曲文浩 王鑫 劉志朋 王玉許 杜福田

·論 著·(膽道外科專題)

腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝左外葉為主的結(jié)石23例

曲文浩 王鑫 劉志朋 王玉許 杜福田

目的探討腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡在治療肝左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石中的可行性及安全性。方法2014年11月至2016年10月對23例肝左外葉為主的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人行腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡檢查及取石，其中9例病人合并膽總管結(jié)石，合并膽囊結(jié)石11例，同時合并膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石7例，合并肝左內(nèi)葉結(jié)石3例。結(jié)果23例病人均成功行腹腔鏡下肝左外葉切除，并通過肝斷面膽管經(jīng)膽道鏡對肝內(nèi)膽管及膽總管檢查、取石，9例病人通過膽道鏡取出膽總管內(nèi)結(jié)石，11例病人聯(lián)合膽囊切除，3例病人通過膽道鏡取出肝左內(nèi)葉結(jié)石。所有病人手術(shù)順利，手術(shù)時間為142～188 min，平均(157±27) min；術(shù)中出血量為150～550 ml，平均(240±52) ml；胃腸功能恢復(fù)時間為1～3 d，平均(1.7±0.6) d；術(shù)后住院時間為7～13 d，平均(9.0±2.2) d。術(shù)后1例病人發(fā)生肝斷面滲血，2例病人發(fā)生膽漏，均經(jīng)保守治療治愈。術(shù)后隨訪病人3～24個月，均未見結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡治療肝左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石具有疼痛輕、恢復(fù)快、殘石率低的優(yōu)勢，是一種安全、可行的手術(shù)方式，可在臨床中廣泛應(yīng)用。

腹腔鏡； 肝內(nèi)膽管結(jié)石； 膽道鏡； 肝葉切除

肝內(nèi)膽管結(jié)石是常見的膽道疾病，其中尤以肝左外葉結(jié)石常見，肝左外葉切除術(shù)已成為治療肝左外葉膽管結(jié)石標(biāo)準術(shù)式[1-3]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡治療肝左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石在很多大中型醫(yī)療機構(gòu)得到了很好的開展。本文回顧性分析2014年11月至2016年10月筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡治療的23例肝左外葉為主的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例資料

全部病例來自濰坊市人民醫(yī)院肝膽外科住院的肝左外葉為主的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，納入標(biāo)準：①既往無上腹部手術(shù)史；②肝內(nèi)膽管結(jié)石僅分布于肝左外葉，或者少量結(jié)石位于鄰近的肝左內(nèi)葉；③左肝膽管及肝門部膽管無狹窄，利于膽道鏡操作；④合并膽總管結(jié)石病人，膽總管結(jié)石<2 cm，結(jié)石數(shù)量<3個。共收集23例病人，其中男性11例，女性12例，年齡35～77歲，平均46.0歲。選取的23例病人均存在右上腹反復(fù)疼痛不適病史，既往無上腹部手術(shù)史，術(shù)前行影像學(xué)檢查(CT、MR)示23例病人均確診為左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石，伴有不同程度的肝葉萎縮，磁共振胰膽成像(MRCP)示病人無肝內(nèi)外膽管狹窄，20例病人伴肝內(nèi)膽管擴張，直徑>1 cm，其中9例病人合并膽總管結(jié)石，11例病人合并膽囊結(jié)石，7例病人同時合并膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石，3例病人合并肝左內(nèi)葉結(jié)石(結(jié)石較少且鄰近肝左外葉)。所有病人術(shù)前肝功能均為Child-Pugh A 級，無心、肺功能異常，無上腹部手術(shù)史等腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

二、手術(shù)方法

1.布孔 于右側(cè)腹直肌外緣臍上1 cm處放置10 mm Trocar、右腋前線肋緣下處放置5 mm Trocar、左鎖骨中線肋緣下處放置5 mm Trocar、劍突下放置10 mm Trocar。

