韓麗麗,孫　靜,陳雅慧,王艷輝,李玉伶,岳英麗

(1.河北省廊坊市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民醫(yī)院第四分院內(nèi)科，河北 廊坊 065000)

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脈沖式封管聯(lián)合正壓封管在半永久置管中的效果觀察

韓麗麗1,孫靜1,陳雅慧1,王艷輝2,李玉伶1,岳英麗1

(1.河北省廊坊市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民醫(yī)院第四分院內(nèi)科，河北 廊坊 065000)

[摘要]目的觀察脈沖式封管聯(lián)合正壓封管在血液透析用半永久中心靜脈置管中的應(yīng)用效果。方法選擇應(yīng)用半永久置管行血液透析患者52例，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組采用在每次透析完畢用已抽滿20 mL生理鹽水的注射器分別向?qū)Ч軇屿o脈兩端脈沖式注入10 mL，關(guān)閉導(dǎo)管夾，再分別將準(zhǔn)備好的肝素封管液正壓封管；對照組采用傳統(tǒng)的不間斷的封管方法。隨訪跟蹤6個月比較2組治療效果。結(jié)果觀察組導(dǎo)管堵塞率和導(dǎo)管感染發(fā)生率均低于對照組，觀察組透析血流量、尿素清除率和尿素下降率均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論脈沖式封管聯(lián)合正壓封管在血液透析用半永久中心靜脈置管中的應(yīng)用安全有效，并能延長導(dǎo)管使用壽命。

[關(guān)鍵詞]腎透析；封管；置管

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.024

血液透析是終末期腎病患者賴以維持生命的重要治療方式之一，血管通路的建立和維持是保證患者長期透析的重要條件。目前最常見的長期血管通路主要包括中心靜脈置管(central venouscatheter，CVC)與自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenousarteriovenous fistula，AVF)2種[1]。帶滌綸套的中心靜脈長期導(dǎo)管作為血液透析患者的長期血管通路，主要用于各種原因不適于建立動靜脈內(nèi)瘺的患者，目前使用越來越廣泛[2]。血管通路功能的好壞直接影響血液透析患者的透析質(zhì)量及生存質(zhì)量,因此維護(hù)血管通路的通暢，保證足夠的血流量,避免血管通路的并發(fā)癥尤為重要[3]。在留置半永久中心靜脈導(dǎo)管過程中，堵塞是常見的并發(fā)癥，并且隨著導(dǎo)管留置的時間延長，堵塞的概率越高。中心靜脈導(dǎo)管血栓形成包括3種類型[4]：①導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成，部分或完全堵塞導(dǎo)管；②導(dǎo)管周圍形成纖維鞘；③導(dǎo)管尖端血栓形成。應(yīng)用抗凝劑封管是減少以上并發(fā)癥的主要手段，但關(guān)于封管的具體方法，目前尚無統(tǒng)一的半永久置管的封管標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。本研究將脈沖式封管聯(lián)合正壓封管的方法用于血液透析半永久置管的患者，取得了較好的效果，為患者順利完成血液透析治療提供了有利條件。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年9月河北省廊坊市人民醫(yī)院收治的應(yīng)用半永久中心靜脈置管行血液透析患者52例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各26例。觀察組男性13例，女性13例，年齡19～72歲，平均(55.5±15.0)歲；糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎7例，多囊腎2例，狼瘡腎1例，梗阻腎1例。對照組男性14例，女性12例，年齡21～74歲，平均(55.7±16.0)歲；糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎損害1例，梗阻腎1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用半永久中心靜脈置管維持性血液透析的終末期腎臟病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、高血壓難以控制、有高凝傾向及一般情況極差的患者。

1.3使用材料雙腔管全部應(yīng)用美國泰科醫(yī)療器械國際貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的Tyco帶滌綸套單針雙腔深靜脈血液透析導(dǎo)管，長40 cm[注冊證號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3453705號]。肝素鈉(中國江蘇千紅生化制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32022088)，每支2 mL(12 500 U)。一次性使用肝素帽[蘇州林華醫(yī)療器戒有限公司生產(chǎn)，注冊證號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3660618號(更)]。一次性使用無菌注射器[山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)，醫(yī)療器械注冊證號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3151474號]，規(guī)格 5 mL。一次性使用無菌注射器[醫(yī)療器械注冊證號：魯食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2150267號(更)]，規(guī)格20 mL。

