陸奕+王雪琴

肺炎是兒童時(shí)期的多發(fā)病與常見(jiàn)病，雖然治療手段取得了一定的進(jìn)步，但是仍是威脅兒童生命的主要疾病之一，每年我國(guó)國(guó)內(nèi)肺炎的兒童約2100萬(wàn)，重癥肺炎占7%-13%是兒童死亡的首要原因[1] [2]。國(guó)內(nèi)5歲以下兒童肺炎發(fā)病率為0.06-0.07次/人年，肺炎病死率4.67-4.88%，在西部地區(qū)及農(nóng)村地區(qū)小兒肺炎形勢(shì)更嚴(yán)峻，為5歲以下兒童的首位死因[3]。日喀則市人民醫(yī)院地處青藏高原地區(qū)的高海拔地區(qū)，平均海拔高度3850米，氣候變化快，含氧量低，氣壓低，導(dǎo)致小兒肺炎發(fā)病率高，病情進(jìn)展迅速，極易導(dǎo)致死亡。而目前國(guó)內(nèi)對(duì)于高原地區(qū)特別是大于海拔大于3500米以上地區(qū)的小兒重癥肺炎的研究較少，現(xiàn)通過(guò)回顧性分析日喀則市人民醫(yī)院2015年1月-2015年12月重癥肺炎住院兒童情況，旨在探討高原地區(qū)兒童重癥肺炎的臨床特點(diǎn)，以期早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而降低高原地區(qū)小兒重癥肺炎病死率。

1 方法

1.1 一般資料

本組資料來(lái)源于日喀則市人民醫(yī)院兒科2015年1月-2015年12月收治住院兒童總數(shù)1133例，其中1個(gè)月-11歲的小兒肺炎患者共364例，其中重癥肺炎85例，重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科學(xué)》第7版[4]。因?yàn)樾律鷥悍窝子衅涮攸c(diǎn)，不納入本組資料。

1.2 方法

收集85例重癥肺炎患兒的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)

以患兒出院時(shí)的病情為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，分為四類：①治愈：臨床癥狀和體征消失；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，但未完全消失；③未愈：臨床癥狀和體征無(wú)好轉(zhuǎn)，家屬放棄治療或自動(dòng)出院；④死亡。治療有效包括治愈及好轉(zhuǎn)；治療無(wú)效包括未愈和死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在日喀則市人民醫(yī)院兒科2015年1月-2015年12月收治1個(gè)月-11歲的小兒住院肺炎患者共364例中重癥肺炎85例，占比23.35%。其中85例重癥肺炎患兒中，男性患兒48例，占56.47%，女性患兒37例，男女比例1.29：1；平均年齡10.88±10.32個(gè)月，中位年齡9.96個(gè)月。其中年齡1-6個(gè)月患兒38例（44.71%），7-12個(gè)月患兒15例（17.65%），13-24個(gè)月患兒20例（23.53%），25-36個(gè)月患兒12例（14.11%）。

85例重癥肺炎患兒中來(lái)自農(nóng)村的82例，占96.47%。均居住在西藏高原地區(qū)，其中居住地海拔高度 <4000米17例（20.00%）， 4000-4500米47例（55.29%），<4000米21例（21.71%）。該組患兒從發(fā)病出現(xiàn)癥狀到辦理住院的時(shí)間平均為13.67±5.13天，中位天數(shù)7天。其中1-3天10例（11.76%），4-7天34例（40.00%），8-14天19例（22.36%），15-30天22例（25.88%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

85例重癥肺炎患兒入院時(shí)均有咳嗽，肺部固定濕羅音，胸片有斑片或大片狀陰影等表現(xiàn)。其中伴隨有發(fā)熱癥狀的39例，占45.88%；入院時(shí)伴隨有嘔吐、腹瀉或食欲不振等胃腸道癥狀的40例，占47.06%。

2.3 合并疾病

85例重癥肺炎患兒中合并營(yíng)養(yǎng)不良38例占45.88%；合并貧血的35例，占41.18%；合并佝僂病、先天性心臟病各12例，各占14.12%；。

2.4 臟器功能受累

85例重癥肺炎患兒中發(fā)生呼吸衰竭82例（96.47%），心力衰竭22例（25.88%），中毒性腦病18例（21.18%），胃腸衰竭16例（18.82%），DIC 8例（9.41%）；單臟器功能衰竭36例（42.35%），多臟器功能衰竭49例（57.65%）。

2.5 轉(zhuǎn)歸預(yù)后

85例重癥肺炎患兒中治愈57例，好轉(zhuǎn)6例，治療總有效率74.12%；未愈12例，死亡10例，治療無(wú)效率25.88%。其中死亡病人占比11.76%。

