徐洪根

[摘要] 目的 探討益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療重癥急性胰腺炎（SAP）的療效。 方法 選取68例 SAP 患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組均予以禁食、胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌和保持水電解質(zhì)酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組加用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雙歧三聯(lián)活菌膠囊420 mg水化后自鼻空腸營養(yǎng)管注入，夾管 1.5 h，3 次/d，連用 14 d。 結(jié)果 治療 14 d 后，兩組血清 ALB 均有不同程度下降，PA和TRF指標(biāo)均有不同程度上升，且觀察組下降或上升幅度明顯少于對(duì)照組（P<0.05）；同時(shí)兩組血清 DAO、TNF-α和D-乳酸指標(biāo)均有不同程度下降，且觀察組下降幅度明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療過程中感染、多器官功能障礙的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療SAP的療效較肯定，可明顯改善其營養(yǎng)狀況，還能有效保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少感染、多器官功能障礙的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，有利于早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；重癥；益生菌；早期腸內(nèi)營養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）03-0059-03

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是普外科常見的急腹癥之一，病情進(jìn)展迅速，死亡率較高[1]。SAP 患者多處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，常存在不同程度營養(yǎng)不良，因此，早期營養(yǎng)支持治療對(duì) SAP 患者治療極其重要；另外 SAP 患者時(shí)因腸黏膜屏障功能受損而引起的腸內(nèi)菌群紊亂及易位是引起 SAP 死亡最重要的原因[2，3]。目前對(duì)SAP患者予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療已達(dá)成臨床共識(shí)，但腸內(nèi)營養(yǎng)是否需添加益生菌輔助治療尚存爭(zhēng)議[4，5]。本研究探討益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療重癥急性胰腺炎的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年 1 月～2016 年 7 月在我院住院治療的SAP患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科胰腺學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)、外傷或藥物等原因引起 SAP或慢性胰腺炎；（2）肝膽或胰腺的惡性腫瘤；（3）SAP并發(fā)膿腫、臟器功能衰竭或胰腺壞死等并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各34例。兩組性別、年齡、Ranson評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分和致病原因等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均予以禁食、胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌和保持水電解質(zhì)酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組加用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，入院 48～72 h后于胃鏡下置入鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)行鼻飼，其中腸內(nèi)營養(yǎng)液（百普力、能全力或瑞素）持續(xù)恒速緩慢泵入，開始 500 mL/d，后逐漸加量至1500～2500 mL/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雙歧三聯(lián)活菌膠囊420 mg水化后自鼻空腸營養(yǎng)管注入，夾管 1.5 h，3 次/d，連用 14 d。觀察兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)及腸黏膜屏障功能的變化情況，并比較其病情進(jìn)展情況及住院時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估 采用血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）指標(biāo)評(píng)估其營養(yǎng)狀況。

1.3.1 腸黏膜屏障功能的評(píng)估 采用血清二胺氧化酶（DAO）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和 D-乳酸來評(píng)估腸黏膜屏障功能。取空腹靜脈血 3～5 mL于抗凝試管中，2500 r/min 低溫離心 10 min 分離出血清，貯于-70℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（ELASA）測(cè)定血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 18.0 軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清ALB、PA和TRF指標(biāo)變化

治療前兩組血清 ALB、PA 和 TRF 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療 14 d 后，兩組血清 ALB均有不同程度下降，PA和TRF指標(biāo)均有不同程度上升，且觀察組下降或上升幅度明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標(biāo)變化

治療前兩組血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療 14 d 后，兩組血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標(biāo)均有不同程度下降，且觀察組下降幅度明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組病情進(jìn)展情況及住院時(shí)間比較

觀察組治療過程中感染、多器官功能障礙的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

3.1 SAP患者營養(yǎng)狀況及腸黏膜屏障功能的變化及早期營養(yǎng)支持的重要性

SAP 患者多處于高代謝、高分解應(yīng)激狀態(tài)消耗大量的蛋白質(zhì)，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，常存在不同程度的營養(yǎng)不良，減弱機(jī)體免疫力；此外，由于 SAP 患者大量的炎癥介質(zhì)的釋放，影響其胃腸功能，破壞腸黏膜屏障功能，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，造成全身性炎癥反應(yīng)，引起腸道感染、多器官功能障礙等發(fā)生[7，8]。目前營養(yǎng)支持是系統(tǒng)治療 SAP 的重要輔助手段，大量動(dòng)物和臨床研究均證實(shí)，與腸外營養(yǎng)相比，機(jī)體對(duì)于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及代謝方面更符合人體生理學(xué)，營養(yǎng)物質(zhì)在與胃腸黏膜接觸時(shí)可刺激腸黏膜分泌各種激素，并改善黏膜的血液循環(huán)，從而保護(hù)腸黏膜屏障功能正常[9-11]。早期營養(yǎng)支持輔助治療SAP能起到能量營養(yǎng)支持的作用，對(duì)胰腺外分泌物具有明顯刺激作用，可維持腸道私膜細(xì)胞功能的完整性，調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)及因子水平，促進(jìn)人體腸道及消化吸收功能，改善患者影響狀態(tài)；刺激腸黏膜分泌各種胃腸激素，改善胃腸功能；且能改善腸黏膜的血供及其屏障功能，對(duì)于延緩、阻止其病情進(jìn)展起到及其重要的作用[12-14]。但 SAP 患者常有較明顯的胃腸功能障礙，單純的營養(yǎng)支持輔助治療常難以達(dá)到理想的治療效果。

3.2 益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療的療效及機(jī)制

益生菌通過直接補(bǔ)充腸道生理菌，增加益生菌的數(shù)量，抑制有害菌的繁殖，形成“膜菌群”屏障增強(qiáng)其屏障作用；抑制致病菌的侵入和滋生，減少內(nèi)毒素來源，減少腸道菌群及內(nèi)毒素的易位；還可以通過發(fā)酵糖類，產(chǎn)生醋酸及乳酸，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，維持正常腸道功能，降低腸源性感染和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生；還能抑制炎癥反應(yīng)，激活機(jī)體吞噬細(xì)胞的吞噬活性，增強(qiáng)其免疫力[15-19]。Zou XP 等[20]研究發(fā)現(xiàn)益生菌輔助治療動(dòng)物 SAP 的療效肯定，能有效地保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)，降低其通透性，減少內(nèi)毒素易位，減少患者并發(fā)癥發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)治療14 d后，觀察組患者血清ALB下降或PA和TRF指標(biāo)上升幅度明顯少于對(duì)照組，且觀察組血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標(biāo)下降幅度明顯大于對(duì)照組，表明益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療 SAP 可明顯改善其營養(yǎng)狀況，延緩患者營養(yǎng)狀況下降的幅度；還能有效保護(hù)腸黏膜屏障功能，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)觀察組治療過程中感染、多器官功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療 SAP 可明顯減少感染、多器官功能障礙的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。我們推測(cè)認(rèn)為益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療 SAP 可能通過促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，改善其營養(yǎng)狀況，提高其免疫功能；并能通過調(diào)整腸道菌群失調(diào)，有利于維持 SAP患者胃腸道內(nèi)的菌群穩(wěn)態(tài)，形成菌群生物屏障，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低腸道黏膜的通透性，減少內(nèi)毒素易位，促進(jìn)組織器官的功能恢復(fù)，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的康復(fù)。

總之，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療 SAP 的療效較肯定，可明顯改善其營養(yǎng)狀況，還能有效保護(hù)腸黏膜屏障功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少感染、多器官功能障礙的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，有利于患者的早日康復(fù)。

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（收稿日期：2016-10-13）