段躍興，林仲秋，董鳳英，吳自強(qiáng)，馮國飛，謝志泉

(1南方醫(yī)科大學(xué)，廣州510515；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)

不同血壓評估參數(shù)與老年高血壓患者靶器官損害的關(guān)系

段躍興1,2，林仲秋2，董鳳英2，吳自強(qiáng)2，馮國飛2，謝志泉1,2

(1南方醫(yī)科大學(xué)，廣州510515；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)

目的 探討不同的血壓評估參數(shù)與老年高血壓患者靶器官損害之間的關(guān)系。方法 選取886例老年高血壓患者，對受試者的一般情況、病史資料等進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行生化、動態(tài)血壓、超聲心動圖、頸動脈超聲、動脈硬化監(jiān)測等檢查，隨訪24個月。采用多元線性回歸分別分析診室、動態(tài)(24 h、白晝及夜間)、隨訪期峰值及平均血壓、血壓變異性與靶器官損害參數(shù)之間的關(guān)系。結(jié)果 多元線性回歸分析顯示，除診室、隨訪期峰值收縮壓外，其余收縮壓評估參數(shù)均與左心室重量指數(shù)呈線性正相關(guān)(P均<0.05)；除隨訪期峰值收縮壓外，各血壓評估參數(shù)均與頸總動脈內(nèi)膜中層厚度、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度呈線性正相關(guān)(P均<0.05)；隨訪期平均收縮壓及各收縮壓變異系數(shù)與尿微量白蛋白呈線性正相關(guān)(P均<0.05)。結(jié)論 診室、動態(tài)、隨訪期平均收縮壓及收縮壓變異性均與靶器官損害參數(shù)存在一定程度的相關(guān)關(guān)系，其中隨訪期收縮壓變異系數(shù)和夜間短時收縮壓變異系數(shù)的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng);隨訪期峰值收縮壓與靶器官損害無關(guān)聯(lián)性。

高血壓；診室血壓；動態(tài)血壓；血壓變異性

通常認(rèn)為血壓的絕對水平(尤其是收縮壓)是靶器官損害和血管事件發(fā)生的主要預(yù)測指標(biāo)。但近來研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性指標(biāo)也是獨立于血壓絕對水平之外的重要預(yù)測指標(biāo)[1,2]。但同時分析血壓絕對水平、血壓變異性指標(biāo)與靶器官損害關(guān)系的研究未見報道。本研究通過觀察老年高血壓患者診室血壓、動態(tài)血壓、隨訪期峰值血壓及平均血壓、血壓變異性等，分析其與靶器官損害之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月～2016年7月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院的高血壓患者797例，其中男628例、女169例，年齡(74.9±3.9)歲，BMI(23.6±3.3)kg/m2，空腹血糖(6.08±1.50)mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南2010》[3]，排除失訪、隨訪期間死亡、數(shù)據(jù)缺失以及繼發(fā)性或惡性高血壓患者。

1.2 診室血壓測量 包括基線和隨訪期診室血壓。采用上臂式電子血壓計，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行測量。測量前排空膀胱，休息10 min，禁煙、茶或咖啡，裸露右上臂，袖帶與心臟平行。測量3次，每次間隔5 min，取最后兩次血壓的平均值。

1.3 血、尿生化檢驗 采用德國利霸(XL300)全自動生化分析儀測定血糖、糖化血紅蛋白、尿酸、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)和血肌酐等。采集受試者的晨尿標(biāo)本，用免疫比濁法測定尿微量白蛋白(MAU)水平。

1.4 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 采用美國Space Lab 90217型動態(tài)血壓儀進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，要求測壓時上臂不動，盡可能保持手臂伸直和靜止?fàn)顟B(tài)。動態(tài)血壓監(jiān)測的有效血壓讀數(shù)要求達(dá)到監(jiān)測次數(shù)的80%以上，否則重新監(jiān)測。6:00～22:00的平均血壓水平為白晝血壓，設(shè)置為每30 min測量1次；22:00～6:00 的平均血壓水平為夜間血壓，設(shè)置為每1 h測量1次。

1.5 心功能檢測 采用德國西門子(Acuson Sequoia 512)彩色多普勒超聲診斷儀測量舒張末期左室內(nèi)徑、舒張末期間隔厚度和左室后壁厚度，根據(jù)改良的Devereux公式計算LVMI。

1.6 頸動脈血管檢測 采用德國西門子Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀測量頸總動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)及是否有頸動脈斑塊形成，結(jié)果取左、右側(cè)IMT中最大者進(jìn)行分析。

1.7 動脈硬化監(jiān)測 采用日本科林公司VP-1000(BP-203RPE11)型全自動動脈硬化測定儀采集左、右兩側(cè)肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)數(shù)值。測量前囑受試者不吸煙并休息5 min以上，結(jié)果取左、右兩側(cè)baPWV中的最大者進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