3討論

肺炎是小兒常見(jiàn)病之一，發(fā)病率和病死率居小兒疾病之首。小兒容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)，如氣道相對(duì)狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)弱，容易發(fā)生痰液堵塞[5]，且兒童免疫功能未健全，抗感染能力弱，肺炎時(shí)常累及全身多個(gè)臟器，易發(fā)展為重癥肺炎而死亡。本組資料以日喀則市人民醫(yī)院為例高原地區(qū)重癥肺炎占同期住院肺炎患兒中比例高達(dá)23.35%（85/364）。與同處青藏高原的青海省統(tǒng)計(jì)占比27.24% [6]的數(shù)據(jù)相似。但與楊小青等報(bào)道重慶市住院肺炎兒童中重癥肺炎僅8.71% [7]相比，高原地區(qū)住院兒童中重癥肺炎的占比遠(yuǎn)較平原地區(qū)更高。85例住院重癥肺炎患兒死亡10例，占比為11.76%，亦高于國(guó)內(nèi)報(bào)道同類患兒的2.57-3.39%[6]- [9]。在高原地區(qū)缺氧的特殊環(huán)境，大氣氧濃度僅為平原地區(qū)的64%左右，小兒普遍處于缺氧狀態(tài)，在肺部感染時(shí)更容易發(fā)生呼吸困難進(jìn)而致呼吸衰竭。加上低氧、寒冷、干燥時(shí)，肺動(dòng)脈壓力升高，易發(fā)生心力衰竭[6]，最新的研究更是在分子生物學(xué)角度揭示了低氧環(huán)境中低氧誘導(dǎo)促有絲分裂因子（HIMF）具有刺激肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖、促進(jìn)血管新生、血管收縮以及參與調(diào)節(jié)與肺血管重塑相關(guān)的循環(huán)炎癥細(xì)胞或始祖細(xì)胞等多種作用，在低氧性肺動(dòng)脈高壓中具有重要作用[10]。因此高原地區(qū)兒童肺炎更容易發(fā)展為重癥肺炎，死亡病人比例更高，對(duì)于兒童健康的影響更大，需要醫(yī)務(wù)人員給予更多關(guān)注和重視。

本組研究資料中住院重癥肺炎的患兒年齡均在3歲以下，平均年齡10.88個(gè)月；其中年齡1-6個(gè)月的占比44.71%（38/85）為最高，7-12個(gè)月患兒占比17.65%，兩者合計(jì)1歲以下患兒占比達(dá)近2/3。與青海省報(bào)道1-3個(gè)月年齡段占37.42%，以及平原地區(qū)湖南省71.19%及溫州75.66%的數(shù)據(jù)相似[9] [11]。提示無(wú)論海拔高低住院重癥肺炎患兒中小年齡患兒據(jù)多，尤其是1歲以內(nèi)兒童的占比明顯高于其他年齡段患兒。這與該年齡段嬰兒免疫功能發(fā)育不夠完善，抵抗力相對(duì)低，而且咳嗽反射弱，無(wú)法及時(shí)清除呼吸道分泌物，肺炎容易擴(kuò)散加重有關(guān)。因此對(duì)于該年齡段的肺炎患兒應(yīng)加強(qiáng)重視，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，尤其應(yīng)關(guān)注氣道分泌物清除保持通暢[5]。

本研究中住院重癥肺炎患兒根據(jù)其居住地海拔高度分組，占比沒(méi)有隨海拔高度而升高的趨勢(shì)，4000-4500米組占55.29%居多數(shù)。與吳秀萍的研究結(jié)果一致[6]。這可能與本研究以住院兒童為對(duì)象，來(lái)自農(nóng)村的患兒高達(dá)96.47%，部分居住于較高海拔地區(qū)的重癥肺炎患兒往往處于更偏遠(yuǎn)地區(qū)，交通不便，無(wú)法及時(shí)就診或轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致采集數(shù)據(jù)的偏差。在本組資料中本地區(qū)患兒在發(fā)病到辦理入院時(shí)間平均13.67天較內(nèi)地僅4天相比明顯延長(zhǎng)[8]，也進(jìn)一步證實(shí)本地區(qū)與內(nèi)地相比地域更寬廣，城鄉(xiāng)距離更遠(yuǎn)，交通更加不方便，就醫(yī)更加困難，加上農(nóng)村居民對(duì)于肺炎的防治保健意識(shí)更為缺乏，進(jìn)一步導(dǎo)致城鄉(xiāng)差異增大，醫(yī)療衛(wèi)生條件及水平較差而無(wú)法保證農(nóng)村兒童的醫(yī)療保健質(zhì)量[12]。因此在西藏地區(qū)衛(wèi)生行政部門應(yīng)參考山東省的經(jīng)驗(yàn)健立適合高原地區(qū)的呼吸監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)[13]。完善肺炎數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，不僅有助于兒童肺炎的早期干預(yù)，也或?qū)⒂兄谖覀冞M(jìn)一步探明海拔高度對(duì)于兒童呼吸和循環(huán)的影響程度。