2.腹腔鏡肝左外葉切除 取頭高腳低仰臥位，對于合并膽囊結(jié)石病人，先切除膽囊(膽囊管、膽囊動脈分別用Hem-o-lok夾閉)，然后用超聲刀離斷左三角韌帶、鐮狀韌帶和左冠狀韌帶，充分暴露肝圓韌帶根部后使用超聲刀離斷肝圓韌帶，將左肝充分游離。于肝圓韌帶根部左緣用超聲刀由淺入深離斷肝實質(zhì)，逐漸分離出通往肝左外葉的血管用Hem-o-lok夾閉后切斷，適當(dāng)分離左外葉的膽管，使其保留足夠縫合的長度，然后使用剪刀剪斷膽管，于左外葉膽管縫牽引線。

3.膽道鏡檢查、取石 自劍突下Trocar置入膽道鏡，經(jīng)肝斷面膽管進入膽道，對于合并肝左內(nèi)葉膽管結(jié)石病人，首先檢查、取出肝左內(nèi)葉結(jié)石，然后向下檢查膽總管，檢查發(fā)現(xiàn)膽總管存在結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石，經(jīng)膽道鏡沖洗檢查膽總管下端無異常后，退出膽道鏡，用3-0可吸收線縫扎肝左外葉膽管。

結(jié) 果

23例病人均成功行腹腔鏡下肝左外葉切除，并通過肝斷面膽管經(jīng)膽道鏡對肝內(nèi)膽管及膽總管檢查、取石，9例病人通過膽道鏡取出膽總管內(nèi)結(jié)石，11例病人聯(lián)合膽囊切除，3例病人通過膽道鏡取出肝左內(nèi)葉結(jié)石。手術(shù)時間為142～188 min，平均(157±27) min；術(shù)中出血量為150～550 ml，平均(240±52) ml；胃腸功能恢復(fù)時間為1～3 d，平均(1.7±0.6) d；術(shù)后住院時間為7～13 d，平均(9.0±2.2) d。術(shù)后1例病人發(fā)生肝斷面滲血，2例病人發(fā)生膽漏，均經(jīng)保守治療治愈，無死亡病例，未發(fā)生感染、明顯肝功能損害、氣體栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪病人3～24個月，經(jīng)彩超及上腹部CT等影像學(xué)檢查均未見結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。

討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石易致相應(yīng)的肝段膽管阻塞，從而引起膽汁淤積、膽系感染，反復(fù)發(fā)作的膽系感染及結(jié)石刺激可引起肝葉纖維化、肝葉萎縮甚至膽管細胞癌[4-5]。因此，去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流及防治復(fù)發(fā)成為肝膽管結(jié)石治療的主要原則[6]。肝切除已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要手段，近年來隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡治療肝左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石得到了很好的開展[7-8]。

一、手術(shù)適應(yīng)證

腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)操作難度大，特別是術(shù)中聯(lián)合經(jīng)肝斷面膽管行膽道鏡檢查、取石，更加大了手術(shù)難度。因此，需要掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證：①既往無上腹部手術(shù)史，手術(shù)往往造成腹腔內(nèi)粘連，為腹腔鏡手術(shù)操作帶來困難。②肝內(nèi)膽管結(jié)石僅分布于肝左外葉，或者少量結(jié)石位于鄰近的肝左內(nèi)葉；結(jié)石局限于肝左外葉者，通過肝左外葉切除即可實現(xiàn)去除病灶、取凈結(jié)石，合并少量肝左內(nèi)葉結(jié)石且結(jié)石鄰近肝左外葉者可通過膽道鏡技術(shù)取凈結(jié)石。③左肝膽管及肝門部膽管無狹窄。術(shù)中需應(yīng)用膽道鏡進行肝內(nèi)膽管、膽總管檢查、取石，狹窄的膽管將影響膽道鏡操作，往往造成膽道鏡檢查、取石術(shù)的失敗，因此需選擇肝內(nèi)外膽管無狹窄病人，如左肝管有明顯擴張更便于膽道鏡檢查取石。④合并膽總管結(jié)石病人，膽總管結(jié)石<2 cm，結(jié)石數(shù)量<3個。Bueu等[9]認為肝外膽管結(jié)石經(jīng)左肝管取出的主要難度取決于結(jié)石大小、多少以及膽總管下端結(jié)石是否嵌頓，如果直徑≥2 cm的結(jié)石或者數(shù)目>3枚的結(jié)石，估計取出困難、費時。所以，術(shù)前通過影像學(xué)檢查(CT、MR等)對膽道情況及結(jié)石分布、大小充分了解，特別是MRCP檢查，可以于術(shù)前對膽道情況進行充分的評估，對于手術(shù)的成功實施及術(shù)后療效起著重要的作用。

