倪 楠，林 琳，薛運(yùn)昕*，楊沈佳，寧 欣，郭天聰，邊明艷，孟曉丹

(1遼寧省金秋醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽 110016；2中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普外科，沈陽 110016)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是老年人常見疾病之一，病程長且逐年進(jìn)展。老年COPD患者自身的生理特點(diǎn)及體內(nèi)炎癥因子的改變等因素可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，并且急性加重期營養(yǎng)狀況會(huì)進(jìn)一步惡化。研究表明，住院COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)30%～60%，出院后也會(huì)有高達(dá)45%的患者存在營養(yǎng)不良[1，2]。營養(yǎng)不良會(huì)加速患者病程發(fā)展，縮短患者壽命，而合理的營養(yǎng)支持對(duì)改善患者營養(yǎng)狀況、緩解病情、改善肺呼吸功能和預(yù)后有積極的作用[3]。因此，老年COPD患者的營養(yǎng)支持治療已得到廣泛關(guān)注。本研究通過對(duì)62例老年急性加重期COPD(acute exacerbation of COPD,AECOPD)合并營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2015年8月至2016 年8月遼寧省金秋醫(yī)院呼吸內(nèi)科的AECOPD患者62例。其中男性41例，女性21例，年齡65～87(74.46±5.33)歲，病程9～20年。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定《COPD 指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)和2001年微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)評(píng)分0～11分。62例患者按其意愿分為營養(yǎng)治療組及對(duì)照組，各31例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或臟器功能不全；(2)伴有其他呼吸系統(tǒng)疾??；(3)惡性腫瘤；(4)其他與營養(yǎng)代謝相關(guān)的疾??；(5)不能堅(jiān)持治療或治療期間出現(xiàn)COPD急性加重；(6)患者意識(shí)障礙，依從性差；(7)對(duì)所用的營養(yǎng)制劑有胃腸道反應(yīng)，如腹瀉、嘔吐及皮疹等過敏反應(yīng)。

1.2 方法

兩組患者均接受抗感染、吸氧、祛痰、平喘等COPD常規(guī)治療，治療時(shí)間為8周。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組僅接受飲食指導(dǎo)，而營養(yǎng)治療組由營養(yǎng)醫(yī)師和主管醫(yī)師共同對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)教育及給予專業(yè)的營養(yǎng)咨詢，并制訂營養(yǎng)支持治療方案，通過口服或鼻胃(腸)管進(jìn)行營養(yǎng)治療。

對(duì)照組飲食指導(dǎo)如下：(1)尊重患者飲食習(xí)慣，發(fā)放常見食物營養(yǎng)成分表，指導(dǎo)患者按需更換食物種類及烹調(diào)方法；(2)囑患者在日常飲食中適量增加瘦肉、魚、蔬菜等高蛋白、高纖維素和高脂肪食物。

營養(yǎng)治療組的營養(yǎng)支持療法包括以下幾個(gè)方面：(1)根據(jù)Harris-Benedict方程計(jì)算每日基礎(chǔ)能量消耗(basic energy expenditure，BEE)。男：BEE=66.473+13.751 6×體質(zhì)量(kg)+5.003 3×身高(cm)-4.675 6×年齡；女:BEE=66.595+9.563 4×體質(zhì)量(kg)+1.896×身高(cm)-4.675 6×年齡。每日熱量供應(yīng)(kcal)=BEE×1.16×1.1×1.3，其中，系數(shù)1.1為使患者的體質(zhì)量下降得以糾正，應(yīng)增加的10%BEE；系數(shù)1.3為輕度活動(dòng)系數(shù)[5]。通常脂肪供給占總能量的50%～55%，糖類供給占30%～35%，蛋白質(zhì)供給占15%～20%[6]。(2)根據(jù)患者營養(yǎng)不良的程度及體質(zhì)狀況，制訂個(gè)體化的營養(yǎng)支持治療方案。包括營養(yǎng)教育、安排食譜等。(3)若普通飲食不能滿足患者的熱量需求，給予口服整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充劑(安素或能全力)。

1.3 觀察指標(biāo)

