李 珊

（中國太平洋人壽保險股份有限公司，上海市210080）

人口是決定經(jīng)濟增長的核心變量之一。根據(jù)聯(lián)合國的標(biāo)準(zhǔn)，2000年中國開始進入人口老齡化社會，據(jù)測算，我國在2010-2030年老齡化將加速，到2035年進入重度老齡化階段。人口老齡化將深刻影響我國經(jīng)濟發(fā)展的方方面面。城鎮(zhèn)化、人口老齡化帶來的醫(yī)療資源供應(yīng)壓力，導(dǎo)致醫(yī)療資源供需矛盾、醫(yī)療保障體系運行壓力巨大；環(huán)境和食品安全問題，導(dǎo)致慢性病發(fā)病率攀升、亞健康問題突出。“十三五”到來后，我國進入了全面建設(shè)小康社會的決勝期。十九大報告指出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。健康消費升級，“健康中國”已上升為國家戰(zhàn)略，中國醫(yī)療衛(wèi)生支出持續(xù)增長，2015年達到了4萬億元，預(yù)計未來幾年會到10萬億元，這是一個非常大的蛋糕。

保險公司如何順應(yīng)健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展趨勢，發(fā)揮自身在市場地位、專業(yè)人才等方面的資源優(yōu)勢，抓住風(fēng)口機會，服務(wù)保險主業(yè)的轉(zhuǎn)型發(fā)展，是當(dāng)前比較熱門的話題。本文將分析健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的幾大趨勢，進而提出保險公司介入健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的幾個可能路徑。

一、健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的趨勢

趨勢一：處于人口老齡化和人口紅利的末端，使擁有財富的中年人保險意識增強。國家統(tǒng)計局局長馬建堂在解讀中國第六次全國人口普查的熱點問題時指出，從2013年開始，我國的勞動力資源會逐漸下降。2010年，我們便處于人口紅利末端，20～59歲人口占比為60%，2012年開始逐漸下降，2033年下降至52%；2010年60歲及以上人口占比為12．3%，2033年將上升至25．4%，而2033年60歲以上的老人，現(xiàn)在正是37歲以上的相對富裕的中年人，隨著財富和年齡的增長，這部分人的保障意識不斷增強，將成為創(chuàng)造保險需求的核心力量。

趨勢二：“十三五”到來后，我國進入了全面建設(shè)小康社會的決勝期，中國醫(yī)療衛(wèi)生支出持續(xù)增長，“健康中國”已上升為國家戰(zhàn)略。隨著國家宏觀政策的持續(xù)深化，保險業(yè)迎來難得的發(fā)展機遇，需要商業(yè)保險公司發(fā)揮體制機制的優(yōu)勢，與社保做好補充，在構(gòu)建多層次的社會保障體系上承擔(dān)起愈加重要的歷史使命。2016年10月，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》在國家層面提出健康領(lǐng)域中長期戰(zhàn)略規(guī)劃，提到要建立完善高效的全民醫(yī)保體系和醫(yī)保管理服務(wù)體系，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。2017年1月，國務(wù)院發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，提出要在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保等五項制度建設(shè)上取得新突破。在2017年3月的中國健康保險峰會上，保監(jiān)會黃洪副主席在講話中指明了保險業(yè)服務(wù)國家醫(yī)改全局、完善醫(yī)療保障體系建設(shè)的發(fā)展方向。政府通過改革持續(xù)深化、進一步打開醫(yī)療領(lǐng)域市場化程度，拓寬商保與政府的合作空間；保險公司與政府合作，以支付方式改革為切入點，進一步發(fā)揮支付端的激勵牽引作用，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，拓寬醫(yī)療機構(gòu)收入來源，滿足并平衡醫(yī)療市場各主體的利益和訴求。

