王 琪，李朝坤，黃 亮

(眉山市中醫(yī)醫(yī)院外三科，眉山 620010)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)常見于老年男性，近年發(fā)病率呈逐年上升趨勢，>50歲男性發(fā)病率已超50%。高齡BPH患者常合并心、腦、肺和腎等多個器官的基礎(chǔ)疾病，因此手術(shù)風(fēng)險大，臨床能采用的治療方案有限，保守治療方案經(jīng)常被采用，如長期留置尿管或行膀胱造瘺等[1]。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(bipolarplasmakinetic transurethral resection of the prostate，BP-TURP)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，但設(shè)備較昂貴，對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求也較高，并不利于在臨床推廣，而經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)(transurethral columnar balloon dilation of prostate，TUDP)改變了傳統(tǒng)手術(shù)局限在前列腺包膜內(nèi)的治療模式，它通過復(fù)合柱狀水囊導(dǎo)管經(jīng)尿道達(dá)前列腺部并把前列腺包膜和腺體完全裂開，從而達(dá)到減壓、解除梗阻和排尿通暢的目的[2]，本研究對兩種術(shù)式用于老年BPH高危患者的臨床療效和安全性進(jìn)行了研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2015年1月至2016年10月在眉山市中醫(yī)醫(yī)院外三科擬實施手術(shù)治療的老年BPH高?；颊?00例，隨機(jī)數(shù)字表法分為 BP-TURP組和TUDP組，每組50例。 BP-TURP組患者年齡60～86(73.1±9.4)歲，TUDP組患者年齡60～88(74.4±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)BPH診斷依據(jù)那彥群主編《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》，經(jīng)過術(shù)前肛門指檢、B超檢查、尿流率測定確診；(2)術(shù)前國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)>10分、生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分>4分；(3)術(shù)前B超檢查評估前列腺質(zhì)量>60 g；(4)年齡≥60歲合并其他慢性疾病史；(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并尿路結(jié)石、尿路感染；(2)合并腎積水、腎功能不全；(3)美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅲ級；(4)合并前列腺癌、前列腺上皮瘤；(5)合并膀胱腫瘤；(6)術(shù)后隨訪時間<3個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

BP-TURP組：患者麻醉滿意后，采用雙極等離子電切鏡，使用24 F或者27 F尿道探子擴(kuò)張尿道插入電切鏡，了解解剖關(guān)系后一般先切除中葉及切出標(biāo)志溝，再切除兩側(cè)葉及腹側(cè)組織，最后切除前列腺尖部，切除深度達(dá)外科包膜，邊切邊止血，避免切穿包膜，勿傷及尿道外括約肌。用艾力克(Ellik)沖洗器反復(fù)沖洗，確保膀胱內(nèi)無前列腺碎塊組織，術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗，常規(guī)應(yīng)用止血和抗菌藥物。

TUDP組：患者取截石位，采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后留置導(dǎo)尿管并充盈膀胱，術(shù)者用24 F男性尿道探子探視尿道無狹窄，并將金屬內(nèi)芯插入柱狀水囊導(dǎo)管導(dǎo)尿腔至末端，涂抹石蠟油后通過壓尾插入法插入膀胱，左手扶持導(dǎo)管體，右手拇指、中指緊貼會陰皮膚觸水囊尾端的定位突，觸及后將導(dǎo)管朝向膀胱內(nèi)送1.0～1.5 cm，助手向內(nèi)囊中注入10～15 ml生理鹽水，食指深入肛門內(nèi)在前列腺尖部和尿道膜部可以觸及初始囊型，直至肛管內(nèi)緣和前列腺尖部間凹陷可觸及囊尾的隆起后，繼續(xù)注入生理鹽水后記錄注入時間與注水量，維持壓力為0.3 MPa，關(guān)閉內(nèi)囊充水三通接頭。用壓力表連接外囊充水管口，朝向外囊充水，膀胱頸口擴(kuò)開后向外牽住導(dǎo)管，助手繼續(xù)向外囊注入生理鹽水，維持壓力為0.3 MPa，5 min以后將內(nèi)囊和外囊的注水緩慢放出，注射器抽吸確保內(nèi)囊外囊無生理鹽水后，拔出柱狀水囊導(dǎo)管，留置22 F三腔硅膠導(dǎo)尿管，尿管球囊注入30～40 ml生理鹽水，連接引流袋，輸液器連接沖洗管并沖洗膀胱后，結(jié)束手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、尿管留置時間、術(shù)后住院時間和并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括血尿、尿道狹窄、暫時性尿失禁、繼發(fā)出血、膀胱頸攣縮等。監(jiān)測術(shù)前和術(shù)后3個月的IPSS評分、QOL評分、殘余尿量(residual urine volume，RUV)、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

