚集反應。氯吡格雷屬于無活性的前體藥物，需經(jīng)肝臟細胞色素P450(cytochrome P450，CYP450)酶系(CYP1A2等)活化，而煙草中的多環(huán)芳香烴是CYP1A2的誘導劑，因此，國外大部分研究人員認為吸煙能增強氯吡格雷的臨床療效[2,5]。

Berger等[6]發(fā)現(xiàn)，在長期吸煙的心血管病患者中，氯吡格雷可以降低其死于心血管疾病的死亡率(減少了25%)，而在曾經(jīng)吸煙和從未吸煙的患者中未見類似影響。Desai等[7]的研究表明，吸煙數(shù)量是一個重要的因素，吸煙>10支/d將增加氯吡格雷抗血小板的療效。一項納入了7項大規(guī)模臨床研究和12項實驗室研究的Meta分析也得出了一致的結論[8]。然而，上述研究并未得到公認，有人認為吸煙可誘發(fā)抗血小板藥物反應低下的發(fā)生，降低抗栓治療效果[9-11]，這可能與吸煙導致纖維蛋白結構改變有關[12]。國內(nèi)學者黃大海和齊海梅[11]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可明顯增加患者血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的陽性表達率和血小板活化性，降低抗血小板藥物的療效。除此之外，也有少數(shù)研究表明吸煙對氯吡格雷療效無顯著影響。Patti等[1]通過VerifyNow P2Y12監(jiān)測患者的P2Y12反應單位，發(fā)現(xiàn)吸煙與否及吸煙的數(shù)量并不影響氯吡格雷療效，他們認為，之所以得出的結果與“吸煙獲益”的結論不同，是因為該研究排除了高血小板反應性的患者，而以往的研究并沒有剔除這部分患者。

雖然存在上述各種質疑聲音，但本研究結果與國外多數(shù)研究的結論基本一致。本研究結果表明，在療效方面，PCI術后3 d及術后1個月，吸煙組患者的ADP抑制率均顯著高于非吸煙組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而AA抑制率差異無統(tǒng)計學意義，提示吸煙可能增強了氯吡格雷的抗血小板作用，但并不影響阿司匹林作用。因此，吸煙在氯吡格雷藥物轉化過程中可能起到了促進作用。關于MACE及出血事件，兩組間發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量小和隨訪時間短有關。

筆者認為吸煙增強氯吡格雷藥效的影響機制包括以下幾點：(1)煙草中的尼古丁可以增加血管內(nèi)皮細胞和巨核細胞表面P2Y12受體的表達，從而增加了氯吡格雷的作用靶點；(2)吸煙增加了血小板表面P2Y12受體的結合力；(3)吸煙可以干擾CYP亞型，誘導CYP1A2等的表達，從而促進氯吡格雷向活性產(chǎn)物方向代謝，有研究表明[4]，吸煙以劑量相關的方式影響CYP1A2的活性；(4)吸煙本身有急性誘導血小板聚集的作用，氯吡格雷阻斷血小板聚集作用的增強是一種對吸煙造成凝血功能失調的反應，在某種程度上也表明吸煙者與非吸煙者可能在血栓發(fā)生機制上有所不同。

檢測血小板功能的方法包括光比濁法、流式細胞儀、Verify Now血小板功能分析儀、TEG等[13]。各種檢測方法多為體外檢測，不能真正反映患者體內(nèi)的真實情況，所以本研究選用了能較好反映臨床預后的TEG法[14]。

綜上所述，本研究結果表明吸煙可增強氯吡格雷的抗血小板作用。研究的局限性在于：(1)TEG不能直接檢測服藥后血漿中藥物活性成分；(2)樣本量??；(3)缺乏遠期隨訪結果。因此，結果的可靠性仍需大規(guī)模的前瞻性隊列研究以及干預性研究予以證實。

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