二、腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡檢查、取石的優(yōu)勢

單純肝左外葉膽管結(jié)石的病人，傳統(tǒng)術(shù)式為開腹肝左外葉切除術(shù)+膽道鏡檢查、取石術(shù)[10-11]，盡管其手術(shù)時間短一些，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，造成術(shù)后切口疼痛時間長，胃腸功能恢復(fù)慢，恢復(fù)下地活動時間長等缺點，切口過長有時并發(fā)術(shù)后切口感染。腹腔鏡手術(shù)則減少了上述缺陷，病人術(shù)后切口疼痛輕、康復(fù)快，臥床時間短。

合并膽總管結(jié)石的肝左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人，常用術(shù)式[10-11]：①傳統(tǒng)術(shù)式為開腹肝左外葉切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)，除了上述開腹手術(shù)的弊端外，還需放置T管，不僅存在術(shù)后膽漏風(fēng)險，且長期攜帶T管影響病人生活質(zhì)量。腹腔鏡下肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡檢查、取石術(shù)是通過肝斷面膽管放置膽道鏡取出膽總管結(jié)石，可避免膽總管切開，不需放置T管，減少病人康復(fù)時間，不影響病人生活質(zhì)量。②一期行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石術(shù)，二期行開腹肝左外葉切除術(shù)，此種術(shù)式需要二次住院，增加了病人住院時間，十二指腸乳頭切開取石術(shù)破壞了Oddi括約肌的完整性，易引發(fā)胰腺炎、出血、感染等并發(fā)癥。腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡檢查、取石術(shù)，通過一次手術(shù)治療病人疾病，減少了住院時間，而且該術(shù)式保留了Oddi括約肌的完整性，屬于極大程度的微創(chuàng)治療。

三、手術(shù)技巧及注意事項

肝臟具有雙重血供的特點，切斷肝臟時極易出血，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)不管是手術(shù)視野還是操作空間都在一定程度上受限，更加大了腹腔鏡操作的難度，這需要術(shù)者熟練掌握肝臟解剖結(jié)構(gòu)，具有大量開腹手術(shù)經(jīng)驗并能流暢使用腹腔鏡器械[12-13]。術(shù)中充分游離、暴露肝臟，建立良好的手術(shù)視野是手術(shù)關(guān)鍵。針對肝左外葉切除病人，多不需游離第二肝門，在充分游離、暴露肝圓韌帶根部后使用超聲刀離斷肝圓韌帶，向右鉗夾肝圓韌帶斷端，于肝圓韌帶根部向左側(cè)外撥肝左外葉，有利于斷肝操作及止血，大血管用Hem-o-lok夾閉或縫扎，必要時可于第一肝門處阻斷入左肝血流[14-15]。

膽道鏡檢查、取石術(shù)是腹腔鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病不可或缺的輔助治療方式。術(shù)中可通過膽道鏡直視膽管內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石并取出結(jié)石，同時進一步確認肝內(nèi)膽管及膽總管末端的通暢性。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石，需要術(shù)者熟練掌握膽道鏡技術(shù)，具有豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗。本組病例膽道鏡經(jīng)左肝管進入膽道檢查、取石，鑒于左肝管于肝總管之間的角度較小，并且是在腹腔鏡下，更需要病人掌握一定的技巧。我們的體會如下：①劍突下放置的Trocar位置盡量接近劍突，以滿足膽道鏡與左肝管在非成角的情況下順利進入左肝管。②可于肝斷面臨時縫一根牽引線適當(dāng)牽拉肝斷面，以避免肝斷面與膽道鏡成角，從而降低膽道鏡進入膽管的難度。③對于膽道鏡不易進入左肝管者，可應(yīng)用直角鉗適當(dāng)擴張膽道，以便于膽道鏡順利進入探查。④膽道鏡進入左肝管后，可適當(dāng)上提膽道鏡以消除左肝管與肝總管的成角，便于膽道鏡順利進入肝總管進而入膽總管檢查、取石。⑤對于膽總管結(jié)石病人，根據(jù)我們的經(jīng)驗，結(jié)石直徑<2 cm的病人，多可使用取石網(wǎng)籃經(jīng)左肝管取出結(jié)石。對難以直接取出的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可用物理碎石法將其擊碎后取出[16]。本組9例病人膽總管結(jié)石經(jīng)良好的術(shù)前評估，術(shù)中經(jīng)膽道鏡檢查、取石順利，未應(yīng)用此種方法，但在日后臨床中若遇到結(jié)石較大或嵌頓結(jié)石者，將考慮采用此種方法。術(shù)者應(yīng)細致、有耐心，操作過程不可過于暴力以免引起膽道撕裂、出血。膽道鏡操作完成后，將肝斷面膽管封閉，徹底沖洗，確保肝斷面無滲血、膽漏發(fā)生[17]。