797例患者TC(5.48±1.05)mmol/L、LDL-C(2.76±1.02)mmol/L、HDL-C(1.10±0.31)mmol/L、TG(3.07±1.04)mmol/L、診室收縮壓(140.2±14.2)mmHg、24 h收縮壓(135.7±13.6)mmHg、白晝收縮壓(136.9±13.2)mmHg、夜間收縮壓(133.7±12.5)mmHg、隨訪期收縮壓(137.6±13.4)mmHg、隨訪期峰值收縮壓(163.1±11.6)mmHg、隨診間收縮壓變異系數(shù)9.99±3.93、24 h收縮壓變異系數(shù)12.85±4.16、白晝收縮壓變異系數(shù)11.46±3.54、夜間收縮壓變異系數(shù)10.74±4.20、LVMI(161.18±19.58)g/m2、IMT(1.02±0.29)mm、baPWV(20.17±4.46)m/s、MAU(21.57±10.75)mg/L。

分別以LVMI、IMT、baPWV、MAU作為因變量，以診室、24 h、隨訪期峰值、隨訪期平均收縮壓及隨訪期、24 h、白晝/夜間收縮壓變異系數(shù)作為自變量，同時校正年齡、性別、BMI、FBG、TC、LDL-C、HDL-C、TG及服用降壓藥等的影響，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)顯示其關(guān)聯(lián)性，采用多元線性回歸分別分析不同血壓評估指標(biāo)對靶器官損害參數(shù)的影響。結(jié)果顯示，除診室、隨訪期峰值收縮壓外，其余收縮壓評估指標(biāo)均與LVMI呈線性正相關(guān)(P均<0.05)；除隨訪期峰值收縮壓外，各血壓評估指標(biāo)均與IMT、baPWV呈線性正相關(guān)(P均<0.05)；隨訪期平均收縮壓及各收縮壓變異系數(shù)指標(biāo)與MAU呈線性正相關(guān)(P均<0.05)。見表1。

3 討論

血壓絕對水平和血壓變異性是目前評估人體血壓的兩種重要參數(shù)[2]。目前血壓的絕對水平主要通過診室血壓、家庭自測血壓、24 h動態(tài)血壓等方法獲取，血壓的異常升高會增加血管內(nèi)環(huán)形張力和剪切應(yīng)力，造成血管壁增厚和彈性降低，引起血管和器官的缺血和缺氧，從而導(dǎo)致動脈血管病變和靶器官的損害[4]；血壓變異性參數(shù)指標(biāo)主要包括長期血壓變異(隨訪期間血壓變異)和24 h短時血壓變異。血壓變異性增高會使血管壁的剪切力增加，從而通過氧化應(yīng)激、增加內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)等機(jī)制時血管重塑和動脈粥樣硬化形成[5]。而血壓的絕對水平參數(shù)和血壓變異性參數(shù)對靶器官損害的影響大小目前則罕見相關(guān)報道。

本研究的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，診室收縮壓與IMT和baPWV呈線性正相關(guān)。既往多項研究發(fā)現(xiàn)與動態(tài)血壓相比，診室血壓與baPWV的關(guān)系更為密切，其原因可能與動脈硬化和血壓升高互為因果有關(guān)[6, 7]。本研究還顯示，24 h動態(tài)收縮壓、白晝收縮壓及夜間收縮壓均與LVMI、IMT和baPWV呈線性正相關(guān)。本研究結(jié)果與既往多項研究結(jié)論相似[6～8]。同診室血壓一樣，本研究結(jié)果中動態(tài)收縮壓與MAU也無相關(guān)關(guān)系，但有研究發(fā)現(xiàn)MAU與24 h收縮壓和24 h平均動脈血壓密切相關(guān)[9,10]。分析原因其可能有：與LVMI、IMT和baPWV相比，患者M(jìn)AU檢驗在尿液標(biāo)本留取的方法上可能存在著差異；高血壓導(dǎo)致的腎功能損害較心腦血管損害緩慢；本研究的人群為老年患者，腎功能損害受年齡或其他混雜因素的影響較大，消除了血壓水平與腎功能損害之間的關(guān)聯(lián)性。

本研究顯示，隨訪期峰值收縮壓與各靶器官損害參數(shù)均無明顯的相關(guān)關(guān)系，而隨訪期平均收縮壓與各靶器官損害參數(shù)均有明顯的相關(guān)關(guān)系，且與其他血壓絕對水平的評估指標(biāo)相比，隨訪期平均收縮壓與靶器官損害的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。本研究隨訪期峰值血壓與靶器官損害無關(guān)，其原因可能與影響峰值血壓的混雜因素較多有關(guān)；文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)既往國內(nèi)外關(guān)于峰值血壓與靶器官損害之間關(guān)系的研究罕有報道，僅Rothwell等[11]研究發(fā)現(xiàn)峰值血壓與卒中密切相關(guān)，故其與靶器官損害之間的關(guān)系需進(jìn)一步深入研究[12]。