趨勢三：從消費升級來看，人民群眾“預(yù)防大于治療”的健康意識不斷加強，同時對醫(yī)生信譽和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的要求更高。人民群眾對健康的需求發(fā)生變化，原來僅僅是滿足于治好病，現(xiàn)在需要的是更好的就醫(yī)體驗；原來僅僅是有病治病，現(xiàn)在擴展到健身、體檢、防病和慢病管理等多樣化的需求，通過強身健體，防病于未然，降低疾病發(fā)生率，延年益壽。所以健康管理實際上是很廣泛的產(chǎn)業(yè)，不僅僅是與醫(yī)療相關(guān)的，如醫(yī)療器械、藥品以及診療服務(wù)；還有非醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，涵蓋基因檢測、健康養(yǎng)生、就醫(yī)服務(wù)、護理服務(wù)等多種服務(wù)業(yè)，體現(xiàn)了我們整個健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的多樣化和升級化。

趨勢四：技術(shù)的進步，從人控到智控，大數(shù)據(jù)分析運用可使健康保險的經(jīng)營風(fēng)險大幅度降低，同時可以根據(jù)客戶需要開發(fā)更好的保險產(chǎn)品。2002-2006年，保險公司也經(jīng)歷了一波大力發(fā)展商業(yè)健康保險的過程。保險公司紛紛引進了國外的一些健康險產(chǎn)品，如提供住院補貼保障等，但賠得很厲害，因為虛假住院套取賠款的情況非常嚴(yán)重，高賠付的產(chǎn)品只好退出。那個時候全民基本醫(yī)保沒有覆蓋，單靠保險公司理賠查勘控費是不可能的，除非去投資醫(yī)院，去直接控制醫(yī)院?，F(xiàn)在，隨著技術(shù)的進步和全民醫(yī)保的推廣，通過與政府合作，采用智能控費系統(tǒng)，進行大數(shù)據(jù)分析，能夠很好管控醫(yī)生的診療行為，實施按病種付費；政府基本醫(yī)療保險賠付后，商業(yè)保險才開始賠付，假賠案的風(fēng)險大大降低。因此，商業(yè)保險在成為社保有效補充的同時，大大降低了經(jīng)營風(fēng)險。2016年6月底，國務(wù)院出臺 《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》，將醫(yī)療大數(shù)據(jù)正式納入國家發(fā)展戰(zhàn)略。大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)、社會保障、商保等領(lǐng)域的應(yīng)用范圍廣泛，將有助力于增強醫(yī)保、商保在健康險定價、運營、風(fēng)控等方面的核心能力。

二、保險公司的可能路徑和策略

面對健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)難得的發(fā)展機遇，保險公司如何介入，應(yīng)該做什么，不做什么，怎么能夠快一點做大做強？中國保監(jiān)會黃洪副主席在中國首屆健康保險峰會上的講話，為保險業(yè)參與健康養(yǎng)老領(lǐng)域指明了方向：一是發(fā)揮自身在技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)、人才等方面的優(yōu)勢，加強創(chuàng)新，服務(wù)醫(yī)改；二是以支付為紐帶，整合健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈，提供健康管理服務(wù)。各家保險公司應(yīng)沿著中國保監(jiān)會指明的方向，結(jié)合自身的資源優(yōu)勢和整合能力，找到相匹配的發(fā)展路徑和策略。

路徑一，建立管理式醫(yī)療能力和整合式醫(yī)療能力，服務(wù)于醫(yī)改，成為政府的好管家。從我國社會保障體系三支柱來看，國家經(jīng)辦的基本養(yǎng)老基本醫(yī)療等第一支柱是非常大的，但目前隨著老齡化的加速到來，存在償付能力嚴(yán)重不足的風(fēng)險。同時，國家經(jīng)辦服務(wù)天然存在的體制機制制約、管理效率低下的問題，對社?；饍敻赌芰Φ奶嵘腿耧L(fēng)險保障的提升造成極大制約。《2017健康保險發(fā)展研究報告》認(rèn)為，現(xiàn)在全世界社保有兩個趨勢：一種以歐洲為代表，一支柱做得很大，國家負(fù)責(zé)管理；另一種以美國為代表，政府把社保外包出來讓企業(yè)管理。對比兩種模式，總體還是公私合營效率最高：一是能夠發(fā)揮政府的優(yōu)勢，擁有廣覆蓋和強大的議價能力；二是發(fā)揮商業(yè)機構(gòu)精細(xì)化的管理能力和體制機制的優(yōu)勢。最近50年，健康保險業(yè)有兩大功能創(chuàng)新：一是推動管理型醫(yī)療，對醫(yī)療服務(wù)實施精細(xì)化成本管理，智能審核、DRGs等，但管理型醫(yī)療偏重于控費，偏重成本管理；二是整合式醫(yī)療，也是現(xiàn)在國外最熱的新趨勢，整體醫(yī)療水平提升后人們開始關(guān)注怎么樣提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，在控費的同時提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)性價比。