BP-TURP組患者病程(10.5±4.7)年，TUDP組患者病程(9.1±4.0)年，兩組患者的病程、尿潴留、合并疾病、IPSS評分、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

相比BP-TURP組，TUDP組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、尿管留置時間、術(shù)后住院時間縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 兩組患者尿動力學(xué)和生活質(zhì)量比較

相比治療前，兩組患者治療3個月后Qmax提高，RUV、IPSS、QOL降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。兩組患者治療前、治療3個月后的IPSS、RUV、QOL和Qmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較

兩組患者的血尿、尿道狹窄、暫時性尿失禁等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表4)。

3 討 論

BPH已成為引發(fā)老年男性排尿障礙最常見的原因之一，組織學(xué)表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)與腺體增生，解剖學(xué)表現(xiàn)為前列腺增大，排尿困難癥狀隨著年齡增長加重[3,4]。臨床研究表明，BPH結(jié)節(jié)大多發(fā)生在移行帶和尿道周圍的腺體區(qū)，早期尿道周圍腺體區(qū)域結(jié)節(jié)完全是間質(zhì)成分，表現(xiàn)為腺體組織增生，同時間質(zhì)數(shù)量相對減少。間質(zhì)組織中平滑肌也是構(gòu)成前列腺的重要組成部分，這些平滑肌和前列腺尿道周圍組織受腎上腺素與膽堿能神經(jīng)支配，且前列腺與膀胱頸部具有豐富的腎上腺素受體，激活這種腎上腺素受體會明顯增加尿道前列腺部阻力，前列腺的解剖包膜與下尿路癥狀關(guān)系密切，這一包膜可使增生腺體受到壓迫而加重尿路梗阻[5,6]。因此患者尿道延長，受壓變形，尿道阻力增加，最終引發(fā)膀胱高壓并出現(xiàn)排尿癥狀，隨著膀胱壓力增高，膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定也會引發(fā)潴尿期相關(guān)癥狀，一旦梗阻長期無法解除，逼尿肌就失去代償能力，最終會出現(xiàn)腎積水及腎功能損傷[7]。

表1 兩組患者基線資料比較

BP-TURP: bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate;TUDP: transurethral columnar balloon dilation of prostate; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; IPSS: international prostate symptom score; PSA: prostate specific antigen

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

BP-TURP: bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate； TUDP: transurethral columnar balloon dilation of prostate

表3 兩組患者尿動力學(xué)和生活質(zhì)量評分比較

BP-TURP: bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate; TUDP: transurethral columnar balloon dilation of prostate; Qmax: maximum urinary flow rate; RUV: residual urine volume; IPSS: international prostate symptom score; QOL: quality of life. Compared with before treatment,*P<0.05

表4 兩組患者并發(fā)癥比較

BP-TURP: bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate； TUDP: transurethral columnar balloon dilation of prostate

老年人由于合并多個臟器疾病，手術(shù)風(fēng)險大，因此部分患者常采取長期留置尿管和膀胱造瘺等保守治療方法，但膀胱造瘺易引發(fā)尿路感染，增加家庭護(hù)理難度，嚴(yán)重的會造成膀胱萎縮，管道阻塞，影響患者的生活質(zhì)量，因此只有積極采取手術(shù)方法解除患者下尿路梗阻才是最終的解決方案[8,9]。