本研究顯示，各收縮壓變異系數(shù)與各靶器官損害參數(shù)均有明顯的線性相關(guān)關(guān)系，隨訪期間血壓變異系數(shù)和夜間短時收縮壓變異系數(shù)與各靶器官損害之間關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。無論是隨訪期血壓變異性還是短時血壓變異性，國內(nèi)外多項研究均發(fā)現(xiàn)與靶器官損害關(guān)系密切。朱威等[13,14]研究中均顯示短時血壓變異與左室肥厚、IMT等參數(shù)明顯正相關(guān)：夜間收縮壓變異性與靶器官損害的關(guān)聯(lián)性強(qiáng)于24 h、白晝收縮壓變異性，而張清瓊等[14]研究結(jié)果顯示24 h收縮壓變異與靶器官損害的關(guān)聯(lián)性弱于24 h收縮壓絕對水平。隨訪期血壓變異和短時血壓變異性相比較，隨訪期收縮壓變異性與靶器官損害的關(guān)聯(lián)性弱于夜間收縮壓變異性而強(qiáng)于24 h和白晝收縮壓變異性；而既往有研究顯示[15]，隨訪期血壓變異性與白晝血壓變異性呈正相關(guān)，本研究證實了兩者之間的關(guān)系，但發(fā)現(xiàn)白晝血壓變異是所有變異性參數(shù)中與靶器官損害關(guān)聯(lián)性最差的指標(biāo)。

本研究的不足之處在于：盡管確定了不同血壓評估參數(shù)與靶器官損害之間的關(guān)系，但仍不能確定兩者之間的因果關(guān)系；另一方面，盡管本文為較大樣本量的臨床研究，但人群為老年患者，難以推廣至全部人群中。但是本研究仍提示我們臨床上降低血壓仍是高血壓管理的主要目標(biāo)，同時要關(guān)注血壓的變異性，選用合理的降壓藥物，實現(xiàn)平穩(wěn)降壓，以減少靶器官的損害和心腦血管事件的發(fā)生。

[1] Matsui Y, Ishikawa J, Eguchi K, et al. Maximum value of home blood pressure: a novel indicator of target organ damage in hypertension[J]. Hypertension, 2011,57(6):1087-1093.

[2] Parati G, Ochoa JE, Bilo G. Blood pressure variability, cardiovascular risk, and risk for renal disease progression[J]. Curr Hypertens Rep, 2012,14(5):421-431.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

[4] Coutinho T, Bailey KR, Turner ST, et al. Arterial stiffness is associated with increase in blood pressure over time in treated hypertensives[J]. J Am Soc Hypertens, 2014,8(6):414-421.

[5] Hsieh HJ, Liu CA, Huang B, et al. Shear-induced endothelial mechanotransduction: the interplay between reactive oxygen species (ROS) and nitric oxide (NO) and the pathophysiological implications[J]. J Biomed Sci, 2014,21(1):3.

[6]鄭曉明，李春慧，吳云濤，等.診室、隨診間及24h動態(tài)收縮壓與老年人群血管損害的關(guān)聯(lián)[J].中華心血管病雜志,2016,44(7):621-627.

[7] Wei FF, Li Y, Zhang L, et al. Beat-to-beat, reading-to-reading, and day-to-day blood pressure variability in relation to organ damage in untreated Chinese[J]. Hypertension, 2014,63(4):790-796.

[8]陸玉琴，李應(yīng)東，趙信科.高血壓患者動態(tài)動脈硬化指數(shù)與左心室質(zhì)量指數(shù)、左心房內(nèi)徑的相關(guān)性分析[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(6):440-443.

[9] Cerasola G, Cottone S, Mule G, et al. Microalbuminuria, renal dysfunction and cardiovascular complication in essential hypertension[J]. J Hypertens, 1996,14(7):915-920.

[10] Mentari E, Rahman M. Blood pressure and progression of chronic kidney disease: importance of systolic, diastolic, or diurnal variation[J]. Curr Hypertens Rep, 2004,6(5):400-404.

[11] Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension[J]. Lancet, 2010,375(9718):895-905.

[12] Mancia G, Facchetti R, Parati G, et al. Visit-to-visit blood pressure variability, carotid atherosclerosis, and cardiovascular events in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis[J]. Circulation, 2012,126(5):569-578.

[13] 朱威，徐琳，邱健，等. 基于血壓變異性的評分系統(tǒng)與高血壓患者靶器官損害的相關(guān)性[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,36(4):567-571.

[14] 張清瓊，張新軍，常彬賓，等.老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的相關(guān)性研究[J].四川大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版,2011,42(2):252-255.

[15] 安莎莎，鄭曉明，李志芳，等. 老年人群長時收縮壓變異性與短時收縮壓變異性的相關(guān)性[J].中華心血管病雜志,2015,43(11):982-988.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.17.018

R544.1

B

1002-266X(2017)17-0053-03

2016-12-19)