未來中國的發(fā)展方向，很有可能像美國這樣的方式，通過公私合營，或者混合所有制的形式來做好基本醫(yī)療經(jīng)辦，把社保部分外包出來做，這是商業(yè)保險公司可以做的。政府搭臺，民間唱戲，在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)強制保險機制和市場競爭機制的有機結(jié)合。

路徑二，做好社保醫(yī)保的補充，利用國家政策，做好企業(yè)健康養(yǎng)老產(chǎn)品，成為企業(yè)員工福利規(guī)劃的好顧問。二支柱企業(yè)健康養(yǎng)老保險為什么一直做不大？是因為我國目前的財稅政策不支持。但隨著一支柱資金缺口的增大，國家一定會放寬財稅政策，如此一來，就會有很大的變化。如稅優(yōu)健康保險已經(jīng)推出，稅延養(yǎng)老保險即將推出，可以進一步發(fā)揮企業(yè)在社會保障體系的作用。二支柱有三大類企業(yè)，國有企業(yè)、外企和小微企業(yè)，不同企業(yè)的需求不一樣，商業(yè)保險公司可以通過整合資源，提供差異化的服務(wù)。如對年長員工提供就醫(yī)綠通服務(wù)、慢病管理服務(wù)，對年輕員工提供體檢、健康管理服務(wù)，對高級管理人員提供VIP專屬服務(wù)等。

路徑三，豐富健康養(yǎng)老服務(wù)，開發(fā)新型個人健康養(yǎng)老產(chǎn)品，成為個人客戶的健康管理專家。2017年11月15日，中國保監(jiān)會發(fā)布了《健康保險管理辦法（征求意見稿》，從老版的53條到新版的67條，曾經(jīng)微不足道的保費到如今常年保持兩位數(shù)的增長，健康保險在各種內(nèi)外部條件變化的情況下，進行了重大改革，包括對健康保險的內(nèi)涵進行擴大，將健康保險覆蓋的范圍“醫(yī)療”和“康復(fù)”并列，將健康管理服務(wù)納入等。“保險公司可以將健康管理產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失”。新版健康險管理辦法，為保險公司發(fā)揮支付端優(yōu)勢，整合健康養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)商，成為連接需求方和服務(wù)供應(yīng)方的紐帶提供了政策引導(dǎo)。

從產(chǎn)業(yè)鏈來看，保險公司怎么能夠連接需求方和供應(yīng)方呢？有的保險公司是以直接投資方式進行連接，如自建養(yǎng)老院，投資醫(yī)院，直接提供一攬子服務(wù)；有的保險公司建立客戶服務(wù)平臺，通過購買服務(wù)的方式進行連接，定位為一個資源整合者，把外購的服務(wù)打包到保險產(chǎn)品里面。從這個角度來說，原來的商業(yè)保險公司不僅僅是健康養(yǎng)老保險的資金支付方，角色要發(fā)生轉(zhuǎn)變，更多的是客戶需求的整合方，整體方案的交付方，還是服務(wù)的提供商。兩種模式和路徑?jīng)]有對錯，關(guān)鍵是各家保險公司自身的資源優(yōu)勢和資源整合能力。

［1］《人口結(jié)構(gòu)變化與我國保險業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)新》，2014年11月，郭金龍.

［2］《2017健康保險發(fā)展研究報告》，2017年9月，閻建軍.