1.4方法觀察組每次血液透析結(jié)束時，戴好無菌手套,碘伏消毒導(dǎo)管口,用已抽滿20 mL生理鹽水的注射器分別向?qū)Ч軇屿o脈兩端脈沖式注入各10 mL并及時關(guān)閉導(dǎo)管夾,脈沖式封管法是指利用注射器以均勻的力度和速度有節(jié)奏地注射生理鹽水，如每注射 0.2 mL，暫停1 s，再注射 0.2 mL，反復(fù)進(jìn)行；再分別將準(zhǔn)備好的肝素封管液注入動靜脈兩端進(jìn)行正壓封管, 正壓封管即在封管液剩余0.5 mL時邊注射邊退針，以保持管內(nèi)正壓，為避免血液反流，在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管夾，盡量將導(dǎo)管夾靠近導(dǎo)管近端夾閉，嚴(yán)格按照導(dǎo)管所標(biāo)注的容量注入肝素封管液，然后用浸濕碘伏的紗布消毒導(dǎo)管外口，尤其是螺紋處，擰緊一次性肝素帽，無菌紗布包扎固定。對照組采用傳統(tǒng)的不間斷的封管方法，即在每次透析完畢分別向?qū)Ч軇用}和靜脈管腔注入生理鹽水10 mL，關(guān)閉導(dǎo)管夾，盡量將導(dǎo)管夾靠近導(dǎo)管近端，再按照導(dǎo)管所標(biāo)注的容量注入肝素封管液，然后用浸濕碘伏的紗布消毒導(dǎo)管外口，尤其是螺紋處，擰緊一次性肝素帽，無菌紗布包扎固定。

1.5觀察指標(biāo)對所有患者均隨訪跟蹤6個月，觀察透析血流量、導(dǎo)管堵塞和感染例數(shù)、尿素清除率和尿素下降率。導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：除外導(dǎo)管位置不良，透析時血流量不足160 mL/min視為導(dǎo)管部分堵塞，不能抽出血液視為完全堵塞。導(dǎo)管感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下任何1項即可診斷)：患者在透析初期或非透析期間出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等癥狀，不能用其他原因解釋；導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性；置管局部皮膚紅、腫、痛及膿性分泌物。根據(jù)感染的部位不同可分為出口感染、皮下隧道感染和血行感染。出口感染表現(xiàn)為出口部位紅腫熱痛或伴有膿性分泌物；皮下隧道感染表現(xiàn)為皮下隧道部位皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛或伴有膿性分泌物流出；血行感染表現(xiàn)為全身中毒癥狀、菌血癥，導(dǎo)管血和周圍血培養(yǎng)陽性且為同一種細(xì)菌。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

觀察組發(fā)生導(dǎo)管部分堵塞2例，透析血流量不足160 mL/min，經(jīng)過尿激酶溶栓治療后導(dǎo)管通暢，無導(dǎo)管完全堵塞情況；對照組發(fā)生導(dǎo)管部分堵塞8例，經(jīng)過尿激酶溶栓治療后導(dǎo)管通暢，導(dǎo)管完全堵塞1例，溶栓未成功，給予拔除導(dǎo)管，重新置管。觀察組導(dǎo)管堵塞率(7.7%，2/26)低于對照組導(dǎo)管堵塞率(34.6%，9/26)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.650，P<0.05)。

觀察組導(dǎo)管出口感染發(fā)生3例，隧道感染1例，無血行感染發(fā)生；對照組導(dǎo)管出口感染5例，隧道感染3例，血行感染4例。經(jīng)積極抗感染治療患者的感染癥狀消失，導(dǎo)管均能正常使用。觀察組導(dǎo)管感染發(fā)生率(15.4%，4/26)低于對照組導(dǎo)管感染發(fā)生率(46.2%，12/26)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.591，P<0.05)。

觀察組透析血流量、尿素清除率和尿素下降率均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別透析血流量(mL)尿素清除率(%)尿素下降率(%)觀察組220±501.39±0.1968.0±4.2對照組190±401.20±0.1862.0±3.3t2.3893.7025.728P<0.05<0.05<0.05

3　討　　論

血液透析是終末期腎衰竭患者的主要治療方法，是延長患者生命的有效措施[5]。目前全世界有80%以上尿毒癥患者依靠透析療法維持生命[6]。血液透析順利進(jìn)行的基礎(chǔ)是有效建立血管通路，目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南均將自體動靜脈內(nèi)瘺作為首選的血管通路。但是近年隨著糖尿病發(fā)病率的增加，中老年糖尿病腎病血液透析患者所占比例較高[7]。對于糖尿病腎病、高血壓腎損害等自身血管條件差或動靜脈內(nèi)瘺尚未成熟的患者，中心靜脈置管仍為血液透析患者的重要通路之一。據(jù)報道，美國血液透析患者中約25%患者使用長期留置(半永久置管)導(dǎo)管作為透析通路[8]。半永久中心靜脈置管，即帶滌綸環(huán)的雙腔導(dǎo)管，具有操作簡單、不增加心臟負(fù)擔(dān)、避免反復(fù)穿刺等優(yōu)點[9]。 維護(hù)好中心靜脈置管不僅關(guān)系到血液透析的順利進(jìn)行，更是保證透析患者存活的關(guān)鍵[10]。