臨床表現(xiàn)上除了有咳嗽羅音等癥狀外，高原地區(qū)小兒重癥肺炎中入院時(shí)合并發(fā)熱與胃腸道癥狀的占比近50%，與楊小青等報(bào)道占51.0%相似[7]。這與本研究對(duì)象中以來(lái)自農(nóng)村占絕大多數(shù)，家屬健康意識(shí)普遍不強(qiáng)，對(duì)于小兒體溫的監(jiān)測(cè)不重視，往往在患兒病情加重進(jìn)展到發(fā)熱及伴隨嘔吐等胃腸功能紊亂時(shí)再就診有關(guān)。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于家長(zhǎng)健康宣教，提高其護(hù)理意識(shí)。

本組資料中營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、佝僂病在住院重癥肺炎患兒中占比分別為45.88%、41.18%和14.12%，與吳秀萍對(duì)于高原地區(qū)的研究結(jié)果一致[6]。但較溫州地區(qū)住院重癥肺炎患兒中營(yíng)養(yǎng)不良、貧血的占比分別僅為8.27%和5.84%明顯升高[11]。從中可看出高原地區(qū)群眾普遍有不合理喂養(yǎng)情況：斷奶時(shí)間遲，添加輔食晚，飲食單純[6]，以青稞糌粑、土豆為主，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)性疾病更為突出，使兒童免疫功能降低，易繼發(fā)肺炎不易控制而加重。因此加強(qiáng)健康教育將降低貧血患病率等營(yíng)養(yǎng)性疾病有助于降低重癥肺炎的發(fā)生[14]。此外值得注意的是本組資料中先天性心臟病占比雖為14.12%，但明顯低于占比21.94-27.01%的文獻(xiàn)報(bào)道[6] [11]。與流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)的低氧環(huán)境導(dǎo)致先天性心臟病患病率明顯高于平原地區(qū)的報(bào)道不一致[15]。這與近年來(lái)國(guó)家對(duì)于西藏先天性心臟病的重視程度不斷加大，特別是2012年西藏自治區(qū)衛(wèi)生廳制定《西藏自治區(qū)兒童先天性心臟病醫(yī)療救治實(shí)施方案》，在內(nèi)地開(kāi)展了很多兒童先心糾治手術(shù)，有效減少了先天性心臟病在當(dāng)?shù)貎和恼急?，而有效降低了因合并先心引起重癥肺炎的比例。

本組住院肺炎病人在臟器功能受累方面，呼吸衰竭和心力衰竭據(jù)前兩位。本組治療中發(fā)生呼吸衰竭比例高達(dá)96.47%，較平原地區(qū)重慶的84.62%高[7]，而與同處高原地區(qū)青海省報(bào)道的98.06%一致[6]。提示在高原地區(qū)高寒缺氧環(huán)境中兒童肺炎更易發(fā)生呼吸衰竭，需在臨床診治過(guò)程中加以重視。通過(guò)過(guò)政府的干預(yù)，本組患兒先天性心臟病患兒比例低，故而心力衰竭比例為25.88%，雖較平原地區(qū)重慶的7.35%高[7]，而與同處青海省報(bào)道的63.87%明顯降低[6]，進(jìn)一步表明積極有效的干預(yù)治療先天性心臟病將明顯降低高原地區(qū)兒童重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

本組資料雖然來(lái)源于住院肺炎兒童，尚不能反映日喀則市兒童肺炎完整情況，但日喀則市人民醫(yī)院是西藏后藏地區(qū)唯一一家三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)人口占西藏總?cè)丝诘慕姆种?，在一定程度上體現(xiàn)了高原地區(qū)兒童住院重癥肺炎的臨床特點(diǎn)，對(duì)于研判其預(yù)后，加強(qiáng)早期治療，降低其死亡率具有重要意義。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)與平原地區(qū)相比，除年齡，來(lái)自農(nóng)村、臨床合并發(fā)熱及胃腸道癥狀的構(gòu)成比例等方面情況類似。但是在重癥肺炎占同期住院肺炎比例，死亡病人占比；合并營(yíng)養(yǎng)不良貧血占比；呼吸衰竭占比等方面均較平原地區(qū)要增高，體現(xiàn)了高原地區(qū)兒童住院重癥肺炎的臨床特點(diǎn)。為此需要醫(yī)療部門在強(qiáng)化三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)，建立肺炎監(jiān)測(cè)，可及早發(fā)現(xiàn)肺炎患兒及時(shí)治療；飲食健康宣教，及時(shí)添加輔食及微量元素等，改善營(yíng)養(yǎng)不良等合并癥等方面加強(qiáng)措施。而政府加強(qiáng)西藏地區(qū)的先天性心臟病治療力度后，先天性心臟病占比及心力衰竭的占比均有一定程度的改善，充分證明政府層面的決策支持和適宜干預(yù)有助于高原地區(qū)兒童重癥肺炎的控制。

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