吳曉蕓，白瑩，李迎婕，魏曉巖，王晶

(河北北方學院附屬第二醫(yī)院腎內科1、神經(jīng)內科2、婦產(chǎn)科3，河北 張家口 075100)

認知行為護理干預對慢性腎衰血液透析治療患者腎功能及生存質量的影響

吳曉蕓1，白瑩2，李迎婕1，魏曉巖1，王晶3

(河北北方學院附屬第二醫(yī)院腎內科1、神經(jīng)內科2、婦產(chǎn)科3，河北 張家口 075100)

目的 探討認知行為護理干預對慢性腎衰血液透析治療患者腎功能及生存質量的影響。方法選擇2014年6月至2015年12月期間河北北方學院附屬第二醫(yī)院腎內科收治的慢性腎衰行血液透析治療患者92例，按數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組各46例，對照組與觀察組均實施腎內科常規(guī)護理，此外，觀察組實施以認知行為論理為基礎的認知行為護理干預措施，持續(xù)干預12周。比較兩組患者護理前后的血清肌酐(Scr)、血尿素氮（BUN）水平，運用中文版健康調查簡表(SF-36)評測兩組患者護理前后的生存質量，并比較兩組患者血液透析的依從性。結果護理后觀察組患者的Scr、BUN水平分別為(239.67±12.69)mmol/L、(8.45±1.27)μmol/L，均明顯低于對照組的(289.61±23.58)mmol/L、(9.91±1.52)μmol/L，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者護理后的SF-36量表八項維度評分較護理前均有明顯的改善(P＜0.05)，而對照組患者護理后僅在機體功能以及總體健康維度方面較護理前有明顯改善(P＜0.05)；觀察組患者血液透析依從率為93.5%，對照組僅為67.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論對慢性腎衰血液透析治療患者實施認知行為護理干預，可提升患者血液透析依從性率，并有效提高患者腎功能的改善效果以及生存質量。

