鄂桂香+呂穎++田海芬++梁華

[摘要] 目的 回顧性分析藥源性過敏性紫癜的發(fā)生規(guī)律和特點，為臨床合理用藥提供參考。 方法 通過檢索CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，收集2000年1月～2016年6月國內(nèi)醫(yī)藥期刊報道的由藥物引發(fā)的過敏性紫癜的不良反應(yīng)的個案報道文獻，對文獻資料分析。 結(jié)果 最終符合要求的文獻96篇，患者103例。發(fā)生藥源性過敏性紫癜男性患者居多，本組患者中，有藥物過敏史者10例，有食物過敏史者2例；原患疾病最多的是呼吸道疾?。?8例），其次是骨骼系統(tǒng)疾?。?3例）；引起過敏性紫癜的藥物主要為抗菌藥物，占31.07%，其次為中藥制劑，占15.53%；發(fā)生過敏性紫癜的最短時間為5 min，最長時間為11個月；給藥途徑中以口服給藥為主（47例），其次為靜脈滴注給藥（42例）。 結(jié)論 多種藥物可引起過敏性紫癜，提醒臨床醫(yī)務(wù)人員在診療過程中加強用藥監(jiān)測，預(yù)防或避免藥源性過敏性紫癜的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 藥源性過敏性紫癜；不良反應(yīng)；文獻

[中圖分類號] R961；R554.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0156-04

過敏性紫癜即出血性毛細(xì)血管中毒癥、急性血管性紫癜是一種臨床上十分常見的由毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)所導(dǎo)致的出血性疾病，臨床特點除表現(xiàn)為紫癜外，常會伴有不同程度的皮疹、腹痛、腎炎、關(guān)節(jié)炎及血管神經(jīng)性水腫等癥狀[1-3]。循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，過敏性紫癜與感染、藥物及食物過敏、冷刺激、植物花粉、疫苗接種等因素有關(guān)[4]。藥源性過敏性紫癜的發(fā)病機制有速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和抗原抗體復(fù)合物反應(yīng)兩種[5]。隨著新藥的廣泛應(yīng)用，關(guān)于此類的反應(yīng)報道日趨增多，由藥物所引發(fā)的發(fā)病原因占3.36%左右。本研究通過文獻檢索有關(guān)藥物引發(fā)的過敏性紫癜的報道并給予回顧性分析，為臨床安全用藥提供重要的參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過檢索中國知網(wǎng)（CNKI）期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，收集2000年1月～2016年6月國內(nèi)醫(yī)藥期刊報道的由藥物引發(fā)的過敏性紫癜的不良反應(yīng)的個案報道文獻，通過查找原文，剔除：①資料綜述性文章；②重復(fù)報道的文獻；③疫苗接種文獻；④資料不全的報道。最終符合要求的文獻96篇，患者103例。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，對103例藥物引起的過敏性紫癜文獻報道按患者性別、年齡、原患疾病、臨床表現(xiàn)、使用的藥物、給藥途徑、過敏史、發(fā)生時間、處置方法與轉(zhuǎn)歸等方面進行統(tǒng)計分析，探討藥物導(dǎo)致出現(xiàn)過敏性紫癜的發(fā)生規(guī)律及相關(guān)特點。其中藥源性過敏性紫癜涉及的藥物分類統(tǒng)計根據(jù)第16版《新編藥物學(xué)》[6]分類方法進行。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件包對本研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥源性過敏性紫癜患者的年齡與性別分布