營養(yǎng)支持治療過程中記錄發(fā)生的不良反應(yīng)及病情急性加重情況。在治療前1天及治療后8周對(duì)患者各做1次評(píng)估。(1)人體測(cè)量：應(yīng)用卷尺測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold,TSF)、上臂圍長(mid-arm circumference,MAC)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：所有受試者空腹12 h，清晨取肘靜脈血，測(cè)量血清總蛋白(total protein,TP)、血清白蛋白(serum albumin,ALB)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)等。(3)肺功能檢查：應(yīng)用德國產(chǎn)Jeager肺功能儀測(cè)定，第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the fisrt second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和實(shí)測(cè)第1秒用力呼氣容積與預(yù)計(jì)第1秒用力呼氣容積的比值(實(shí)測(cè)FEV1/預(yù)計(jì)FEV1)。(4)生活質(zhì)量以圣喬治呼吸問卷(St.George’s Respiratory Questionnaire,SGRQ)判定，包括癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分及疾病對(duì)患者日常社會(huì)活動(dòng)和心理的影響評(píng)分3個(gè)問卷，得分越低表明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后人體測(cè)量指標(biāo)比較

治療前兩組患者的TSF、MAC及BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的TSF、MAC及BMI均較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且營養(yǎng)治療組治療后的TSF、MAC及BMI增加程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 兩組治療前后TSF、MAC及BMI比較

TSF: triceps skin fold; MAC: mid-arm circumference; BMI: body mass index. Compared with before treatment，*P<0.05; compared with control group，#P<0.05

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

治療前兩組患者的TP、ALB及Hb水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的TP、ALB及Hb均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后營養(yǎng)治療組TP、ALB及Hb的改善程度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 兩組治療前后TP、ALB及Hb比較

TP: total protein; ALB: serum albumin; Hb: hemoglobin. Compared with before treatment，*P<0.05； compared with control group，#P<0.05

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前兩組患者的肺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的肺功能均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且營養(yǎng)治療組肺功能改善程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較

兩組治療前SGRQ問卷總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后，兩組SGRQ總分均顯著下降(P<0.01)，且營養(yǎng)治療組總分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表4)。

表3兩組治療前后肺功能比較

Group FEV1(L)FVC(L)FEV1A/FEV1E(%)Treatment Beforetreatment2.47±0.413.09±0.8764.96±12.11 Aftertreatment2.99±0.47*#3.48±0.65*#71.34±9.87*#Control Beforetreatment2.51±0.622.94±0.6263.02±10.85 Aftertreatment2.77±0.53*3.21±0.54*67.47±9.49*

FEV1A: actual FEV1； FEV1E: expected FEV1; FVC: forced vital capacity. Compared with before treatment，*P<0.05； compared with control group，#P<0.05

表4 兩組治療前后SGRQ評(píng)分比較

SGRQ: St.George’s Respiratory Questionnaire. Compared with before treatment,**P<0.01； compared with the control group，##P<0.01

3 討 論

COPD是常見的老年肺部疾病，老年COPD患者常因各種原因伴有不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是 COPD 預(yù)后不良的獨(dú)立因子[7]。目前研究表明，營養(yǎng)不足與老年COPD患者日常飲食攝入不足、抵抗力較低、多易合并感染、 焦慮等因素有關(guān)，這些因素導(dǎo)致機(jī)體能量消耗較大、蛋白質(zhì)合成障礙及蛋白降解加速及代謝平衡紊亂[8，9]；還可能與某些細(xì)胞因子有關(guān)[10]。

許多研究證實(shí)[11，12]，營養(yǎng)不良是影響COPD患者結(jié)局的主要不利因素之一[13]。(1)營養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸肌(尤其是膈肌) 萎縮和呼吸肌力減弱，降低呼吸肌功能，改變其固有結(jié)構(gòu)，并最終發(fā)展為呼吸肌疲勞和呼吸肌衰竭。(2)營養(yǎng)不良可引起中樞神經(jīng)驅(qū)動(dòng)不足和呼吸肌的肌力不足，對(duì)缺氧的反應(yīng)能力下降，因而難以迅速調(diào)節(jié)呼吸以適應(yīng)機(jī)體對(duì)氧的需求，從而使呼吸衰竭進(jìn)一步加重。(3)營養(yǎng)不良者全身和呼吸道免疫防御功能減弱，以細(xì)胞性免疫功能降低最明顯。低體質(zhì)量和營養(yǎng)不良是老年 COPD 患者預(yù)后和運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的不良因素。

