李中華

河南汝南縣人民醫(yī)院普外科 汝南 463200

乳腺癌Kodama根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)效果觀察

李中華

河南汝南縣人民醫(yī)院普外科 汝南 463200

目的 探討乳腺癌Kodama根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的效果。方法 隨機(jī)將接受乳腺癌Kodama根治術(shù)的68例患者分為2組，每組34例。觀察組術(shù)中對肋間臂神經(jīng)進(jìn)行解剖并予以保留；對照組不對肋間臂神經(jīng)進(jìn)行解剖。比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪6個(gè)月，比較2組患者患側(cè)上臂感覺異常發(fā)生率。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6個(gè)月，對照組患者患側(cè)上臂異常感覺發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 乳腺癌Kodama根治術(shù)中對肋間臂神經(jīng)進(jìn)行解剖和保留，在不影響手術(shù)效果的同時(shí)，能有效降低術(shù)后患者患側(cè)上臂的感覺異常等發(fā)生率。

乳腺癌Kodama根治術(shù)；肋間臂神經(jīng)；上臂感覺異常

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的7 %～10 %，在部分大城市中已居女性惡性腫瘤之首位[1]。近年隨著乳房彩超掃查在健康體檢中廣泛開展，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率也隨之提高[2]。因此改良根治術(shù)已成為治療乳腺癌的主流術(shù)式。2013-01—2016-06，我們在乳腺癌Kodama根治術(shù)中，對肋間臂神經(jīng)進(jìn)行解剖和保留，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-01—2016-06間在我院接受乳腺癌Kodama根治術(shù)的68例女性乳腺癌患者，年齡33～52歲。術(shù)前均未接受化療、放療，無明顯手術(shù)禁忌。均經(jīng)術(shù)前病理檢查和術(shù)中冰凍切片檢查明確診斷。Ⅰ期33例，Ⅱ期22例，Ⅲa期13例。浸潤性導(dǎo)管癌39例，浸潤性小葉癌15例，導(dǎo)管內(nèi)癌8例，髓樣癌6例?；颊呔栽负炇鹬橥鈺⒔?jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為2組，每組34例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均在全麻下實(shí)施乳腺癌Kodama根治術(shù)。術(shù)后均給予化療、放療及內(nèi)分泌等綜合治療。觀察組術(shù)中對肋間臂神經(jīng)進(jìn)行解剖并予以保留；對照組不對肋間臂神經(jīng)進(jìn)行解剖。

1.2.1 乳腺癌Kodama根治術(shù) 常規(guī)體位，消毒、鋪巾。以腫瘤為中心取橫梭形切口，游離皮瓣。由內(nèi)至外將乳房連同胸大肌筋膜從胸大肌表面剝離至胸大肌外緣。分開肌間溝，清掃胸肌間脂肪淋巴組織。充分顯露胸小肌，注意保護(hù)其內(nèi)的胸肌神經(jīng)。向上鈍性分離胸小肌至喙突，緊靠喙突將其肌腱剪斷并向前下牽開。清掃胸小肌與腋神經(jīng)及血管之間的的脂肪淋巴組織，顯露腋神經(jīng)及血管。依次清掃腋窩各組淋巴結(jié)，注意保護(hù)胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)。沿背闊肌前緣將乳房、胸肌筋膜及清除的脂肪淋巴組織整體切除。

1.2.2 解剖并保留肋間臂神經(jīng) 肋間臂神經(jīng)屬第二胸神經(jīng)的腹支，直徑約 2 mm。在沿胸壁由上而下清掃胸小肌外側(cè)緣后方與第二肋間交界處淋巴脂肪組織時(shí)，向外牽開淋巴脂肪組織?？捎^察到一韌如琴弦的條索狀結(jié)構(gòu)，由腋前線穿過前鋸肌，與胸長神經(jīng)垂直交叉，即肋間臂神經(jīng)的起始部。分開前鋸肌筋膜，沿此神經(jīng)走行，直視下自內(nèi)向外仔細(xì)解剖，直至進(jìn)入腋窩與上臂交界處。清除其周圍的淋巴脂肪組織。對其主干及分支加以保護(hù)[3]。

1.2.3 創(chuàng)面處理 分開的肌間溝及切斷的胸小肌無需縫合。創(chuàng)面嚴(yán)密止血后，依次用無菌蒸餾水和5-FU沖洗。分別在腋窩和胸骨旁放置引流管，嚴(yán)密縫閉切口后接負(fù)壓裝置，無菌敷料加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較2組患者患側(cè)上臂異常感覺發(fā)生率。上臂感覺異常[4]：用棉簽刺激患肢上臂內(nèi)側(cè)皮膚，并與對側(cè)對比，若患者主訴有疼痛、麻木、灼燒及蟻行感，為感覺障礙。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)效果比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。觀察組發(fā)生皮下積液3例，切口感染1例；對照組出現(xiàn)皮下積液2例，感染1例。均經(jīng)對癥處理后痊愈，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組手術(shù)效果比較±s)

2.2 2組患者上臂感覺異常發(fā)生率 觀察組患者發(fā)生上臂感覺異常1例(2.94%)，對照組患者發(fā)生上臂感覺異常7例(20.59%)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

由于乳腺癌Kodama根治術(shù)保留了胸肌及胸肌神經(jīng)，術(shù)后患者的患側(cè)上肢功能得到了極大改善。但若術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)，不注意保留肋間臂神經(jīng)，術(shù)后患者可出現(xiàn)肋間臂神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常，程度不等地影響到患者的生活質(zhì)量。故在乳腺癌改良根治中保留肋間臂神經(jīng)，預(yù)防術(shù)后患側(cè)上臂感覺異常，已逐漸受到臨床的重視[5]。

肋間臂神經(jīng)為純感覺神經(jīng)，由第2胸神經(jīng)腹支發(fā)出后，在第2肋間隙胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)穿出肋間肌和前鋸肌，與胸長神經(jīng)垂直交叉，平行于腋靜脈，跨越背闊肌前緣向外側(cè)行走，于腋靜脈下方行至上臂。支配上臂內(nèi)后側(cè)、腋底及側(cè)胸壁的皮膚感覺，其損傷可導(dǎo)致該區(qū)域疼痛、麻木等感覺障礙，且藥物、理療、按摩等方式的療效不甚理想[6]。

我們在實(shí)施乳腺癌Kodama根治術(shù)中，對觀察組患者解剖出肋間臂神經(jīng)并予以保留，而對照組對肋間臂神經(jīng)不進(jìn)行解剖。結(jié)果顯示，2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及皮下積液等并發(fā)癥比較，無顯著差異。隨訪6個(gè)月，觀察組患者術(shù)后上臂感覺異常的發(fā)生率顯著低于對照組患者。表明術(shù)中解剖并保留肋間臂神經(jīng)，既可有效預(yù)防術(shù)后患者患側(cè)上肢的感覺異常，又不會(huì)增加手術(shù)的創(chuàng)傷和影響治療效果，有利于進(jìn)一步提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：256.

[2] 林佐東,李超樟,鄂永成.乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(10):1 340-1 342.

[3] 田洪廣，李幫民，魏如玉.乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床分析[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2009，3(4):245-246.

[4] 何建智.乳腺癌改良根治術(shù)中保護(hù)胸肌神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22(4):35.

[5] 尹遜國,溫偉,劉革,等.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的可行性及臨床意義[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,32(1)：77-79.

[6] 陳大志.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(4):82-83.

(收稿 2016-12-08)

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