王啟增

河南林州市人民醫(yī)院骨科 林州 456550

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解對(duì)術(shù)中關(guān)節(jié)間隙變化及改善術(shù)后活動(dòng)度的影響

王啟增

河南林州市人民醫(yī)院骨科 林州 456550

目的 觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解對(duì)術(shù)中關(guān)節(jié)間隙及改善術(shù)后活動(dòng)度的影響。方法 隨機(jī)將90例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者分為2組，各45例。對(duì)照組于截骨后行后髁增生骨常規(guī)清理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解。比較2組患者術(shù)中屈、伸膝間隙及術(shù)后最大屈膝角度、平均屈膝角度、主動(dòng)屈膝90°及120°時(shí)間。結(jié)果 (1)術(shù)中2組屈膝間隙比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組伸膝間隙大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)術(shù)后2組平均屈膝角度均大于術(shù)前，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)觀察組最大屈膝角度大于對(duì)照組，主動(dòng)屈膝90°及120°時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解可有效改善術(shù)中關(guān)節(jié)間隙及術(shù)后活動(dòng)度。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解；關(guān)節(jié)間隙；活動(dòng)度

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)終末期疾病效果顯著，但術(shù)中截骨后多出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙不平衡、狹窄等[1]。有效調(diào)整關(guān)節(jié)間隙，利于術(shù)后實(shí)施早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。2014-06—2016-06，我院對(duì)90例行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，分別于截骨完成后實(shí)施常規(guī)后髁增生骨清理及關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解，現(xiàn)將效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)將90例患者分為2組，各45例。對(duì)照組：男27例，女18例；年齡35～80歲，平均63.58歲。觀察組男25例，女20例；年齡38～76歲，平均64.61歲。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，取平臥位。髕前正中行切口，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，常規(guī)實(shí)施截骨。對(duì)照組：清理后方間隙的游離體、股骨后髁骨贅、籽骨。松解軟組織前先行測(cè)量，假設(shè)屈、伸膝間隙分別為Y、X，若間隙為非正規(guī)矩形則取最大X或Y值。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解：(1)屈膝，暴露后髁，清理增生骨后示指觸診評(píng)估后髁大小。根據(jù)假體股骨組件，對(duì)內(nèi)外髁上方未被截到骨質(zhì)予以修飾性截骨，對(duì)后髁殘存骨皮部位予以截骨。(2)后推髁間后關(guān)節(jié)囊，貼骨松解股骨附著部位(1～2cm)，使其稍高或平齊于內(nèi)外側(cè)髁后上方關(guān)節(jié)囊，測(cè)量屈膝間隙(Y1)及伸膝間隙(X1)。修飾性對(duì)股骨后髁予以截骨，松解后關(guān)節(jié)囊。對(duì)屈、伸間隙內(nèi)外是否平衡予以檢查(若間隙不平衡則松解側(cè)方軟組織)。高屈曲度設(shè)計(jì)(RPF)假體，屈曲間隙截骨后應(yīng)稍大于伸直間隙(伸屈間隙無(wú)需相等)。安裝假體，行側(cè)后方或側(cè)前方軟組織平衡。根據(jù)手術(shù)情況決定行髕骨置換或松解髕周軟組織、清理髕骨周圍增生骨，閉合關(guān)節(jié)囊，屈曲膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為120°以上，伸直活動(dòng)度為0°。放置引流管，松去止血帶縫合切口。術(shù)后18～24 h拔除引流管。2組術(shù)后24 h內(nèi)均采用冰袋冰敷切口，應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，口服利伐沙班2周預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后恢復(fù)感覺(jué)即根據(jù)患者耐受度及活動(dòng)度漸次加大屈膝度數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)對(duì)比2組術(shù)中屈膝、伸膝間隙。(2)統(tǒng)計(jì)對(duì)比2組最大屈膝角度，主動(dòng)屈膝90°、120°時(shí)間及手術(shù)前后平均屈膝角度。

2 結(jié)果

2.1 比較2組術(shù)中伸、屈膝間隙 2組屈膝間隙比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組伸膝間隙大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中伸、屈膝間隙