最終符合要求的文獻96篇，患者共103例，其中，男63例，女40例，年齡最小1個月，最大85歲。

2.2 藥源性過敏性紫癜患者的過敏史及部分原患疾病統(tǒng)計

本組藥源性過敏性紫癜患者中，有藥物過敏史者10例，有食物過敏史者2例。原患疾病最多的是肺部感染、急性支氣管炎、慢性支氣管炎合并肺部感染、上呼吸道感染、扁桃體炎等呼吸道疾病，共28例；其次是關(guān)節(jié)疼痛、髖區(qū)疼痛、強制性脊柱炎、軟組織損傷、手腕扭傷、肘部疼痛等骨骼系統(tǒng)疾病，共13例；此外，高血壓病、冠心病、心肌梗死、腦出血、腦梗死、閉塞性周圍動脈硬化等心血管系統(tǒng)疾病，共10例；丙肝、肝損害、肝病、膽囊炎等肝膽系統(tǒng)疾病，共9例；外耳道感染、中耳炎、咽痛等耳鼻喉疾病，共5例；急性腎衰竭、腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、陰道瘙癢等泌尿生殖系統(tǒng)疾病，共4例；糜爛性胃炎、淺表性胃炎、闌尾炎等胃腸道疾病，共5例；癲癇、偏頭痛、精神分裂癥、抑郁癥等神經(jīng)精神疾病，共7例；牙髓炎、牙周炎等口腔疾病，共2例；肩部濕疹、帶狀皰疹2例；胸膜炎3例；肺結(jié)核3例；血吸蟲、寄生蟲病3例；糖尿病1例；痛風(fēng)1例；缺鐵性貧血1例；直腸癌術(shù)后、左肺細(xì)胞癌2例；左眼脹痛伴視力下降1例；原患疾病不詳2例。

2.3 引起藥源性過敏性紫癜的藥物品種和構(gòu)成比

103例報道中引起藥源性過敏性紫癜的藥物主要為抗菌藥物，占31.07%（32例），其次為中藥制劑，占15.53%（16例）。見表2。

2.4 藥源性過敏性紫癜患者發(fā)生不良反應(yīng)的時間分布

103例藥源性過敏性紫癜報道發(fā)生不良反應(yīng)的時間：最短5 min，最長為11個月。54例發(fā)生在72 h內(nèi)（52.43%），其中<24 h出現(xiàn)癥狀的患者有26例，24～<48 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀的患者有17例，48～<72 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀的患者有11例，≥72 h出現(xiàn)癥狀的患者有47例，發(fā)生時間不詳?shù)幕颊哂?例。

2.5 藥源性過敏性紫癜患者的給藥途徑統(tǒng)計

103例藥源性過敏性紫癜報道中，口服給藥47例，靜脈滴注給藥42例，肌內(nèi)注射6例，外用4例，封閉1例，靜脈推注1例，皮下注射1例，自行在家霧吸1例。

2.6 藥源性過敏性紫癜患者臨床癥狀、處理措施及預(yù)后情況

大部分以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，少部分有腹痛、關(guān)節(jié)痛或者腎臟損害；伴有發(fā)熱、乏力、瘙癢、食欲不振等癥狀。實驗室檢查，多數(shù)血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間正常；少數(shù)血小板計數(shù)減少，嗜酸性粒細(xì)胞增高；腎型過敏性紫癜會出現(xiàn)尿隱血、尿蛋白等癥狀。治療上以停藥、抗過敏、對癥支持等綜合治療為主。103例藥源性過敏性紫癜患者中，98例經(jīng)過相應(yīng)的對癥處理后有不同程度的恢復(fù)，3例預(yù)后不詳，1例死亡，1例放棄治療。

3 討論

3.1 過敏性紫癜的發(fā)病機制

過敏性紫癜的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，缺乏統(tǒng)一的定論。較多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機制為：由于異常IgA在全身小血管的過度沉積，進而繼發(fā)白細(xì)胞碎裂性血管炎（LCV）[7-8]。由于在IgA1的重鏈上存在一個鉸鏈“O”，而IgA2上沒有[9]，所以異常的IgA多表現(xiàn)為IgA1。再加之IgA1“O”鉸鏈區(qū)連接的低聚糖糖基化后形成過多的異常IgA1，而此類IgA1不能在肝臟內(nèi)完全代謝，便會大量沉積在各種組織的中小血管內(nèi)，當(dāng)沉積過度后，補體的旁路途徑被激活，導(dǎo)致中小血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，繼發(fā)LCV[10-13]。

