胡鋼 曹英豪 錢(qián)小星 蔡開(kāi)琳

·論 著·(膽道外科專(zhuān)題)

加速康復(fù)外科在ERCP治療膽道結(jié)石手術(shù)中的臨床應(yīng)用和體會(huì)

胡鋼 曹英豪 錢(qián)小星 蔡開(kāi)琳

目的比較內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)治療膽道結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念處理的安全性和臨床價(jià)值。方法回顧性分析了合肥市第二人民醫(yī)院2014年5月至2017年5月期間開(kāi)展ERCP手術(shù)的127例病人臨床資料。其中應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理(ERAS組)有57例，按傳統(tǒng)方法處理(傳統(tǒng)組)有70例。比較兩組病人術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腹痛、出血、胰腺炎、膽管炎等)發(fā)生率、鼻膽管造影和留置時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的差異。結(jié)果ERAS組與傳統(tǒng)組相比，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間ERAS組為(32.0±18.3) h,傳統(tǒng)組為(45.6±30.3) h；鼻膽管造影和留置時(shí)間ERAS組為(26.5±7.4) h,傳統(tǒng)組為(375.7±19.9) h；住院時(shí)間ERAS組為(10.2±2.8) h,傳統(tǒng)組為(16.3±6.3) h，以上指標(biāo)ERAS組明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。ERAS組術(shù)中出血量為(2.7±1.6) ml、術(shù)后并發(fā)癥3例(5.3%),明顯少于傳統(tǒng)組的(5.3±2.6) ml和12例(17.1%)。住院費(fèi)用ERAS組為(28 981.8±6 478.1)元,較傳統(tǒng)組的(36 828.7±11 854.3)元也明顯減少(P<0.05)。結(jié)論ERAS理念在ERCP手術(shù)治療膽道結(jié)石中是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法。

加速康復(fù)外科； 膽道結(jié)石； 逆行胰膽管造影； 術(shù)后并發(fā)癥

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使病人獲得快速康復(fù)[1]。它顛覆了近百年來(lái)形成的圍手術(shù)期的處理思維原則，且在一系列研究中被證明在縮短住院時(shí)間及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率及醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)勢(shì)[2]。ERAS具有減少并發(fā)癥、保護(hù)器官及免疫功能、縮短住院日、減少治療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)。目前,ERAS理念及措施在微創(chuàng)外科的臨床應(yīng)用廣泛,但是在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)手術(shù)中的應(yīng)用還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)。因此，我們回顧性分析了我院近3年來(lái)開(kāi)展ERCP手術(shù)時(shí)應(yīng)用ERAS的相關(guān)資料，旨在評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用的安全性和臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

回顧性分析合肥市第二人民醫(yī)院肝膽外科自2014年5月至2017年5月行ERCP治療膽道手術(shù)病例,共127例，病人符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):①明確為膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張伴黃疸; ②無(wú)嚴(yán)重心肺并發(fā)癥,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí);③既往無(wú)上消化道手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①膽總管結(jié)石直徑大于2.5 cm者;②明確有膽囊惡性腫瘤或膽道畸形者。其中應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理(ERAS組)病人57例，按傳統(tǒng)方法處理(傳統(tǒng)組)病人70例，ERCP手術(shù)為同組手術(shù)醫(yī)師。ERAS組57例中男性27例，女性30例，平均年齡為(60.7±17.9)歲；傳統(tǒng)組70例男性39例，女性31例，平均年齡為(63.5±15.4)歲。兩組病人性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、圍手術(shù)期管理方法

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法，ERAS組采用一系列圍手術(shù)期處理新方法，具體見(jiàn)表1。

