白瑩，吳曉蕓

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、腎內(nèi)科2，河北 宣化 075100)

淺層式吸痰法在腦出血行機(jī)械通氣治療患者中的應(yīng)用

白瑩1，吳曉蕓2

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、腎內(nèi)科2，河北 宣化 075100)

目的 觀察淺層式吸痰法在腦出血行機(jī)械通氣治療患者中的應(yīng)用效果。方法選擇我院神經(jīng)內(nèi)科在2014年1月至2015年12月期間收治的腦出血患者80例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組80例，兩組患者均采取機(jī)械通氣治療，治療期間對(duì)照組給予深層式吸痰，觀察組則給予淺層式吸痰。比較兩組患者氣道吸痰前1 min與吸痰后5 min時(shí)的血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、氣道峰壓(PIP)以及潮氣量(TV)水平值。結(jié)果氣道吸痰后，觀察組患者的BP、HR指標(biāo)升高值分別為(15.20±7.63)mmHg、(12.51±5.93)次/min，均明顯低于對(duì)照組的(19.03±10.24)mmHg、(15.75±6.10)次/min，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；氣道吸痰后觀察組患者的SpO2升高值與PIP下降值分別為(7.84±2.42)%、(18.68±4.01)cmH2O，均明顯高于對(duì)照組的(6.37±2.86)%、(14.57± 5.13)cmH2O，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者因吸痰而引起的黏膜損傷出血、刺激性咳嗽發(fā)生率分別為5.0%、27.5%，均明顯低于對(duì)照組的30.0%、67.5%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腦出血患者行機(jī)械通氣治療過程中采取淺層式吸痰法，其吸痰效果好，安全性高。

腦出血；氣管吸痰；機(jī)械通氣；深層式吸痰；淺層式吸痰

腦出血是臨床中最為常見的腦血管疾病，發(fā)病急，病情進(jìn)展十分迅速，臨床死亡率高。腦出血重癥患者若發(fā)生意識(shí)障礙，無法自行咳嗽排痰，易引起肺部感染，因此需予以機(jī)械通氣干預(yù)治療[1-2]。在機(jī)械通氣治療過程中氣管內(nèi)吸痰是確?；颊吆粑罆惩ǖ闹匾o(hù)理措施，其是通過吸出患者氣道內(nèi)痰液或分泌物讓呼吸道保持暢通，從而達(dá)到維持通氣功能的目的。目前，對(duì)腦血出行機(jī)械通氣治療患者一般采取的是深層式吸痰(插入管深度在10～15 cm，或者不超過氣管導(dǎo)管)，但此方法可能會(huì)導(dǎo)致患者血壓急驟升高，易引發(fā)再次出血，大大增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，需為腦出血行機(jī)械通氣患者尋求一種更為有效、安全的吸痰方法，以減少行通氣治療腦出血患者因氣管內(nèi)吸痰而導(dǎo)致的體征變化、再次出血等不良事件發(fā)生。我院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)40例腦血出行機(jī)械通氣治療患者采取淺層式吸痰法，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月至2015年12月期間收治的80例腦出血患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合我國腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行機(jī)械通氣治療，且持續(xù)治療時(shí)間超過24 h；③經(jīng)口留置氣管插管；④采取密閉式吸痰；⑤收縮壓控制在160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，舒張壓控制在90 mmHg以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣治療時(shí)間未超過24 h者；②機(jī)械通氣治療前已出現(xiàn)肺部感染征兆者；③血壓水平控制不理想者(＞160/90 mmHg)；④中、深度昏迷患者。按數(shù)字表法隨機(jī)將80例患者分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。觀察組患者中男性28例，女性12例；年齡56～78歲，平均(67.3±7.2)歲；基底節(jié)部位出血患者20例，小腦部位出血患者11例，丘腦部位出血患者9例。對(duì)照組患者中性男27例，女性13例；年齡55～77歲，平均(66.5±7.6)歲；基底節(jié)部位出血患者21例，小腦部位出血患者10例，丘腦部位出血患者9例。兩組患者的性別、年齡、出血部位等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予經(jīng)口氣管插管，在吸痰之前護(hù)理人員需評(píng)估患者呼吸道內(nèi)的痰黏度與痰量，再選取合適的吸痰管，以吸痰管的外徑小于1/2氣管插管內(nèi)徑為原則。吸痰指征[4]：①意識(shí)清楚的患者主訴感到憋氣，頻繁咳嗽、嗆咳；②立于床旁可聽見或者肺部聽診存在痰鳴音；③呼吸機(jī)的氣道峰壓報(bào)警，或者血氧飽和度指標(biāo)驟降，在排除了其他可能引起異常的因素之后，考慮吸痰。吸痰前后適當(dāng)提高1～2 L/min給氧濃度，以提高患者脈搏血氧飽和度。吸痰液時(shí)都給予中心負(fù)壓吸引，壓力控制在6.5～13.2 kPa。每次吸痰操作時(shí)間應(yīng)在15 s內(nèi)完成。對(duì)照組：給予深層式吸痰，將吸引管直接插入并超出氣道插管的最前端，感覺到有阻力以后將吸引管回抽1 cm左右，然后一邊左右轉(zhuǎn)動(dòng)負(fù)壓吸引，一邊提出吸痰管。觀察組：給予淺層式吸痰，吸引管插入的深度為氣管導(dǎo)管與連接器長度之和。吸痰時(shí)一邊左右轉(zhuǎn)動(dòng)停留1～2 s，一邊將管子快速提出。兩組患者首次吸痰測(cè)量的刻度應(yīng)標(biāo)識(shí)在床頭，此后每次吸痰根據(jù)首次插入的深度來操作。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間密切監(jiān)測(cè)兩組患者的體征指標(biāo)，并準(zhǔn)確記錄兩組患者在每次吸痰之前1 min以及吸痰之后5 min時(shí)的血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、氣道峰壓(PIP)以及潮氣量(TV)水平值；觀察兩組患者氣道黏膜受損出血、刺激性咳嗽以及顱內(nèi)再次出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者氣道內(nèi)吸痰前后的各項(xiàng)體征指標(biāo)比較 氣道吸痰前后，觀察組患者BP、HR指標(biāo)升高值均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的SpO2升高值與PIP下降值均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者TV指標(biāo)值變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者氣道內(nèi)吸痰前后各項(xiàng)體征指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者氣道內(nèi)吸痰前后各項(xiàng)體征指標(biāo)比較(±s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40 BP升高值(mmHg) 15.20±7.63 19.03±10.24 2.588＜0.05 HR升高值(次/min) 12.51±5.93 15.75±6.10 2.937＜0.05 SpO2升高值(%) 7.84±2.42 6.37±2.86 2.205＜0.05 PIP下降值(cmH2O) 18.68±4.01 14.57±5.13 3.142＜0.05 TV升高值(mL) 202.12±17.35 199.86±15.25 0.784＞0.05

