張堯明，陳應(yīng)軍，韓少霞

(中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院海南省眼科醫(yī)院海南省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 ?？?570311)

光動(dòng)力療法在眼科治療中的應(yīng)用與護(hù)理配合

張堯明，陳應(yīng)軍，韓少霞

(中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院海南省眼科醫(yī)院海南省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 ?？?570311)

光動(dòng)力療法；護(hù)理配合；并發(fā)癥觀察

光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)被廣泛應(yīng)用于年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、病理性近視(PM)、眼部腫瘤、脈絡(luò)膜新生血管、孤立性脈絡(luò)膜血管瘤、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變、眼外傷等治療。其原理為光敏劑可以在新生血管增生活躍的組織中選擇性的凝聚和滯留，利用這種特性，通過(guò)固定波長(zhǎng)的激光照射產(chǎn)生的光敏劑化學(xué)反應(yīng)，可以破壞目標(biāo)組織血管從而達(dá)到治療目的。我院作為海南省十大民生工程建設(shè)醫(yī)院，自2012年首次引入光動(dòng)力療法。自開(kāi)展以來(lái)，有效防止了患者視力功能的減退，穩(wěn)定了視力，收到了良好的治療效果，護(hù)理工作在治療過(guò)程中配合至關(guān)重要，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院眼科2012年12月至2015年12月采用PDT治療患者12例(14只眼)，其中男性7例，女性5例；年齡26～75歲，平均55歲；中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者4例，AMD患者8例。

1.2 方法 光動(dòng)力療法治療分為靜脈推注光敏劑及激光照射兩步。治療前需做相關(guān)檢查[如視力、裂隙燈下眼底檢查、眼底熒光血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等]明確診斷，在取得患者及家屬同意后，根據(jù)測(cè)量的患者身高和體重，按6 mg/m2體表面積計(jì)算所需劑量，準(zhǔn)備好藥物，每支維替泊芬按濃度為2 mg/mL，用無(wú)菌注射用水配成7.5 mL后，溶于5%葡萄糖注射液，最后配制成總量30 mL的溶液，配制好的注射液避光保存，現(xiàn)配現(xiàn)用，配藥后4 h內(nèi)使用[1]，將藥物安全輸入患者體內(nèi)后15 min，開(kāi)始用激光直接照射視網(wǎng)膜病變區(qū)域，照射時(shí)長(zhǎng)為83 s[2]。

2 相關(guān)護(hù)理

2.1 治療室(暗室)準(zhǔn)備 病房拉好窗簾，只留床頭燈，病房門(mén)上的玻璃窗用兩層報(bào)紙遮蓋光線進(jìn)入房間。

2.2 用物準(zhǔn)備 因光動(dòng)力療法可以對(duì)眼睛和皮膚產(chǎn)生一過(guò)性的光過(guò)敏現(xiàn)象，治療過(guò)程中需確保全身皮膚無(wú)暴露，故讓患者準(zhǔn)備好防護(hù)用具來(lái)院，包括長(zhǎng)袖衣服、長(zhǎng)褲、手套、口罩、太陽(yáng)鏡、寬沿帽、圍巾等[3]。準(zhǔn)備一張半環(huán)型靠背椅，調(diào)整座椅及工作臺(tái)高度，保持患者下頜及額部穩(wěn)定于頭架上，軀干及肢體處于松弛和舒適的狀態(tài)，為確保勻速給藥，準(zhǔn)備一臺(tái)微量注射泵。

2.3 患者準(zhǔn)備 測(cè)量遠(yuǎn)近視力、生命體征[4]、完善肝腎功能、血壓、血糖檢查，確保血壓、血糖控制在正常水平(空腹血糖正常值：3.9～6.1 mmol/L)[5]，仔細(xì)詢問(wèn)既往史及過(guò)敏史，用復(fù)方托吡卡胺滴眼液或美多麗滴眼液充分散瞳治療眼，每10 min點(diǎn)一次，共3次，當(dāng)瞳孔直徑＞6 mm后滴表面麻醉劑丙美卡因眼液3次[6]。由于治療過(guò)程順利與否直接影響治療效果[7]，但患者一般缺乏相關(guān)知識(shí)，對(duì)于治療費(fèi)用昂貴的光動(dòng)力治療效果期望值很高，治療過(guò)程中及治療后患者容易產(chǎn)生懷疑、焦躁、易激惹等心理反應(yīng)[7]。因此，護(hù)士不能讓患者的不良情緒影響自己對(duì)其的態(tài)度，需要對(duì)患者此段時(shí)間的心理反應(yīng)表示理解并給予鼓勵(lì)，增加與患者的言語(yǔ)交流，緩解他們的緊張情緒，甚至向患者反復(fù)解釋治療過(guò)程，讓患者能以平和心態(tài)接受治療[8]。