本研究表明，老年COPD合并營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者通過科學(xué)的營養(yǎng)支持治療，一方面患者TSF、MAC、BMI， TP、ALB、Hb均升高，且較普通飲食指導(dǎo)的對(duì)照組升高更明顯；另一方面對(duì)其肺功能改善也有明顯益處，營養(yǎng)治療組較對(duì)照組的肺通氣功能指標(biāo)得到更明顯改善，阻止了呼吸系統(tǒng)進(jìn)行性減退，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14，15]。ALB是血清總蛋白的主要蛋白質(zhì)成分，在維持血液膠體滲透壓、營養(yǎng)均衡及體內(nèi)代謝物質(zhì)運(yùn)輸?shù)确矫婢兄匾饔?。研究表明，血清ALB水平下降與穩(wěn)定期COPD分級(jí)明顯相關(guān)[16]。BMI<21 kg/m2患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于BMI≥21 kg/m2的患者，提示BMI是影響COPD預(yù)后的獨(dú)立因素[17]。伴有營養(yǎng)不良的COPD患者FEV1% 與FVC顯著低于營養(yǎng)狀況正常的COPD患者，其FEV1與FVC隨實(shí)際體質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的百分比降低而降低，兩者之間呈顯著正相關(guān)[18]。本研究結(jié)果雖然提示營養(yǎng)狀態(tài)改善可能是導(dǎo)致肺通氣功能改善的原因，但并不能確定是營養(yǎng)狀態(tài)單一因素致使患者肺功能好轉(zhuǎn)，還是患者先出現(xiàn)肺功能改善后，機(jī)體缺氧糾正致使其營養(yǎng)攝入、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)生成增加而導(dǎo)致的好轉(zhuǎn)，筆者認(rèn)為這是一個(gè)良性循環(huán)過程。

本研究表明經(jīng)營養(yǎng)治療后COPD患者的生活質(zhì)量提高，且營養(yǎng)治療組患者的生活質(zhì)量提高程度高于對(duì)照組。因此，如果能對(duì)COPD患者及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，及早進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，并在飲食基礎(chǔ)上經(jīng)口給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑，增加其氮及能量攝入，減少肌肉流失，使他們緩慢持續(xù)獲得體質(zhì)量，不僅可改善營養(yǎng)狀態(tài)，而且還可維護(hù)器官、組織的免疫功能，促進(jìn)臟器、組織恢復(fù)，減少并發(fā)癥、降低患者的住院率和病死率，提高生存質(zhì)量、縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用[19]。

合理的營養(yǎng)治療原則對(duì)于改善COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)至關(guān)重要。有研究人員認(rèn)為[20]，為了防止過多的糖份攝入產(chǎn)生大量CO2,加重呼吸衰竭，對(duì)COPD患者應(yīng)給予低糖的營養(yǎng)支持；COPD患者分解代謝強(qiáng)，蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足會(huì)發(fā)生低氧血癥及低碳酸血癥，因此需要高蛋白質(zhì)的營養(yǎng)支持。同時(shí)COPD患者通過飲食適量補(bǔ)充不飽和脂肪酸有利于肺表面活性物質(zhì)的生成，減少高糖負(fù)荷和蛋白質(zhì)攝入，有利于脂溶性維生素的吸收和利用。但若營養(yǎng)支持中脂肪比例過高，可能會(huì)引起高脂血癥、血黏度增高、紅細(xì)胞膜被脂肪覆蓋，甚至脂肪栓形成，影響氣體彌散及運(yùn)輸，以及形成肺動(dòng)脈高壓，因此，需要適當(dāng)高脂肪的營養(yǎng)支持。當(dāng)然，也有很多研究指出，增加飲食中膳食纖維的攝入量，如增加每日蔬菜水果的攝入量，可以降低COPD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能，對(duì)老年COPD患者的營養(yǎng)狀況改善會(huì)有很大幫助[21]。新鮮蔬菜水果中含有多種維生素，具有較強(qiáng)的抗氧化作用，可以幫助清除體內(nèi)的氧自由基，保護(hù)肺組織免受氧化物質(zhì)的損害，促進(jìn)肺功能康復(fù)[22]。

綜上，營養(yǎng)支持治療對(duì)改善老年COPD患者全身狀態(tài)及預(yù)后有顯著作用，可提高患者的生活質(zhì)量。但在目前的臨床工作中，?？漆t(yī)師對(duì)疾病的?？浦委熤匾曈杏?，而對(duì)與疾病密切相關(guān)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及干預(yù)治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，營養(yǎng)治療尚未規(guī)范化，因此，除常規(guī)治療外，營養(yǎng)支持治療也格外重要，呼吸內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)重視COPD患者的綜合治療。

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