血液透析；慢性腎衰；認知行為；護理干預

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是腎內科的常見病，其是由各種腎臟疾病引發(fā)的腎功能進行性、不可逆地衰退，直至腎功能完全喪失。目前，血液透析治療是中末期慢性腎衰患者的主要治療方法，可大大延長患者的生命期以及生存質量。然而，CRF患者血液透析治療是一個長期性過程，并且治療期間并發(fā)癥多、自我護理復雜、醫(yī)療費用高，導致患者承受著心理、軀體、家庭以及社會等多方面壓力，致使患者對疾病產(chǎn)生不確定感、對治療失去信心，最終影響血液透析治療效果，生命質量下降[1]。而CRF患者產(chǎn)生疾病不確定感、治療信心不足多數(shù)是因為對疾病治療過程、護理、預后等缺乏正確認知[2]。為此，本組研究以認知行為理論為指導，制定切實可行的認知行為護理干預運用于46例慢性腎衰行血液透析治療患者中，探討認知行為護理干預對慢性腎衰血液透析治療患者臨床療效以及生存質量的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2015年12月期間河北北方學院附屬第二醫(yī)院腎內科收治的慢性腎衰行血液透析治療患者92例。納入標準：①均符合世界衛(wèi)生組織發(fā)布的慢性腎功能衰竭的臨床診斷標準；②年齡18～75歲，行血液透析治療時間在3個月以上；③醫(yī)保支費；④生活可以自理，意識清楚，無認知功能障礙及溝通障礙；⑤患者及家屬對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：合并其他嚴重的軀體疾病者；有精神障礙疾病史者；因轉院或者接受腎移植等因素而退出本次研究者；不配合者。入組的92例患者按數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組46例。觀察組患者中男性25例，女性21例；年齡30～73歲，平均(53.3±10.2)歲；血透治療時間為3個月～5年不等，平均(2.4±0.5)年；小學7例，初中21例，高中12例，高中以上6例；慢性腎小球腎炎34例，糖尿病腎病10例，高血壓性腎病2例。對照組患者中男性24例，女性22例；年齡33～71歲，平均(54.6±9.5)歲；血透治療時間為3個月～5年不等，平均(2.5±0.4)年；小學6例，初中22例，高中11例，高中以上7例；慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病9例，高血壓性腎病2例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均實施腎內科常規(guī)治療，包括：①積極地治療原發(fā)病，伴有高血壓患者給予β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療；伴有糖尿病患者給予胰島素注射治療等；②積極控制心功能衰竭、機體感染；③有規(guī)律地進行血液透析治療，同時糾正患者機體酸堿平衡及水電解質紊亂等。對照組實施腎內科常規(guī)護理，包括：①入院宣教。囑患者多休息，避免疲勞；講解疾病的發(fā)生機制、透析治療原理與方法以及講解規(guī)律透析治療的重要性與必要性等疾病知識；指導患者低鹽、低磷、低脂飲食。②透析護理。在血液透析過程中，加強護理巡視，注意觀察患者的體征變化以及穿刺部位有無血腫等不良情況；觀察常見并癥如低血壓、嘔吐、胸痛等發(fā)生情況，如有異常及時予以處理；血透結束后測量患者的心率、血壓，并且詢問患者是否存在心慌、頭痛、頭暈等癥狀。③心理疏導。對明顯情緒緊張患者，給予安慰、鼓勵，對心理問題嚴重患者，適時介入心理科專業(yè)治療。觀察組在上述常規(guī)護理基礎之上，以認知理論為指導制定、實施認知行為護理干預，內容如下：①疾病確定感認知干預。由責任護士一對一與患者進行溝通交流，了解患者對自身疾病基礎知識、治療與護理、疾病程度、癥狀以及預后等信息認知情況，并根據(jù)個體情況給予詳細地講解、補充或糾正；明確現(xiàn)階段治療目標，讓患者做到心中有數(shù)，逐漸樹立治療信念，從而積極主動地配合治療。②自我護理能力干預。向患者發(fā)放宣教資料，并由責任護士定期安排時間向患者進行逐一講解，對具體操作項目給予親身示范指導，讓患者熟練掌握自我護理技能，提高患者的自護信心，培養(yǎng)良好的疾病管理習慣。③日常行為干預。慢性腎衰行血液透析治療患者日常飲食十分重要。液體攝入過量可能會引發(fā)充血性心力衰竭、高血壓等并發(fā)癥，因此責任護士應指導患者熟練掌握液體出入量計算方法，每天飲水量比前1 d尿液量基礎上增加500 mL為宜。同時，指導患者控制磷的攝入，以促進機體鈣的吸收，防止腎性骨病的發(fā)生。④家庭成員干預。與患者家屬進行溝通，鼓勵家人多支持、多關心患者，并指導家人如何與患者進行情感交流、語言溝通，以促進家庭和諧，提高患者治療信心。

1.3 觀察指標

1.3.1 腎功能 護理前以及護理12周后分別采集兩組患者靜脈血，檢測腎功能指標血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)。

1.3.2 生活質量 兩組患者在護理前以及護理12周時應用健康調查表(SF-36)進行生活質量評測。該量表包含8項維度共36個條目，8項維度分別是機體功能(physical functioning，PF)、因機體功能而導致的角色限定(role limitations due to physical health，RP)、身體疼痛(bodily pain，BP)、活力(vitality，VT)、社會交往(social functioning，SF)、情感限定(role limitations due to emotional problems，RE)、精神狀況(mental health，MH)、總體健康(general health perceptions，GH)。每項維度總評分為100分，維度評分越高，表示該項維度患者生存質量越高。

1.3.3 治療依從性 觀察兩組患者研究期間按時行透析治療、不規(guī)律或放棄透析的比率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，兩組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者護理前后的腎功能指標比較 護理前，兩組患者的Scr、BUN水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的Scr、BUN水平較護理前均有明顯降低，且觀察組下降較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護理前后的腎功能指標比較(±s)

表1 兩組患者護理前后的腎功能指標比較(±s)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)觀察組對照組t值P值46 46護理前 護理后Scr(mmol/L) 340.93±50.16 348.63±42.84 0.184＞0.05 BUN(μmol/L) 18.41±4.25 18.30±3.38 0.067＞0.05 Scr(mmol/L) 239.67±12.69a289.61±23.58a6.571＜0.05 BUN(μmol/L) 8.45±1.27a9.91±1.52a9.105＜0.05

