石昌荊++尚麗明

[摘要] 目的 探討小組式競賽在外科技能操作培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。 方法 選取廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床專業(yè)醫(yī)生100名作為本研究對(duì)象，依據(jù)外科技能操作培訓(xùn)方法的不同將其分為常規(guī)培訓(xùn)組（50名）和小組式競賽組（50名），培訓(xùn)時(shí)間為2015年3月～2016年8月，觀察兩組醫(yī)生外科技能操作評(píng)分、外科技能操作行為評(píng)價(jià)情況。 結(jié)果 外科技能操作培訓(xùn)前，兩組醫(yī)生手術(shù)綜合能力、無菌原則、基本操作技能、判斷能力評(píng)分和行為評(píng)價(jià)各項(xiàng)評(píng)分（包括醫(yī)生職業(yè)道德、外科技能行為、學(xué)習(xí)靈活性、操作應(yīng)變能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、操作分析能力、提問能力、操作知識(shí)面、創(chuàng)造性思維、合作關(guān)系）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。培訓(xùn)后，兩組醫(yī)生手術(shù)綜合能力、無菌原則、基本操作技能、判斷能力評(píng)分和行為評(píng)價(jià)各項(xiàng)評(píng)分均高于培訓(xùn)前（P < 0.05），且小組式競賽組培訓(xùn)后上述各項(xiàng)評(píng)分均高于常規(guī)培訓(xùn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 小組式競賽應(yīng)用于外科技能操作培訓(xùn)中可以提高醫(yī)生知識(shí)水平，為進(jìn)一步綜合提高臨床實(shí)踐能力打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 小組式競賽；外科技能操作；培訓(xùn)；實(shí)踐；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R605 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（c）-0181-04

外科學(xué)基本操作是學(xué)習(xí)外科學(xué)臨床技術(shù)的基礎(chǔ)，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)生的嚴(yán)謹(jǐn)、敏捷、果斷、創(chuàng)新、協(xié)作等外科基本素質(zhì)具有重要的作用，對(duì)醫(yī)生今后的實(shí)習(xí)以及工作均有長遠(yuǎn)的影響[1-2]。而醫(yī)生只有熟練掌握了外科學(xué)基本操作技能，才能更好地進(jìn)行外科學(xué)的見習(xí)與實(shí)習(xí)。受授課學(xué)時(shí)所限，醫(yī)生應(yīng)該掌握的一些臨床基本技能在訓(xùn)練課程所規(guī)定的時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)后缺乏足夠的時(shí)間練習(xí)[3-4]。同時(shí)，如果是單純地重復(fù)某一動(dòng)作或者某項(xiàng)操作容易降低醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，引發(fā)醫(yī)生的厭倦，學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性和積極性，下課后醫(yī)生很少再進(jìn)行自我訓(xùn)練[5-6]。針對(duì)以上現(xiàn)狀，筆者嘗試通過臨床技能競賽的模式，推動(dòng)醫(yī)生自覺強(qiáng)化外科手術(shù)基本技能的訓(xùn)練。目前，一些實(shí)習(xí)生在參與指導(dǎo)教師手術(shù)時(shí)存在無菌觀念不強(qiáng)、操作生疏、方法不規(guī)范甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤等情況，不能達(dá)到臨床實(shí)踐要求，指導(dǎo)教師被迫減少了醫(yī)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，影響了醫(yī)生實(shí)習(xí)效果[7-8]。同時(shí)，現(xiàn)在醫(yī)生思維活躍，主觀能動(dòng)性強(qiáng)，對(duì)于傳統(tǒng)的單純灌輸式教學(xué)常有厭煩和抵觸情緒，如何將規(guī)范化訓(xùn)練與醫(yī)生的主觀能動(dòng)性有機(jī)地結(jié)合起來，是外科學(xué)技能操作教學(xué)中面對(duì)的重要難題。如何提高醫(yī)生對(duì)外科技能操作興趣并取得有效的教學(xué)效果，很多的教學(xué)團(tuán)隊(duì)都做出了不懈的努力。但目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的、全面的教學(xué)模式。本研究通過對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院500名醫(yī)生的培訓(xùn)情況進(jìn)行分析，擬探討適合外科基本技能教學(xué)及考核的新方法，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床專業(yè)醫(yī)生100名作為本研究對(duì)象，依據(jù)外科技能操作培訓(xùn)方法的不同進(jìn)行分組。常規(guī)培訓(xùn)組50名，男41名，女9名，年齡24～45歲，平均（39.6±1.9）歲。小組式競賽組50名，男40名，女10名，年齡25～46歲，平均（39.9±2.2）歲。兩組醫(yī)生在知情同意的情況下參與本項(xiàng)調(diào)查，兩組醫(yī)生性別比例、年齡分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組培訓(xùn)時(shí)間均為2015年3月～2016年8月。