2.2 兩組患者吸痰并發(fā)癥比較 觀察組患者因吸痰而引起的黏膜受損出血、刺激性咳嗽發(fā)生率較對(duì)照組有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者因吸痰導(dǎo)致的再次腦出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者吸痰并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

腦出血重癥患者往往病情十分危重，通常伴有不同程度的通氣功能障礙，早期行機(jī)械通氣治療不僅可以維持患者的通氣功能，而且可改善患者腦組織細(xì)胞供養(yǎng)，減輕腦部水腫，從而大大降低腦出血急性期死亡率[5]。然而，由于機(jī)械通氣的治療，會(huì)導(dǎo)致患者會(huì)厭暫時(shí)性失去生理功能，咳嗽反射能力下降，纖毛運(yùn)載系統(tǒng)減弱，再加上部分重癥患者由于身體肌張力下降、昏迷而發(fā)生舌根下墜，從而導(dǎo)致患者自行排痰的能力降低甚至喪失，導(dǎo)致氣道內(nèi)的分泌物不易排出，這種情況下呼吸道梗阻的發(fā)生率極高[6]。氣管內(nèi)吸痰是確保患者呼吸道暢通的主要護(hù)理措施，其是通過吸出患者氣道內(nèi)痰液或分泌物，使呼吸道保持暢通，是機(jī)械通氣治療效果的重要保障。

目前，密閉式吸痰法已在臨床上廣泛應(yīng)用，此方法可控制患者氣道分泌物中的病原微生物傳播，明顯減少交叉感染。在吸痰操作技術(shù)上，按照吸引管插入氣道內(nèi)的深度不同可分為氣道深層式吸痰和氣道淺層式吸痰。深層式吸痰法由于吸引管插入至隆突部位時(shí)，會(huì)遭到抵抗，這會(huì)直接導(dǎo)致患者氣管內(nèi)黏膜發(fā)生充血性水腫、纖毛丟失以及上皮層脫落等損傷，從而加大患者黏膜出血、感染以及氣管潰瘍的發(fā)生率[7-8]。此外，深層式吸痰可能引發(fā)劇烈的刺激性咳嗽以及供氧量不足而引發(fā)低氧血癥[9-10]。因此，為保證機(jī)械通氣腦出血患者吸痰的安全性，應(yīng)合理選擇吸痰方式，盡可能減少深層式吸痰操作。淺層式吸痰操作由于吸痰管插入深度是人工氣道與連續(xù)器的長度之和，有效避免了吸痰管對(duì)氣道的損傷，減少了諸多不良反應(yīng)。但淺層式吸痰對(duì)腦出血機(jī)械通氣患者吸痰有效性研究報(bào)告道較少。