值得注意的是，肝左外葉結(jié)石常合并有肝內(nèi)膽管狹窄，狹窄部位多見于左肝管的開口部和左外葉肝管的Ⅱ段、Ⅲ段肝內(nèi)膽管匯合部。存在左肝管狹窄的病人，尚有左肝管狹窄需要處理，否則手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，可行膽腸吻合術(shù)及左肝管狹窄整形術(shù)解除左肝管狹窄[6,18]。本組病人均經(jīng)術(shù)前MRCP檢查示無左肝管狹窄，同時術(shù)中行膽道鏡檢查確定無左肝管狹窄，均未行膽腸吻合術(shù)或左肝管狹窄整形術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡治療肝左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種安全、可行的手術(shù)方式。雖然相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡檢查、取石術(shù)手術(shù)用時稍長，但術(shù)后病人切口疼痛時間短，術(shù)后康復(fù)快，相信隨著腹腔鏡技術(shù)及膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中器械的進一步改進，腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用膽道鏡治療肝左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石會得到快速的發(fā)展及更廣泛的應(yīng)用。

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Applicationoflaparoscopiclefthepaticlobectomycombinedwithcholedochoscopyinthetreatmentoflefthepaticlobestones

QuWenhao*,WangXin,LiuZhipeng,WangYuxu,DuFutian.

*SchoolofClinicalMedicine,WeifangMedicalUniversity,Weifang261042,China

DuFutian,Email:dft641016@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of laparoscopic hepatectomy combined with choledochoscopy in the treatment of extrahepatic bile duct stones.MethodsFrom November 2014 to October 2016,23 patients with extrahepatic bile duct stones were treated with laparoscopic left hepatic lobectomy combined with choledochoscopy and stone removal in Department of Hepatobiliary Surgery,Weifang People′s Hospital.Of the 23 patients,9 patients were complicated with choledocholith and 11 patients with cholecvstolithiasis,7 cases with common bile duct stones and gallstones,and 3 cases with liver left lobe stone.ResultsTwenty-three patients were successfully given laparoscopic left lateral lobectomy of liver.Meanwhile,the intrahepatic bile duct and choledoch were explored by choledochoscope through hepatic cross section.The common bile duct stones were removed in 9 patients by choledochoscope,cholecystectomy was performed on 11 patients,and the left hepatic lobe stones were removed in 3 patients by choledochoscope.All operations were successfully completed.The operation duration was 142-188 min (mean 157±27 min).The intraoperative blood loss was 150-550 mL (mean 240±52 mL).The recovery time of gastrointestinal function was 1-3 days (mean 1.7±0.6 days). The postoperative hospital stay was 7-13 days (mean 9.0±2.2 days).Bleeding from the cut liver surface occurred in 1 case and bile leakage occurred in 2 cased after operation,which were all resolved by conservative treatment.Over a follow-up period of 3 months to 24 months,no residual stones or new stone formation were found.ConclusionsLaparoscopic left hepatic lobectomy combined with choledochoscopy has the advantages of mild pain,quick recovery and low residual stone rate.It is a safe and feasible method for the treatment of extrahepatic bile duct stones,and can be widely used clinically.

Laparoscope; Hepatolithiasis; Choledochoscope; Hepatolobectomy

261042 山東濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院(曲文浩、王鑫)；濰坊市人民醫(yī)院急診普外科(劉志朋)，肝膽外科(王玉許、杜福田)

杜福田，Email：dft641016@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.008

10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2009.06.003.

2017-03-09)