2.4 護(hù)士準(zhǔn)備 護(hù)士加藥時(shí)應(yīng)避免在直接亮光照射下配置，禁忌使用鹽溶液配置，為防止藥物意外接觸皮膚引起損害，應(yīng)配戴無(wú)菌手套[9]。治療前為患者擺好舒適坐位，介紹治療過(guò)程，指導(dǎo)患者術(shù)中配合，如眼球保持固視，盡量少眨眼，勿講話[10]。激光照射時(shí)需放三面鏡于眼球表面，會(huì)有壓迫感、眼球疲憊感，需交代患者不能轉(zhuǎn)動(dòng)眼球及頭部，如有不適可抬手示意，以防激光偏差[11]。護(hù)士在激光照射時(shí)應(yīng)戴專(zhuān)門(mén)配置的防護(hù)鏡，避免職業(yè)傷害[12]。

2.5 治療時(shí)護(hù)士的配合 治療時(shí)護(hù)士的配合順利給藥是保證治療效果的關(guān)鍵。評(píng)估患者靜脈情況，選擇粗直的血管用留置針建立靜脈通道，在醫(yī)生激光儀器準(zhǔn)備就緒后進(jìn)行靜脈注射給藥。先注射5%葡萄糖注射液10 mL以確保靜脈通道通暢，更換為維替泊芬后使用微量泵以180 mL/h的速度在10 min內(nèi)經(jīng)靜脈輸注完畢，再接5%葡萄糖注射液10 mL沖凈延長(zhǎng)管內(nèi)的維替泊芬，保證藥物全部進(jìn)入患者體內(nèi)，確保藥量準(zhǔn)確。靜脈注射開(kāi)始及結(jié)束時(shí)告知醫(yī)生，同時(shí)計(jì)算時(shí)間，輸入完畢后15 min開(kāi)始激光治療。如患者雙眼均要接受治療時(shí)，當(dāng)激光照射完第一只眼后，應(yīng)立即對(duì)第二只眼進(jìn)行照射，總照射時(shí)間不能超過(guò)開(kāi)始靜脈注藥后20 min[11]。激光結(jié)束后患者行遮光處理，護(hù)送患者回病房。

2.6 不良反應(yīng)及并發(fā)癥的觀察 治療前告知患者可能會(huì)出現(xiàn)如下情況并密切觀察病情：部分患者在注射光敏劑時(shí)會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性黑矇、眼痛、頭痛、惡心、背痛等，考慮與注射速度有關(guān)，立即減慢推注速度或暫時(shí)停止，稍做休息后癥狀會(huì)自行消失，囑患者不揉擦術(shù)眼；2%的患者會(huì)發(fā)生一過(guò)性背痛，多數(shù)能自行緩解，無(wú)需特殊處理[13]。一過(guò)性視覺(jué)紊亂是光動(dòng)力療法最常見(jiàn)的眼部不良反應(yīng)，表現(xiàn)為視力下降、視覺(jué)異常和視野缺損等，據(jù)報(bào)道，維替泊芬治療時(shí)出現(xiàn)視覺(jué)紊亂的發(fā)生率為22%[14]。這些癥狀可能會(huì)影響患者駕車(chē)或操作機(jī)器，告知患者短期內(nèi)避免駕車(chē)和操作機(jī)器，避免事故的發(fā)生；有不足1%的患者可出現(xiàn)面色潮紅、胸痛、暈厥、呼吸困難、休克等嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，因此在治療前必須詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)卟啉癥患者及維替泊芬中任何成分過(guò)敏者禁用；如有藥物外滲，經(jīng)光照后會(huì)發(fā)生皮膚灼傷，可給予冷敷局部皮膚，避光，直到腫脹消失。告知患者術(shù)后的正常反應(yīng)與治療的效果不呈正比，不用因此而產(chǎn)生許多顧慮，同時(shí)進(jìn)行安慰和解釋。