開放性手術(shù)和BP-TURP等一直在臨床廣泛應(yīng)用[10,11]，近年 TUDP在臨床也取得了滿意效果，它改變了以往治療BPH手術(shù)均局限在前列腺包膜內(nèi)的模式，通過復(fù)合柱狀水囊導(dǎo)管均勻地擴(kuò)張尿道全程，使得前列腺包膜和腺體完全裂開，從而達(dá)到擴(kuò)張減壓、解除梗阻和通暢排尿的目的，前列腺包膜與側(cè)葉裂開后，恥骨后的脂肪、筋膜就會填充到空隙，使得腺體與包膜不能合攏復(fù)位，可保持長期治療效果。此外嵌入的脂肪、筋膜等組織會讓前列腺裂開腺體長期處在受壓狀態(tài)，相應(yīng)血管、神經(jīng)受損后造成前列腺體萎縮，進(jìn)一步保證了遠(yuǎn)期療效[12]。臨床多數(shù)高齡患者均可耐受此手術(shù)，此術(shù)式可保留器官，避免電刀、激光的影響，術(shù)后一般不會發(fā)生性功能障礙，而且患者擴(kuò)開的部位上皮修復(fù)較快，不會發(fā)生熱損傷，術(shù)后很少出現(xiàn)尿道瘢痕狹窄。

本研究結(jié)果表明，TUDP組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、尿管留置時間、術(shù)后住院時間均低于BP-TURP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，充分說明TUDP可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，加快患者術(shù)后的恢復(fù)[13-15]。兩組患者治療前、治療3個月后的IPSS、RUV、QOL和Qmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明TUDP和其他術(shù)式一樣可用于老年患者，且安全可靠，效果顯著。但是本研究也有一定局限性，一是未能進(jìn)行大樣本對比，二是缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，需在今后臨床治療過程中進(jìn)一步完善。

綜上所述，TUDP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)效果好的優(yōu)勢，可用于老年BPH高?；颊摺?/p>

【參考文獻(xiàn)】

[1] 邵紹豐, 陳紀(jì)海, 李澄棣. 恥骨上經(jīng)膀胱手術(shù)與經(jīng)尿道電切術(shù)治療前列腺增生癥的比較[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2008, 15(6): 923-924. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2008.06.022.

Shao SF, Chen JH, Li CL. Comparison between suprapubic transvesical prostatectomy and transurethral resection of prostate for prostatic hyperplasia[J]. Chin J Prim Med Pharm, 2008, 15(6): 923-924. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2008.06.022.

[2] 姜漢勝, 衛(wèi) 熹, 蔚銳傳. 應(yīng)用三腔高壓水囊導(dǎo)管經(jīng)尿道擴(kuò)裂術(shù)治療前列腺增生癥[J]. 臨床泌尿外科雜志, 1993, 8(4): 235-236.

Jiang HS, Wei X, Yu RC. Treatment of prostatic hyperplasia by three-way high pressure water balloon catheter[J]. J Clin Urol, 1993, 8(4): 235-236.

[3] 吳偉江, 王行環(huán), 王懷鵬. 經(jīng)尿道等離子體雙極電切與經(jīng)尿道普通電切對前列腺增生癥的療效比較[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 90(13): 15-16. DOI: 10.3760/j:issn:0376-2491.2005.47.013.

Wu WJ, Wang XH, Wang HP. Therapeutic efficacy of bipolar plasmakinetic technique compared with transurethral resection on prostatic hyperplasia[J]. Nat Med J China, 2014, 90(13): 15-16. DOI: 10.3760/j:issn:0376-2491.2005.47.013.

[4] 曹 偉, 張春影, 周 力, 等. 經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)治療前列腺增生癥的學(xué)習(xí)曲線分析[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015, 49(1): 70-73.

Cao W, Zhang CY, Zhou L,etal. Analysis of learning curve for bipolar plasmakinetic transurethral resection of prostate on prostatic hyperplasia[J]. J Harbin Med Univ, 2015, 49(1): 70-73.

[5] 鄭鳴陳, 金 洋, 曾鉻強(qiáng), 等. 改良經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)對良性前列腺增生患者性功能及下尿路癥狀的影響[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志, 2011, 5(10): 3093-3095. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2011.10.067.

Zheng MC, Jin Y, Zeng GQ,etal. Influence of modified transurethral resection of prostate on sexual function and lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia[J]. Chin J Clin, 2011, 5(10): 3093-3095. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2011.10.067.

[6] 李 義, 王瀟然, 廉吉虎, 等. 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)與等離子電切術(shù)治療高齡高危良性前列腺增生的療效比較[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2012, 32(8): 1725-1726. DOI: 10.3969/j.issn.1005-9202.2012.08.093.