2.2 2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 術(shù)前2組平均屈膝角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組平均屈膝角度均大于術(shù)前，但觀察組平均屈膝角度、最大屈膝角度均大于對(duì)照組，主動(dòng)屈膝90°及120°時(shí)間均小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比±s)

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨科高難度手術(shù)，對(duì)手術(shù)室環(huán)境、無(wú)菌級(jí)別、術(shù)者技術(shù)等均有較高要求，操作不當(dāng)極易引發(fā)各種并發(fā)癥，且截骨后關(guān)節(jié)間隙多發(fā)生狹窄、不平衡等現(xiàn)象。內(nèi)外翻膝松解內(nèi)、外側(cè)穩(wěn)定為20世紀(jì)中期形成的基本理論，被廣泛應(yīng)用于臨床且取得顯著效果[2]。截骨后膝關(guān)節(jié)分別于伸直及屈曲90°情況下予以張力，維持間隙相等及平衡需有序松解內(nèi)外側(cè)軟組織。

膝關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的骨及軟骨磨損，后關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶縮短；疾病引發(fā)的游離體會(huì)隨體位的改變，于后關(guān)節(jié)囊固定、沉積；患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)局部被游離體卡壓、刺激，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)水腫、增生、磨損[3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中主要經(jīng)軟組織平衡及正確截骨實(shí)施矯正畸形，但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后有所缺失，其原因可能與假體后髁設(shè)計(jì)及關(guān)節(jié)后方處理有關(guān)。

關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解可對(duì)后方空間予以充分釋放，使后關(guān)節(jié)囊長(zhǎng)度相對(duì)增加，促使關(guān)節(jié)間隙于屈曲或伸直狀態(tài)下均不受關(guān)節(jié)囊張力影響而處于最有效狀態(tài)。關(guān)節(jié)囊復(fù)合松解后無(wú)需對(duì)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行松解或只行小范圍松解便可使關(guān)節(jié)間隙達(dá)到最佳狀態(tài)[4]。若置換前患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形屈曲情況，則會(huì)出現(xiàn)屈曲間隙正常而伸直間隙小的現(xiàn)象，因此松解后關(guān)節(jié)囊顯得尤為重要。本組結(jié)果顯示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解后患者伸膝間隙、最大屈膝角度、平均屈膝角度、主動(dòng)屈膝90°時(shí)間及主動(dòng)屈膝120°時(shí)間所需時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，且平均屈膝角度較術(shù)前有明顯改善。與戴繁林[5]等的研究結(jié)果相符，說(shuō)明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解，可有效改善患者關(guān)節(jié)間隙及術(shù)后活動(dòng)度。患者關(guān)節(jié)囊無(wú)論是否存在攣縮，適當(dāng)予以松解對(duì)患者有益無(wú)害。術(shù)后24 h內(nèi)局部組織開(kāi)始機(jī)化，48～72 h形成肉芽組織及腫脹、疼痛所致粘連等多種因素均不利于早期功能訓(xùn)練。因此需對(duì)可能出現(xiàn)的各種因素予以充分考慮、預(yù)估，并創(chuàng)造足夠關(guān)節(jié)后方空間，為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解操作復(fù)雜，需臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施，避免對(duì)血管神經(jīng)造成不必要損害，且在對(duì)后關(guān)節(jié)囊實(shí)施松解時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免因過(guò)度松解發(fā)生穿透。

[1] 張建軍,許良,孫銳,等.不同測(cè)試方法評(píng)價(jià)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(6):1 582-1 584.

[2] 張?jiān)骑w,唐坤宏,劉靜,等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式的鎮(zhèn)痛方法[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(21):6 185-6 188.

[3] 張峰,李展奇,賀西京.全膝關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解的可行性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程研究,2015,19(35):5 598-5 603.

[4] 戴繁林,張鵬,田大為,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解中期隨訪的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷,2015,28(10):888-892.

[5] 戴繁林,吳海山,吳宇黎,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)后方復(fù)合松解對(duì)關(guān)節(jié)間隙和術(shù)后活動(dòng)度的影響[J].中華外科雜志,2013,51(2):152-156.

(收稿 2016-11-23)

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1077-8991(2017)02-0036-03