三、手術(shù)方法

兩組病人均行ERCP+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，根據(jù)術(shù)中情況行取石或膽道引流；手術(shù)步驟：局部麻醉成功后，病人取俯臥位，應(yīng)用十二指腸鏡插至十二指腸降部，尋找到十二指腸大乳頭，選擇性膽總管插管成功后行膽管造影，明確膽總管擴(kuò)張情況及結(jié)石大小和位置，兩組均采用EST，然后用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張至1.0～1.5 cm后取石，取石后放置引流管。術(shù)后ERAS組觀察24 h后血淀粉酶在正常值3倍以?xún)?nèi)且無(wú)明顯腹痛癥狀即行鼻膽管造影后拔管，傳統(tǒng)組觀察血淀粉酶正常后且無(wú)明顯腹痛等癥狀行鼻膽管造影后拔管。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組病人術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鼻膽管造影和留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 ERAS組和傳統(tǒng)組圍手術(shù)期處理方法

結(jié) 果

一、兩組病人住院情況比較

ERAS組與傳統(tǒng)組相比術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、鼻膽管造影和留置時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院費(fèi)用ERAS組也明顯減少(P<0.05)，見(jiàn)表2。

二、兩組病人術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后24 h血淀粉酶明顯少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

ERAS是由Kehlet于1997年提出的一種新的圍手術(shù)期處理理念,旨在通過(guò)一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施,以減少手術(shù)和醫(yī)療操作給病人生理及心理帶來(lái)的不良應(yīng)激,降低病人的負(fù)效應(yīng)反應(yīng),達(dá)到有利于術(shù)后病人快速恢復(fù)的目的[3-6]。2001年丹麥外科醫(yī)師Wilmore等[7]和Kehlet等[8]重新提出并予以實(shí)施。目前ERAS理念在結(jié)直腸手術(shù)、骨科手術(shù)、婦科手術(shù)、胃癌手術(shù)及胸心外科手術(shù)中得到較廣泛應(yīng)用，并且有相關(guān)研究證明其臨床效果較好[9-12]。目前，ERAS理念及措施在膽道外科的臨床應(yīng)用正在逐步實(shí)施，但臨床效果評(píng)價(jià)的研究相對(duì)較少，尤其是在ERCP+EST治療膽道結(jié)石領(lǐng)域中，相關(guān)研究更為少見(jiàn)。目前ERCP技術(shù)用于膽道疾病的診斷和治療已被廣泛接受，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但是同時(shí)也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)傳統(tǒng)的理念管理病人，病人的住院時(shí)間和住院費(fèi)用往往較高，是否可以借鑒ERAS理念，及其在其他領(lǐng)域應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)來(lái)加速ERCP手術(shù)病人的康復(fù)過(guò)程呢？

為此,我們回顧性分析了本中心近3年來(lái)開(kāi)展ERCP+EST治療膽道疾病的臨床資料,旨在評(píng)價(jià)ERAS理念在其中的臨床應(yīng)用安全性與臨床價(jià)值。