Li Y, Wang XR, Lian JH,etal. Comparison of therapeutic effects of transurethral resection of the prostate with plasmakinetic resection in the treatment of elderly patients with high risk benign prostatic hyperplasia[J]. Chin J Gerontol, 2012, 32(8): 1725-1726. DOI: 10.3969/j.issn.1005-9202.2012.08.093.

[7] 焦常寶, 曾顯奎, 周 俊, 等. 64 例高危高齡BPH 患者行TURP 術(shù)治療的療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(9): 1380-1383.

Jiao CB, Zeng XK, Zhou J,etal.Therapeutic efficacy of trans-urethral resection of prostate in treatment of 64 cases of high risk and aged benign prostatic hyperplasia[J]. Chin J Gen Pract, 2013, 11(9): 1380-1383.

[8] 蘇彥慧, 李 健, 張志華, 等. 經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)聯(lián)合腎鏡下超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石(附26例報告)[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2013, 28(5): 375-376.

Su YH, Li J, Zhang ZH,etal. Greenlight photoselective vaporization of the prostate combining with transurethral pneumatic and ultrasound lithtripsy in the treatment of benign prostatic hyperplasia with bladder calcui (report of 26 cases)[J]. J Clin Urol, 2013, 28(5): 375-376.

[9] 鄧建華, 李漢忠, 張玉石. 非肌層浸潤性膀胱癌進(jìn)展風(fēng)險研究現(xiàn)狀[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94(22): 1757-1759. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.22.024.

Deng JH, Li HZ, Zhang YS. Study status of progression risk of nonmuscle invasive bladder cancer[J]. Nat Med J China, 2014, 94(22): 1757-1759. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.22.024.

[10] 王永強(qiáng), 唐愛發(fā), 吳 松. 雄激素及其受體與膀胱癌發(fā)生關(guān)系的研究進(jìn)展[J]. 中華泌尿外科雜志, 2014, 35(4): 312-313. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2014.04.019.

Wang YQ, Tang AF, Wu S. Research progress on the relationship between androgen with its receptor and bladder cancer[J]. Chin J Urol, 2014, 35(4): 312-313. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2014.04.019.

[11] 張春桂, 彭 妍, 樊桂娟, 等．經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)膀胱沖洗液溫度與沖洗效果的關(guān)系[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志, 2014, 1(5): 673-674.

Zhang CG, Peng Y, Fan GJ,etal. The relationship between the temperature and the flushing effect of the transurethral vaporized electrocutions of prostate[J]. J Clin Med Lit, 2014, 1(5): 673-674.

[12] 崔領(lǐng)兵, 王延臣, 王 亮, 等. 銩激光在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中出血量的觀察[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2015, 30(9): 786-789.

Cui LB, Wang YC, Wang L,etal. Clinical observation of blood loss during thulium laser transurethral vapoenucleation of the prostate[J]. J Clin Urol, 2015, 30(9): 786-789.

[13] 趙 煒, 韓邦旻, 趙福軍, 等. 銩激光剝橘式前列腺切除術(shù)治療大體積良性前列腺增生癥的臨床觀察[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2014, 37(3): 217-220.

Zhao W, Han BW, Zhao FJ,etal. Clinical observation of thulium laser resection of prostate for the treatment of large volume benign prostatic hyperplasia[J]. Shanghai Med, 2014, 37(3): 217-220.

[14] 黃衛(wèi)國, 劉 鋒, 張 裕. 柱狀水囊擴(kuò)開術(shù)治療高危高齡良性前列腺增生[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2012, 38(23): 2868-2870.

Huang WG, Liu F, Zhang Y. Transurethral columnar balloon dilation of prostate for the treatment of high risk benign prostatic hyperplasia in elderly patients[J]. Jiangsu Med, 2012, 38(23): 2868-2870.

[15] 刁英智, 任向宏, 張明華, 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)尿道前列腺水囊擴(kuò)開術(shù)治療良性前列腺增生的1年療效分析[J]. 中華泌尿外科雜志, 2014, 35(6): 457-459.

Diao YZ, Ren XH, Zhang MH,etal. One-year effect of ultrasound guided transurethral columnar balloon dilation of prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia[J]. Chin J Urol, 2014, 35(6): 457-459.