張宗明 劉卓 劉立民 宋蒙蒙 張翀 于宏偉 萬柏江 劉子旭 朱明文 鄧海楊海燕 魏文平 趙月

·論 著·(膽道外科專題)

高齡老人急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)

張宗明 劉卓 劉立民 宋蒙蒙 張翀 于宏偉 萬柏江 劉子旭 朱明文 鄧海楊海燕 魏文平 趙月

目的探討高齡老人急性結(jié)石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis,ACC)的手術(shù)指征、時(shí)機(jī)和技巧，以期提高其腹腔鏡手術(shù)治療效果。方法收集首都醫(yī)科大學(xué)北京電力醫(yī)院普外科2013年7月至2016年11月收治的43例高齡老人(≥80歲)ACC病人的臨床資料，平均年齡為(83.5±2.7)歲，根據(jù)其是否具有手術(shù)指征，分為手術(shù)組和非手術(shù)組，對(duì)其并存病、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)時(shí)機(jī)(術(shù)前發(fā)病時(shí)間、體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例、高敏C反應(yīng)蛋白)、手術(shù)效果(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù))、術(shù)后并發(fā)癥和治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果43例高齡老人ACC病人手術(shù)組17例，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)13例(最大年齡88歲，成功率100%)，開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy,OC)4例，非手術(shù)組26例。手術(shù)組較非手術(shù)組療效顯著提高(P=0.003)，LC組治愈率(92.3%)顯著高于OC組(75.0%)。手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)效果無顯著影響(P>0.05)，但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有一定影響。結(jié)論高齡老人ACC病人LC是安全可行的，關(guān)鍵是掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)、熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期治療，以期進(jìn)一步提高其治療效果和安全性。

高齡老人； 急性結(jié)石性膽囊炎； 腹腔鏡手術(shù)

我國(guó)1999年10月宣布進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著人們生活水平不斷提高，老年人急性結(jié)石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis,ACC)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。80歲及以上的高齡ACC病人是手術(shù)治療的高風(fēng)險(xiǎn)人群，有報(bào)道其急診膽囊切除術(shù)病死率高達(dá)34.2%[1]，而擇期或半擇期手術(shù)病死率為0，因此嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。2016年世界急診外科學(xué)會(huì)急性結(jié)石性膽囊炎指南指出，高齡老人ACC的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是安全可行的，但LC是否是高齡老人ACC的最佳治療選擇仍不明確[2-3]。本研究旨在針對(duì)高齡老人ACC的臨床特點(diǎn)，深入探討其手術(shù)指征、時(shí)機(jī)和腹腔鏡手術(shù)技巧，以期提高其手術(shù)治療效果和安全性[4-7]。

資料與方法

一、臨床資料

我院普外科2013年7月至2016年11月收治高齡老人(≥80歲)ACC病人43例。

1.入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷明確的高齡老人ACC病人，根據(jù)其是否具有手術(shù)指征和手術(shù)禁忌證，分為手術(shù)組17例、非手術(shù)組26例。再根據(jù)術(shù)前發(fā)病時(shí)間早晚，分為早期手術(shù)組(< 72 h)7例、晚期手術(shù)組(> 72 h)10例。所有病人均知情同意。手術(shù)組病人年齡為80～90歲，平均年齡(83.6±2.9)歲。非手術(shù)組病人年齡為80～90歲，平均年齡(83.4±2.7)歲。兩組年齡對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.236,P=0.815)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) 因拒絕配合分組治療而自動(dòng)出院的病人。

二、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

病人入院后均即刻行血常規(guī)、凝血功能、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C reactive protein,hs-CRP)、肝功能檢查。常規(guī)給予B超、CT、MRI、磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，以明確ACC診斷和病情嚴(yán)重程度。

三、手術(shù)指征

高齡老人ACC診斷明確，在積極控制并存病基礎(chǔ)上，在排除肺部感染、泌尿系感染等其他器官系統(tǒng)感染前提下，具有下列6項(xiàng)指標(biāo)之一：體溫≥38.5 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)≥15×109/L，中性粒細(xì)胞比例(N)≥0.85，hs-CRP≥100 mg/L，B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁呈雙邊征，CT或MRI顯示膽囊周圍和肝周積液，即予以手術(shù)治療。

四、治療方法

1.手術(shù)方式 盡可能采用LC，手術(shù)組中采用LC 13例。如果病人既往有上腹部手術(shù)史和嚴(yán)重心、腦、肺功能障礙，宜選擇開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy,OC)，手術(shù)組中采用OC者4例。

2.非手術(shù)方法 主要是抗感染、對(duì)癥、支持治療，適用于無手術(shù)指征或有手術(shù)禁忌證者。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

全組43例病人入院時(shí)的血常規(guī)、hs-CRP、肝功能、血凝常規(guī)結(jié)果見表1，將手術(shù)組與非手術(shù)組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組較非手術(shù)組的總蛋白檢測(cè)值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余檢測(cè)結(jié)果兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 43例高齡老人ACC手術(shù)組與非手術(shù)組入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查比較±s)