1.2.1 常規(guī)培訓(xùn)組 采用常規(guī)的外科技能操作培訓(xùn)，包括理論知識(shí)的傳授和外科技能操作的練習(xí)，如無菌術(shù)、穿手術(shù)衣、帶無菌手套、手術(shù)區(qū)消毒、鋪置無菌巾、各類手術(shù)方式、止血方式、注意事項(xiàng)、清創(chuàng)術(shù)等。

1.2.2 小組式競賽組 在經(jīng)過2個(gè)月左右的基本操作訓(xùn)練后，醫(yī)生掌握了一定的外科學(xué)基本操作技能，在此基礎(chǔ)上，組織外科學(xué)基本操作技能比賽。競賽內(nèi)容主要包括心肺復(fù)蘇、穿脫隔離衣、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、外科手術(shù)刷手。競賽以小組為單位，醫(yī)生相互配合、協(xié)作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 培訓(xùn)前后外科技能操作評(píng)分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指導(dǎo)》[9]中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用考核評(píng)分的方法，評(píng)分內(nèi)容主要包括手術(shù)綜合能力、無菌原則、基本操作技能、判斷能力，每項(xiàng)評(píng)分0～25分，分?jǐn)?shù)越高提示醫(yī)生外科技能操作越好。

1.3.2 培訓(xùn)前后行為評(píng)價(jià)情況 采用考核評(píng)分的方法，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指導(dǎo)》[9]中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩組醫(yī)生職業(yè)道德、外科技能行為、學(xué)習(xí)靈活性、操作應(yīng)變能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、操作分析能力、提問能力、操作知識(shí)面、創(chuàng)造性思維、合作關(guān)系情況，每一項(xiàng)評(píng)分范圍均為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，對(duì)于醫(yī)生外科技能操作行為評(píng)價(jià)越高，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)前后操作技能評(píng)分比較

培訓(xùn)前兩組醫(yī)生手術(shù)綜合能力、無菌原則、基本操作技能、判斷能力評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。培訓(xùn)后兩組醫(yī)生手術(shù)綜合能力、無菌原則、基本操作技能、判斷能力評(píng)分均顯著高于培訓(xùn)前（P < 0.05），且小組式競賽組培訓(xùn)后上述各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于常規(guī)培訓(xùn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組培訓(xùn)前后行為評(píng)價(jià)情況比較

培訓(xùn)前兩組醫(yī)生職業(yè)道德、外科技能行為、學(xué)習(xí)靈活性、操作應(yīng)變能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、操作分析能力、提問能力、操作知識(shí)面、創(chuàng)造性思維、合作關(guān)系評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。培訓(xùn)后兩組行為評(píng)價(jià)各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于培訓(xùn)前（P < 0.05），且小組式競賽組培訓(xùn)后上述各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于常規(guī)培訓(xùn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

如何有效地提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床技能操作能力，一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育評(píng)估研究的熱門課題和難點(diǎn)之一。采用何種方式激發(fā)醫(yī)生在外科基本技能訓(xùn)練中的學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)效果，一直是國內(nèi)外外科教學(xué)的熱門課題和難點(diǎn)之一[10-12]。