2.2 兩組患者護理前后的生活質量比較 觀察組患者護理后的SF-36量表評分中PF、RP、BP、VT、SF、RE、MH以及GH維度評分較護理前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而對照組患者護理后僅在PF以及GH維度方面較護理前有明顯改善(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的血液透析依從性比較 觀察組患者血液透析依從率達93.5%，對照組僅為67.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.032，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者護理前后的生活質量比較(分，±s)

表2 兩組患者護理前后的生活質量比較(分，±s)

注：與對照組護理后比較，aP＜0.05。

維度 觀察組(n=46)對照組(n=46)t值P值t值P值PF RP BP VT SF RE MH GH護理前65.49±8.31 31.48±5.94 48.20±6.33 81.45±6.44 50.30±6.78 19.55±7.06 63.23±8.77 46.78±6.29護理后80.77±8.02 50.32±7.65a66.13±7.10a66.71±8.43a65.36±7.34a68.52±6.79a80.10±8.05a69.29±9.20a4.235 5.361 4.885 3.964 3.267 8.064 4.113 4.382＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05護理前65.28±763 31.51±6.08 48.28±6.42 51.61±6.15 50.75±6.69 49.35±7.01 63.20±8.13 46.59±6.42護理后75.74±8.44 35.43±7.96 54.61±7.57 57.38±8.16 56.28±8.48 55.45±7.42 69.48±8.84 57.26±9.50 3.264 1.563 1.236 0.985 0.863 1.041 1.674 3.324＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表3 兩組患者血液透析依從性比較(例)

3 討 論

CRF是各種腎臟疾病末期的結局，目前我國CRF發(fā)展至尿毒癥而死亡的患者人數(shù)大約占到總人口的1/10 000[3]，已經(jīng)嚴重危害到患者的生命安全。及時發(fā)現(xiàn)、有效治療對延緩腎功能衰竭至關重要。隨著臨床血液凈化技術的不斷發(fā)展，血液透析治療成為慢性腎衰的主要治療方法。然而，血液透析治療是一個漫長的、復雜的過程，患者對疾病的不確定感嚴重，同時并發(fā)癥多、醫(yī)療費用高、日常護理難度大、生活質量低下，這些因素導致患者缺乏治療信念，致使部分患者血液透析治療不規(guī)律，甚至會放棄治療，從而加快了腎功能衰竭的進程。因此，如何提高慢性腎衰患者血液透析依從性與生存質量，成為臨床醫(yī)護人員工作的重點。

認知行為理論指出，在應激產(chǎn)生之前若能對個體進行一定度的認知教育，能夠有效緩解機體與心理的應激反應[4-5]。本組研究以認知行為理論為指導，制定認知行為護理干預措施運用于慢性腎衰血液透析治療患者中，從患者的疾病不確定感、自我護理能力、日常行為以及家人支持等方面進行綜合干預。研究結果顯示，實施認知行為護理干預后的觀察組，腎功能指標Scr、BUN水平明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，護理后觀察組患者的生活質量、血液透析依從率明顯高于對照組(P＜0.05)。疾病不確定感屬于不良認知，若不及時干預會貫穿整個疾病過程，導致患者寢食難安，治療信念減弱。同時，疾病不確定感也是患者心理壓力的主要來源[6-8]，是生活質量下降的重要因素?；颊咧援a(chǎn)生不確定感，是因為缺少足夠的信息支持[9]，如患者對當前癥狀會持續(xù)多長時間、不清楚透析治療的有關信息、擔憂治療的安全性、對疾病發(fā)展與預后難以預測等[10-11]。因此，本組在認知行為護理干預研究中，將疾病不確定感納入首要干預內容，通過了解患者疾病不確定感的程度及影響因素，個體化給予足夠的信息支持，明確治療目標、治療方向，提升患者治療信念。此外，由責任護士指導患者掌握自我護理技能，培養(yǎng)良好的日常行為習慣，調動患者的主觀能動性，提高患者的治療信心，促進了治療效果，從而減緩腎功能衰竭的進程。

綜上所述，對慢性腎衰血液透析治療患者實施認知行為護理干預，可提升患者血液透析依從性率，有效提高腎功能的改善效果以及生存質量，護理經(jīng)驗值得借鑒。

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R459.5

B

1003—6350（2017）06—1023—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.059

2016-11-17)

河北省張家口市科技局與地震局項目（編號：15211095D）

吳曉蕓。E-mail：wuxiaoyun1009@126.com