注：Hb.血紅蛋白；ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TBIL.總膽紅素；DBIL.直接膽紅素；APTT.部分凝血活酶時(shí)間；PT.凝血酶原時(shí)間；INR.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Fb.纖維蛋白原

二、并存病

全組病人有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病等14種并存病，同一病人可能有1～9種不同類型并存病，將手術(shù)組和非手術(shù)組各種并存病的構(gòu)成比進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.472，P=0.876)，見表2。

表2 43例高齡老人ACC手術(shù)組與非手術(shù)組并存病構(gòu)成比比較[例次(%)]

注：同一病人可能有1～9種不同類型并存病

三、手術(shù)時(shí)機(jī)

將早期手術(shù)組與晚期手術(shù)組的術(shù)前發(fā)病時(shí)間、術(shù)前體溫、術(shù)前血WBC及N、術(shù)前hs-CRP、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組除術(shù)前發(fā)病時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)之外，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

四、手術(shù)效果

LC組13例，成功率100%，無中轉(zhuǎn)開腹病例。

OC組4例，均系發(fā)生感染中毒性休克而急診手術(shù)，其中合并持續(xù)性房顫、嚴(yán)重心功能障礙1例，不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心功能障礙1例，高血壓3級(jí)、腦梗死、偏癱1例，嚴(yán)重肺心病1例。

將LC組與OC組的術(shù)前發(fā)病時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)除LC組術(shù)中出血量較少(P<0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

五、術(shù)后并發(fā)癥

早期手術(shù)組發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥有低蛋白血癥3例、肝功能不全3例、電解質(zhì)紊亂1例、急性心肌梗死1例，晚期手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥有低蛋白血癥6例、呼吸功能衰竭2例、膽漏1例、肝功能不全1例、切口脂肪液化1例、腎功能不全1例，將兩組術(shù)后并發(fā)癥構(gòu)成比進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.542，P>0.05)。

六、治療效果

全組病人治愈30例，治愈率為69.8%；好轉(zhuǎn)12例，好轉(zhuǎn)率為27.9%；死亡1例，病死率為2.3%。其中，LC組治愈12例，好轉(zhuǎn)1例；OC組治愈3例，死亡1例(術(shù)后第4天死于急性心肌梗死、急性心力衰竭)。非手術(shù)組治愈15例，好轉(zhuǎn)11例。見表5。

將LC組、OC組與非手術(shù)組的療效進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)三組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.208，P=0.003)。

七、隨訪

對(duì)全部治愈、好轉(zhuǎn)病人進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間1～40個(gè)月，手術(shù)組均健康生存，無遲發(fā)性膽管損傷、膽總管結(jié)石發(fā)生；非手術(shù)組反復(fù)發(fā)生膽囊炎21例，復(fù)發(fā)率為80.8%(21/26)。

表3 17例高齡老人ACC手術(shù)時(shí)機(jī)比較±s)

表4 17例高齡老人ACC手術(shù)效果比較±s)

表5 43例高齡老人ACC手術(shù)組與非手術(shù)組療效比較[例(%)]

討 論

一、高齡老人ACC的手術(shù)指征

人口學(xué)家將老年人按年齡段分成三種類型，即60～69歲為年輕老人(也叫低齡老人)，70～79歲為中齡老人，80歲以上稱為高齡老人[8]。

根據(jù)國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部新近發(fā)布的消息，截至2015年底，我國(guó)60歲及以上的老年人口2.22億人，占總?cè)丝诘?6.1%?！吨袊?guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究報(bào)告》顯示，截至2014年底，我國(guó)80歲以上高齡老人達(dá)到2400萬人，約占老年人口的11%，并以每年100萬人數(shù)量往上遞增，這樣的增速已經(jīng)超過了我國(guó)人口老齡化速度[9]。因此，如何開展針對(duì)老年人群的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”，不僅是針對(duì)當(dāng)前老年人群的緊迫任務(wù)，也是對(duì)于未來更大范圍高齡老年人群到來的必要準(zhǔn)備。

對(duì)于發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)的高齡老人ACC，因其具有并存病多、病程進(jìn)展快、手術(shù)耐受力差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多等臨床特點(diǎn)，因此確定科學(xué)合理的手術(shù)指征十分必要。

本研究基于我們?cè)诶夏闍CC診治經(jīng)驗(yàn)積累[10-12]，根據(jù)高齡老人ACC病人的癥狀、體征、輔助檢查，我們制定的其手術(shù)指征為具有下述六項(xiàng)指標(biāo)之一者：體溫≥38.5 ℃，血WBC≥15×109/L，N≥0.85，hs-CRP≥100 mg/L，B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁呈雙邊征，CT 或MRI 顯示膽囊周圍和肝周積液。從本組病例資料看，手術(shù)組病人的治療效果顯著優(yōu)于非手術(shù)組；LC組具有術(shù)中出血量少[(16.2±6.5) ml]、治愈率高(92.3%)的優(yōu)勢(shì)。

二、切實(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)

盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACC病人宜“早期”行LC，且多將發(fā)病后72 h內(nèi)手術(shù)視為最佳時(shí)機(jī)，但迄今為止，尚無公認(rèn)的早期手術(shù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。既有主張發(fā)病后48 h內(nèi)手術(shù)為宜者[13]，也有將發(fā)病后7 d內(nèi)手術(shù)定義為早期手術(shù)者[14]。

本研究將高齡老人ACC病人分為發(fā)病早期(72 h內(nèi))、晚期(72 h后)兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)的成功率均為100%，且兩組手術(shù)的術(shù)前體溫、術(shù)前血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其中性粒細(xì)胞比例、術(shù)前hs-CRP、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與手術(shù)成功率及手術(shù)效果并無明顯相關(guān)性，但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有一定影響，晚期手術(shù)組易發(fā)術(shù)后呼吸功能衰竭、膽漏、切口脂肪液化、腎功能不全。

三、熟練掌握手術(shù)技巧

高齡老人ACC行LC成功與否，除與局部病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)外，還取決于術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)水平[15-17]。本組13例高齡老人ACC病人，LC成功率達(dá)到100%，其成功經(jīng)驗(yàn)一方面是嚴(yán)格掌握LC適應(yīng)證，另一方面更重要的在于LC術(shù)中熟練使用吸引器鈍性剝離炎癥水腫、粘連明顯的膽囊頸部，采用絲線結(jié)扎或縫扎增粗、肥厚、甚至融合成片狀的膽囊管，必要時(shí)在拉緊結(jié)扎或縫扎線的基礎(chǔ)上，應(yīng)用Hem-o-lok 或可吸收夾加固。如果膽囊三角分離十分困難，可采取逆行性膽囊切除、應(yīng)用切割閉合器離斷增粗的膽囊管，甚至次全膽囊壁切除、殘余膽囊黏膜燒灼，以防止膽囊床出血并避免延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

四、加強(qiáng)圍手術(shù)期治療

高齡老人ACC病人術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心、腦、肺、腎等重要臟器功能維護(hù)，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，并有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥[18-19]。從本組病例資料看，早期手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥有低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、肝功能不全、急性心肌梗死，晚期手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥有低蛋白血癥、呼吸功能衰竭、膽漏、肝功能不全、切口脂肪液化、腎功能不全。除早期手術(shù)組突發(fā)急性心肌梗死1例(術(shù)后第4天)救治無效(死亡)外，其余病例經(jīng)積極處理后均順利康復(fù)出院，術(shù)后隨訪效果良好。

總之，高齡老人ACC病人LC是安全可行的，關(guān)鍵是切實(shí)掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)、熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期治療，以期進(jìn)一步提高其治療效果和安全性。

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Experienceoflaparoscopiccholecystectomyinelderlypatientswithacutecalculouscholecystitis

ZhangZongming,LiuZhuo,LiuLimin,SongMengmeng,ZhangChong,YuHongwei,WanBaijiang,LiuZixu,ZhuMingwen,DengHai,YangHaiyan,WeiWenping,ZhaoYue.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingElectricPowerHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100073,China

ZhangZongming,Email:zhangzongming@mail.tsinghua.edu.cn

ObjectivePopulation aging in China is becoming a trend.This study aimed to investigate the operative indications,opportunity and skills of laparoscopic cholecystectomy (LC) in elderly patients with acute calculous cholecystitis (ACC),so as to improve the therapeutic effects of LC.MethodsThe clinical data of 43 elderly patients (over 80 years) with ACC were collected from July 2013 to November 2016 in our hospital.According to whether they had operative indications,the patients were divided into surgical group and non-operative group.The coexisting diseases,laboratory examination,operative opportunity (preoperative time,body temperature,blood leukocyte count and neutrophil percentage,high-sensitivity C reactive protein),operative effect (operative time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay),postoperative complications and therapeutic effects were analyzed.ResultsThe average age of 43 elderly patients with ACC was (83.5±2.7) years old.Seventeen cases underwent surgical treatment,including 13 cases of LC (the maximum age of 88 years old,the success rate of 100%),and 4 cases of open cholecystectomy (OC).Twenty-six cases received non-operative treatment.The therapeutic effects were significantly better in surgical group than in non-operative group (P=0.003).The curative rate was significantly higher in LC group (92.3%) than in OC group (75.0%).The operative opportunity had no significant effect on the therapeutic effects (P>0.05),but had some effect on postoperative complications.ConclusionsLC in elderly patients with ACC is safe and feasible.The key is to reasonably determine the operative indications,effectively grasp the operative opportunity,expertly master the skills of LC,and improve the perioperative therapy,so as to further improve its therapeutic effect and safety.

Elderly patients; Acute calculous cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy

國(guó)家電網(wǎng)公司科技基金資助項(xiàng)目(SGHB0000AJJS1400182)；北京市科技重大專項(xiàng)生物醫(yī)藥與生命科學(xué)創(chuàng)新培育研究(Z171100000417056)

100073 北京，首都醫(yī)科大學(xué)北京電力醫(yī)院普外科

張宗明，Email:zhangzongming@mail.tsinghua.edu.cn

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.007

2016-12-30)