臨床手術(shù)操作的對(duì)象是“人”，操作技能是否嫻熟、精準(zhǔn)，直接影響患者的治療效果。只有經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的離體模擬手術(shù)技能培訓(xùn)，具備了一定的基本操作技能，醫(yī)生才能順利進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，參與對(duì)患者實(shí)施的診療操作中[13-15]。但在多數(shù)醫(yī)學(xué)院校中，外科基本技能培訓(xùn)的課堂教學(xué)時(shí)間較短，而操作技能的積累、提高不可能一蹴而就，只能依賴于不斷練習(xí)、反復(fù)操作，在有限的課堂時(shí)間內(nèi)使醫(yī)生熟練掌握外科基本技能是非常困難的。因此，外科基本技能的課堂教學(xué)只能是傳授基本操作要領(lǐng)，學(xué)會(huì)動(dòng)作而已，要達(dá)到鞏固、熟練、直至靈活應(yīng)用就必須在課外下功夫練習(xí)，亦即所謂的“師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行在個(gè)人”[16-19]。既往經(jīng)驗(yàn)表明[20-23]，舉辦外科基本技能競賽可以激發(fā)醫(yī)生的課外練習(xí)積極性，提高操作技能，并能促進(jìn)結(jié)業(yè)成績提高。醫(yī)生組織實(shí)施技能競賽的過程，本身就是課外學(xué)習(xí)、練習(xí)的過程。醫(yī)生無論是擔(dān)任計(jì)分者、主持人，還是裁判，都必須具備正確、規(guī)范的操作意識(shí)，才能應(yīng)對(duì)競賽時(shí)出現(xiàn)的種種具體情況，及時(shí)做出正確處置或令人信服的評(píng)判[24-25]。這對(duì)培養(yǎng)醫(yī)生自身的規(guī)范化操作意識(shí)具有重要意義，尤其是對(duì)培養(yǎng)無菌意識(shí)非常有幫助，要準(zhǔn)確、迅速地評(píng)判別人的操作，自己必須熟練地知道規(guī)范操作的標(biāo)準(zhǔn)，否則評(píng)判無法令人信服。

本研究選取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生100名作為研究對(duì)象，依據(jù)外科技能操作培訓(xùn)方法的不同分為常規(guī)培訓(xùn)組和小組式競賽組。外科技能小組式競賽僅僅是督促醫(yī)生課外練習(xí)的一種載體、手段，同時(shí)采用競賽是較單一操作考核更為靈活的考核方式。競賽既能幫助醫(yī)生熟練掌握外科基本操作技能，靈活應(yīng)用到手術(shù)操作中，融會(huì)貫通，熟能生巧，又能滿足團(tuán)隊(duì)協(xié)作、愛傷觀念和人文關(guān)懷等深層次需求。嫻熟精準(zhǔn)的操作技能只是手術(shù)成功的基礎(chǔ)需要，團(tuán)隊(duì)協(xié)作是手術(shù)成功的又一層保障，而人文關(guān)懷的貫徹則是醫(yī)療效果的最終保障。本研究結(jié)果表明，培訓(xùn)后，常規(guī)培訓(xùn)組和小組式競賽組醫(yī)生手術(shù)綜合能力、無菌原則、基本操作技能、判斷能力評(píng)分、醫(yī)生職業(yè)道德、外科技能行為、學(xué)習(xí)靈活性、操作應(yīng)變能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、操作分析能力、提問能力、操作知識(shí)面、創(chuàng)造性思維、合作關(guān)系評(píng)分均高于培訓(xùn)前，且小組式競賽組培訓(xùn)后上述各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于常規(guī)培訓(xùn)組，提示外科技能操作培訓(xùn)方式生動(dòng)形象，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性。本研究從外科基本技能教學(xué)的宏觀角度改革考核模式以適應(yīng)目前應(yīng)用型本科教育的要求，通過改變考核方式改變醫(yī)生的學(xué)習(xí)方法及學(xué)習(xí)態(tài)度，考核方式應(yīng)包括對(duì)實(shí)踐課程學(xué)習(xí)過程及實(shí)習(xí)階段實(shí)踐操作的形成性評(píng)價(jià)，采用小組分組、組間競賽的考核方式，醫(yī)生相互配合、協(xié)作，每個(gè)人均為集體的榮譽(yù)而努力，符合外科醫(yī)師臨床工作所需要的團(tuán)結(jié)、協(xié)作的要求。小組競賽不僅要求醫(yī)生掌握一定的外科操作技能，還要求醫(yī)生的整體配合，這種團(tuán)體協(xié)作的考核有助于培養(yǎng)醫(yī)生以后工作中需要的協(xié)作性及集體觀念，同時(shí)也幫助醫(yī)生了解外科醫(yī)生的成長是一個(gè)集體成長的過程，個(gè)人的水平提高和團(tuán)隊(duì)的協(xié)作是手術(shù)成功的充分條件。競賽當(dāng)中可由醫(yī)生自行設(shè)計(jì)比賽內(nèi)容，改造競賽用具，在此過程中，醫(yī)生可以充分發(fā)揮創(chuàng)造性和想象力，主觀能動(dòng)性得到了充分的調(diào)動(dòng)，提高了學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，小組式競賽應(yīng)用于外科技能操作培訓(xùn)中可以提高醫(yī)生知識(shí)水平，為進(jìn)一步綜合提高臨床實(shí)踐能力打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉錕，陳宏林，尤慶生，等.胸心外科醫(yī)學(xué)生臨床多站式技能考核的應(yīng)用探討[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27（6）：636-638.