2.7 治療后健康宣教 (1)治療后告知患者避光的必要性和重要性。做光動(dòng)力療法的患者住院觀察不會(huì)太久，出院時(shí)最好選擇在室外光線不強(qiáng)烈時(shí)如日落后回家，并且確保全身皮膚無(wú)暴露[15]。說(shuō)服患者日?；顒?dòng)在暗室內(nèi)進(jìn)行(這個(gè)期間特別注意患者的安全問(wèn)題)，保留照明燈即可，避免太陽(yáng)燈或美容燈或鹵素?zé)?，日光?0 W以下(距病床l m以上)，患者床位遠(yuǎn)離窗戶，避光休息3～5 d，在避光期間不做任何檢查和治療，若需接受緊急手術(shù)時(shí)，應(yīng)先告知醫(yī)師正在接受光動(dòng)力療法。2 d后可以部分暴露皮膚于正常的室內(nèi)光線下，有助于滅活皮膚內(nèi)的光敏劑，看電視時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。6 d后可外出，但應(yīng)盡量避免白天出門(mén)，不能親自駕駛?cè)魏谓煌üぞ撸獬鰰r(shí)勿用防曬霜，因其不能避免光敏反應(yīng)[16]，且仍需戴寬沿帽、穿長(zhǎng)袖、長(zhǎng)褲、戴手套，盡量走騎樓、走道等陽(yáng)光沒(méi)有直射的地方，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，勿揉、勿碰術(shù)眼，勿疲勞用眼、避免臟水進(jìn)入眼睛[9]。(2)囑患者多飲水、多進(jìn)食富含纖維素的食物。例如水果、蔬菜，可促使光敏劑從體內(nèi)排出及防止便秘，避免食用煎炸、辛辣等刺激性食物，富含維生素C的西紅柿等有光敏特性的食物。(3)定時(shí)監(jiān)測(cè)患者視力、眼壓[17]、血糖、血壓情況，尤其對(duì)有心腦血管等疾病的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。(4)治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，患者均需進(jìn)行眼部復(fù)查。但如有視物異常應(yīng)立即就診，主動(dòng)留患者電話號(hào)碼，進(jìn)行電話隨訪，提高患者對(duì)醫(yī)囑的遵從率。

3 結(jié) 果

11例患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，1例發(fā)生非噴射性惡心嘔吐，量約50 mL，吐后主訴舒適，給予心理安慰，密切觀察病情，無(wú)特殊處理自行緩解。治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門(mén)診常規(guī)復(fù)查4次，12只眼視力提高，2只眼視力保持不變，無(wú)一例出現(xiàn)視力下降(見(jiàn)表1)，14只眼視物變形癥狀均有明顯改善。

表1 患者治療后視力情況

4 討 論

光動(dòng)力療法是一種新的治療方法，其原理是通過(guò)靜脈推入光敏藥物，讓其在新生血管部位選擇性的聚集，然后在一定波長(zhǎng)的冷激光照射下，激活藥物并誘導(dǎo)其發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生并釋放大量自由基，產(chǎn)生氧化反應(yīng)，以損傷并封閉新生血管[18]，這種新型的治療方法克服了熱激光光凝對(duì)視網(wǎng)膜組織損傷的不足，其治療效果取決于3個(gè)變量：體內(nèi)光敏劑的濃度、激光照射的時(shí)間和能量，光敏劑在體內(nèi)的濃度。其中，光敏劑在體內(nèi)的濃度是治療成功的先決條件，這就要求護(hù)士必須熟練掌握整個(gè)操作過(guò)程，與醫(yī)生密切配合?；颊咴谥委熯^(guò)程中的配合也直接影響到治療效果，如激光照射時(shí)眼球不能固視或打噴嚏等都會(huì)造成激光照射偏差。由于這種治療方法在海南省內(nèi)是剛引進(jìn)的治療技術(shù)，患者缺乏對(duì)該治療的認(rèn)知，而且接受光動(dòng)力療法治療以老年人居多，溝通配合上存在一定困難，這些都增加了操作的困難和風(fēng)險(xiǎn)。所以，向患者提供治療中和治療后正確的指導(dǎo)和護(hù)理，通過(guò)心理干預(yù)，使患者能夠正確地配合，安全度過(guò)治療期，充分體現(xiàn)了護(hù)士在此過(guò)程中的重要性。同時(shí)光動(dòng)力療法只是封閉現(xiàn)存新生血管，而不是針對(duì)新生血管的病因進(jìn)行治療，所以并不能預(yù)防新生血管的再生，同時(shí)對(duì)于原發(fā)疾病和并發(fā)癥導(dǎo)致的視細(xì)胞凋亡不能起到逆轉(zhuǎn)的作用，故而對(duì)視功能的恢復(fù)是有限的，做好此項(xiàng)解釋工作，避免患者和家屬對(duì)治療效果期望過(guò)高也是護(hù)理工作關(guān)注的重點(diǎn)。光動(dòng)力療法治療后的一段時(shí)間可能會(huì)形成新的異常血管和滲漏，因此，囑咐患者按時(shí)復(fù)查尤為重要[19]。

總之，光動(dòng)力療法治療本身可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后效果[12]、昂貴的治療費(fèi)用都是引起醫(yī)療糾紛的潛在因素，因此治療前對(duì)治療效果的解釋和評(píng)估，治療過(guò)程中和治療結(jié)束后的精心護(hù)理，以及對(duì)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的準(zhǔn)確處理是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

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R473.77

B

1003—6350（2017）06—1028—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.061

2016-10-26)

海南省自然科學(xué)基金（編號(hào)：20158321）

張堯明。E-mail：syyxgwk@163.com