導(dǎo)管內(nèi)壁雖然很光滑，但是與人體自身的血管內(nèi)膜相比還是很粗糙，當(dāng)有血液滯留導(dǎo)管內(nèi)時血小板很容易在導(dǎo)管內(nèi)壁粗糙處聚集，引起血栓。最常影響導(dǎo)管通暢的是血栓形成及管外纖維蛋白鞘形成，導(dǎo)致血流不暢甚至堵塞，進(jìn)而縮短其使用時間。維持中心靜脈置管通暢，防止中心靜脈管堵塞，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染，提高透析充分性，延長中心靜脈置管使用時間對透析患者具有重要的意義，也是進(jìn)行導(dǎo)管管理的關(guān)鍵內(nèi)容。因此，封管是應(yīng)用半永久中心靜脈置管透析的重要操作步驟，為了血液透析的有效進(jìn)行， 封管方式的選擇尤為重要。

脈沖式封管的方法是指利用注射器以均勻的力度和速度有節(jié)奏地注射生理鹽水，沖管時推一下停一下，可在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦沖擊管壁[11]，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果。正壓封管是在封管液剩余0.5 mL時邊注射邊退針，以保持管內(nèi)正壓，為避免血液反流，在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管夾，此方法利用注射時導(dǎo)管內(nèi)的壓力持續(xù)大于血管內(nèi)壓力的原理，有效防止血液反流，減少血栓發(fā)生。盡量將導(dǎo)管夾靠近導(dǎo)管近端夾閉，導(dǎo)管內(nèi)的受力面積小，血管內(nèi)壓力增加對其造成的影響也小，管腔不易有血液回流，使導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率下降[12]。脈沖式封管聯(lián)合正壓封管，可減少導(dǎo)管內(nèi)的血栓形成，提高透析導(dǎo)管通暢率，提高透析血流量，從而提高尿素清除率和尿素下降率，提高透析充分性。

血液透析患者是感染的高危人群[13]。半永久中心靜脈置管能為患者提供中長期的靜脈治療通道，但深靜脈置管使血液與外界處于相對開放狀態(tài)，穿刺部位切口隨著置管時間延長、局部潮濕等原因容易滋生微生物，細(xì)菌或真菌可通過這些“門戶”入侵血液系統(tǒng)，從而繼發(fā)感染[14]。出口感染與隧道感染主要與換藥操作及患者的日常維護(hù)有關(guān)。應(yīng)注重日常宣教，加強(qiáng)患者的衛(wèi)生意識，避免置管處潮濕，保持清潔干燥[15]。半永久置管引起的血行感染主要與護(hù)士操作有關(guān)。除嚴(yán)格的無菌操作外，脈沖式封管聯(lián)合正壓封管也提高了透析導(dǎo)管通暢率，減少了因透析中血流量不足護(hù)士反復(fù)抽吸導(dǎo)管的操作次數(shù)，縮短了導(dǎo)管口在空氣中的暴露時間，從而減少污染機(jī)會。另外，這種封管方法降低了導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成，減少了細(xì)菌滋生的環(huán)境，降低了導(dǎo)管的感染率，尤其是血行感染。如發(fā)生導(dǎo)管感染可以使用抗生素進(jìn)行封管。

綜上所述，脈沖式封管聯(lián)合正壓封管明顯降低了半永久中心靜脈置管的堵塞率和感染率，提高了透析效果，延長了導(dǎo)管的使用壽命，減輕了血液透析患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種經(jīng)濟(jì)有效的封管方法。半永久置管作為血液透析的血管通路，是慢性腎衰竭患者的一條生命線。除護(hù)士進(jìn)行封管、換藥等操作外，患者及家屬依從性和自我護(hù)理能力也很重要。如何更好地維護(hù)這條生命線，提高應(yīng)用半永久置管血液透析患者的生活質(zhì)量，還有待于臨床醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2016-02-19；[修回日期]2016-04-15

[基金項目]廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃(2013013095)

[作者簡介]韓麗麗(1977-)，女，河北大城人, 河北省廊坊市人民醫(yī)院主管護(hù)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

[中圖分類號]R459.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)05-0589-03