3.2 與性別、年齡、原患疾病的關(guān)系

過敏性紫癜多見于兒童和青少年患者，男性多于女性[14]。本組病例以男性居多（男∶女=1.575∶1），與文獻報道相一致。本研究顯示，發(fā)病人群以成人居多，以19～30歲年齡段最多，占19.42%，分析原因可能與報道偏倚或者病例數(shù)較少有關(guān)。原患疾病以肺部感染、急性支氣管炎、慢性支氣管炎合并肺部感染、上呼吸道感染、扁桃體炎等呼吸道疾病為主，與文獻報道上呼吸道感染為過敏性紫癜重要病因[15-16]相近。

3.3 與藥物的關(guān)系

引起過敏性紫癜最多的藥物為抗菌藥物（31.07%），其中頭孢菌素比例最高（10.67%），除了患者本身的因素外，也與抗菌藥物在臨床使用廣泛、使用比例較高有關(guān)。近年來，中藥制劑在臨床上使用增多，由于其成分復(fù)雜，制作工藝以及廠家生產(chǎn)技術(shù)條件差異較大，也很容易引發(fā)不良反應(yīng)。藥源性過敏性紫癜的發(fā)生與給藥途徑無直接相關(guān)性。本組病例口服給藥相較其他給藥途徑發(fā)生不良反應(yīng)概率大，與臨床常用或者多用此種給藥途徑相關(guān)。

3.4 臨床表現(xiàn)

過敏性紫癜的典型皮膚癥狀出現(xiàn)時診斷并不困難，但是在皮膚紫癜尚未出現(xiàn)時容易誤診為其他疾病[17]。部分患者在發(fā)病初期出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、倦怠、食欲不振等前驅(qū)癥狀，腹型過敏性紫癜常以惡心、嘔吐、腹瀉、便血癥狀為首發(fā)，皮疹表現(xiàn)不典型也可以導(dǎo)致誤診，提醒臨床醫(yī)師重視。

3.5 藥源性過敏性紫癜的防治

曾經(jīng)有發(fā)生藥源性過敏性紫癜過敏史的患者，應(yīng)盡量避免再次使用該藥物；過敏體質(zhì)患者在用藥時應(yīng)加強用藥監(jiān)測。治療上，出現(xiàn)急性期的關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、消化道不適等癥狀時，應(yīng)予以休息，保證充足的睡眠，積極排查過敏原，如果病灶或感染明確，可適當(dāng)給予抗生素，避免無指征預(yù)防使用抗生素，造成抗生素的濫用。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚損害，可采用抗組胺藥物與鈣劑聯(lián)合治療，避免發(fā)生血管神經(jīng)性水腫與蕁麻疹樣皮疹。近些年來，藥源性過敏性紫癜的治療藥物中逐漸出現(xiàn)西咪替丁H2受體阻滯劑，促進了皮疹的控制與內(nèi)臟損傷的程度。出現(xiàn)胃腸道損害時，可以以抗組胺藥物為基礎(chǔ)，加用解痙藥物，如山莨菪堿等。若腹痛明顯或出現(xiàn)胃腸道出血，則利用糖皮質(zhì)激素進行治療，緩解腹部疼痛及胃腸道出血。出現(xiàn)關(guān)節(jié)損害與發(fā)熱，可采用激素治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)腫痛[18]。出現(xiàn)紫癜性腎炎[19-20]，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進行分型治療，可使用雙嘧達莫或者雷公藤總苷，或者潑尼松、環(huán)磷酰胺沖擊治療，嚴(yán)重的腎衰竭患者必要時可進行血液透析[21]。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病例類型，還可以選擇其他免疫抑制劑，如霉酚酸酯、環(huán)孢素A、來氟米特、巰唑嘌呤等治療。

總之，多數(shù)藥源性過敏性紫癜的患者經(jīng)過停藥、抗過敏等對癥支持治療后患者預(yù)后良好，有個別腎型發(fā)展成慢性，死于急性腎衰竭更實屬罕見。在上述導(dǎo)致藥源性過敏性紫癜的藥物中，部分藥物說明書中并未提及，在臨床使用過程中卻出現(xiàn)不良反應(yīng)。提醒臨床相關(guān)人員在用藥過程中需密切觀察藥物的不良反應(yīng)，確保臨床用藥的安全有效。

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（收稿日期：2016-11-09 本文編輯：張瑜杰）