本組研究對(duì)80例腦出血行機(jī)械通氣治療患者進(jìn)行淺層式吸痰與深層式吸痰分組對(duì)比觀察。結(jié)果顯示，兩種吸痰方式都會(huì)一定程度地引起患者血壓以及心率的升高，也不可避免黏膜受損出血、刺激性咳嗽等不良事件的發(fā)生。但是采取淺層式吸痰的觀察組患者吸痰前后BP、HR指標(biāo)升高幅度以及黏膜受損出血、刺激性咳嗽的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，這與向素英等[11]研究結(jié)果一致，提示我們，淺層式吸痰在腦出血行機(jī)械通氣治療患者中運(yùn)用較為安全。SpO2是人體重要的呼吸循環(huán)生理參數(shù)，能反映組織細(xì)胞缺氧狀況，當(dāng)SpO2指標(biāo)下降時(shí)應(yīng)予以吸痰，吸痰后患者SpO2升高幅度可一定程度地反映出吸痰效果。PIP則是反映吸痰與通氣效果的直接性指標(biāo)，吸痰后PIP下降幅度越大，則表明吸痰效果越佳。本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者吸痰后SpO2升高幅度與PIP下降幅度均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明了腦出血行機(jī)械通氣治療患者采取淺層式吸痰效果優(yōu)于深層式吸痰。但需要注意的是：本組研究納入對(duì)象時(shí)排除了中、重度昏迷患者，此類患者下氣道痰液量較多，適時(shí)采取深層吸痰操作是十分必要的。

總之，對(duì)腦出血行機(jī)械通氣治療患者采取淺層式吸痰，吸痰效果、吸痰的安全性都優(yōu)于深層式吸痰。本研究結(jié)果還有待今后大樣本、多中心研究來進(jìn)一步明確。

[1]Guglieminotti J,Desmonts J,Dureuil B.Effects of Tracheal Suctioning on Respiratory Resistance in Mechanically Ventilated Patients [J].Chest,2008,113(5):1335-1338.

[2]Lucchini A,Grioni M,Iozzia P,et al.Application of endotracheal suctioning AARC guidelins:impact on the performance of vital signs in a population of cardiac patients[J].Prof Inferm,2012,65(2): 111-116.

[3]彭曉紅，丁雪茹，席建宏.集束化氣道護(hù)理在高血壓性腦出血術(shù)后機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(21): 3055-3058.

[4]李婧.不同吸痰時(shí)間對(duì)高血壓性腦出血患者吸痰和血壓的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(7):90-91.

[5]周萍,葛文賢,劉芬蓮.兩種吸痰方法在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用比較[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(25):3096-3098.

[6]張勁松,吳海青,孔德瓊,等.不同潮氣量機(jī)械通氣對(duì)腦卒中患者炎癥趨化因子的影響[J].臨床肺科雜志,2014,19(7):1237-1239.

[7]李國林.高血壓性腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(5):546-548.

[8] Morrow BM,Argent AC.A comprehensive review of pediatric endotracheal suctioning:Effects,indications,and clinical practice[J]. Pediatr Crit Care Med,2008,9(5):465-477.

[9]Meyer E,Schuhmacher M,Ebner W,et al.Dettenkofer experimental Contamination of a closed endotracheal suction system:24h vs 72 h [J].Infection,2009,37(1):49-51.

[10]石小娟,汪曉萍,曹愛芬,等.不同吸痰方法在新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用效果比較[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(6):148-149.

[11]向素英,丁曉英,陳小貞,等.不同吸痰深度對(duì)機(jī)械通氣患者安全性與有效性的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(34):4200-4202.

R473.74

B

1003—6350（2017）06—1026—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.060

2016-10-13)

河北省張家口市科學(xué)技術(shù)與地震局項(xiàng)目(編號(hào)：1521054D)

白瑩。E-mail：baiyingerfu13@sina.com