[2] 宋兵，沈歷宗，徐皓，等.外科實(shí)習(xí)生出科量化考核結(jié)果的研究分析與思考[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（5）：353-355.

[3] Fried GM. Lessons from the surgical experience with simulators：incor-potation into training and utilization in determining competency [J]. Gastrointes Endosc Clin N Am，2006，16（3）：425-434.

[4] 尚丹，鄭啟昌，彭義香，等.外科手術(shù)學(xué)中多站式考核評(píng)估體系的應(yīng)用探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，1（11）：45-46.

[5] 秦君芳，倪虹.外科手術(shù)學(xué)基本技能考核評(píng)價(jià)體系的改革嘗試[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（6）：1211-1213.

[6] 祝曉.外科基本技能規(guī)范化教學(xué)及標(biāo)準(zhǔn)化考核方法初探[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，38（1）：68-70.

[7] 陳創(chuàng)奇，何裕隆，賴佳明.臨床技能比賽促進(jìn)實(shí)習(xí)生外科學(xué)臨床技能提高的教學(xué)體會(huì)[J].高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究，2013， 3（4）：56-58.

[8] 夏之岷，周萬先，王衛(wèi)軍，等.中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床基礎(chǔ)技能培養(yǎng)過程中遇到的問題及對(duì)策[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（12）：1692-1694.

[9] 《臨床醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指導(dǎo)》專家組.臨床醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指導(dǎo)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

[10] 周佳，張東華，薄紅，等.OSCE在全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)臨床能力考核中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（7）：58-59.

[11] 顧杰，韓海燕，祝墡珠.客觀結(jié)構(gòu)化教學(xué)評(píng)估在臨床教學(xué)能力評(píng)估中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（2）：90-92.

[12] 魯雙雙，劉文韜，嚴(yán)超，等.規(guī)范化臨床強(qiáng)化培訓(xùn)對(duì)外科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能培養(yǎng)的效果分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2015，35（2）：259-261.

[13] 沈海波，顧正勤，康健，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考站設(shè)置的改進(jìn)[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14（4）：364-367.

[14] 歐陽雨晴，丁寧，白赟，等.基于學(xué)生視角的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2015，35（4）：634-637.

[15] 馬盼，馬肖容，王玲珠，等.OSCE中標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)管理和實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（4）：370-372.

[16] 岳維民.“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式下外科護(hù)理學(xué)考核改革探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（4）：108-109.

[17] 田秋野，杜慧杰，王文娟，等.公立醫(yī)院外科醫(yī)生臨床技能考核指標(biāo)體系研究[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（10）：60-62.

[18] 伍冀湘，劉躍新，趙景武，等.“5+X”模式改進(jìn)五站式考核的初步嘗試[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（11）：135-138.

[19] 李軍，朱靚，韓軍濤，等.應(yīng)用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法提高皮膚外科教學(xué)效果的探索[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015， 12（1）：130-133.

[20] Hicdonmez T，Hamamciou MK，Tiryaki M，et al. Microneurosurgical training model in fresh cadaveric cow brain：a laboratory study simulating the approach to the circle of Willis [J]. Surg Neurol，2006，66（1）：100-104.

[21] Signorelli F，Guyotat J，Elisevich K，et al. Review of current microsurgical management of insular gliomas [J]. Acta Neurochir（Wien），2010，152（1）：19-26.

[22] Samartzis D，Shen FH，Perez-Cruet MJ，et al. Minimally invasive spine surgery：a historical perspective [J]. Orthopedic Clin N Am，2007，38（3）：305-326.

[23] 王悅?cè)A，鄭亞民，趙菁，等.基于臨床決策思維模式設(shè)計(jì)臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016， 13（17）：173-175.

[24] 俞富祥，張啟瑜，余正平，等.當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系下對(duì)急癥外科實(shí)習(xí)帶教的思考[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（2）：159-161，165.

[25] 許龍龍，蘇婷婷，王爽，等.社區(qū)全科醫(yī)生臨床基本能力評(píng)估指標(biāo)體系的初步研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（10）：3358-3361.

（收稿日期：2016-11-11 本文編輯：張瑜杰）