根據(jù)ERAS理念我們對(duì)ERAS組病例進(jìn)行了以下措施：①術(shù)前：宣教主要讓病人了解ERCP手術(shù)過(guò)程和效果,因?yàn)镋RCP通常是在病人使用鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行,取得病人的配合才能更流暢地完成手術(shù)。術(shù)前8 h禁食,術(shù)前4～6 h飲用10%葡萄糖液500 ml，臨床觀察顯示消除病人的饑餓狀態(tài)可減輕焦慮。②術(shù)中：ERCP插管造影成功后我們采用乳頭括約肌小切開(kāi)約0.3～0.5 cm，然后用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張至1.0～1.5 cm取石,乳頭括約肌小切開(kāi)就是盡量保留部分乳頭括約肌，同時(shí)也減少出血和腸穿孔的發(fā)生概率，也順應(yīng)了ERAS理念。③ERCP術(shù)后使用非甾體類(lèi)抗炎藥栓塞肛，可明顯減輕炎癥反應(yīng)和緩解腹痛。思他寧可以抑制腺體分泌，降低門(mén)靜脈壓力，減少胰腺炎及消化道出血的發(fā)生率[13]，常規(guī)使用24～48 h，鼓勵(lì)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[14]，血清淀粉酶及尿淀粉酶是診斷胰腺炎的依據(jù)之一，但根據(jù)本中心的ERCP操作經(jīng)驗(yàn)，以及大量文獻(xiàn)報(bào)道約有73%的病例在ERCP操作后都會(huì)出現(xiàn)血清淀粉酶高，這可能與造影時(shí)胰管內(nèi)壓力突然增高有關(guān)，但真正診斷臨床胰腺炎的病例還不到7%[15]。因此我們重點(diǎn)觀察病人腹部體征和血常規(guī)的變化，如果無(wú)明顯腹痛腹脹，24 h后血清淀粉酶在正常值3～5倍，即開(kāi)始飲水同時(shí)行鼻膽管造影，如沒(méi)有殘余膽總管結(jié)石即可拔管，逐漸過(guò)渡到正常飲食。在EST后，早期乳頭水腫可以導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高，少量膽汁可順共同通道進(jìn)入胰管，增加胰腺炎的發(fā)生率，因此鼻膽管引流也是減少胰腺炎發(fā)生的一項(xiàng)有效的措施[16]。在拔除鼻膽管的時(shí)間上，有的學(xué)者認(rèn)為在ERCP操作后48 h拔管為最佳時(shí)機(jī)，但筆者觀察鼻膽管拔除時(shí)間要根據(jù)術(shù)中和術(shù)后具體情況而定，如果術(shù)中操作順利，導(dǎo)絲沒(méi)有反復(fù)進(jìn)入胰管，術(shù)后造影沒(méi)有殘余結(jié)石就可以提前拔管，因?yàn)槿轭^括約肌切開(kāi)和擴(kuò)張后，不會(huì)因?yàn)槟懼鞑粫扯l(fā)胰腺炎，提前拔管可以減輕病人的不適反應(yīng)，也是ERAS理念重要的環(huán)節(jié)。在我們的實(shí)踐中，對(duì)于ERAS組，如果術(shù)后24 h血淀粉酶在正常值3倍以?xún)?nèi)且無(wú)明顯腹痛癥狀即行鼻膽管造影后拔管，而傳統(tǒng)組則血淀粉酶正常后且無(wú)明顯腹痛等癥狀行鼻膽管造影后拔管。從本研究臨床效果來(lái)看，ERAS組提前拔管并未增加不良并發(fā)癥。

表2 ERAS組與傳統(tǒng)組術(shù)后觀察指標(biāo)比較±s)

表3 ERAS組與傳統(tǒng)組術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥和相關(guān)指標(biāo)比較

本研究中并發(fā)癥發(fā)生率ERAS組為5.3%(3/57),傳統(tǒng)組為17.1%(12/70)，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥(急性重癥胰腺炎等)。均屬于可以接受的范圍。兩組在術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度上初步看差異不大，但是發(fā)生率則ERAS組明顯減少(P<0.05)。

在本研究中ERAS理念的貫穿始終，我們并不是刻意為了減少住院時(shí)間或住院費(fèi)用而過(guò)早地讓病人進(jìn)食、造影及拔管，而是在病人病情允許的情況下逐步實(shí)施各項(xiàng)治療措施；通過(guò)本次的臨床實(shí)踐及數(shù)據(jù)分析我們得出初步結(jié)論：應(yīng)用ERAS理念與傳統(tǒng)組相比術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、鼻膽管造影和留置時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)組，住院費(fèi)用較傳統(tǒng)組也明顯減少。ERAS理念在ERCP+EST治療膽道結(jié)石手術(shù)中是安全、經(jīng)濟(jì)的，具有重要的臨床價(jià)值。

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ClinicalapplicationofenhancedrecoveryaftersurgeryinthetreatmentofbiliarycalculuswithERCP

HuGang*,CaoYinghao,QianXiaoxing,CaiKailin.

*DepartmentofGeneralSurgery,AnhuiMedicalUniversityAffiliatedHospital,HefeiSecondPeople'sHospital,Hefei230011,China

QianXiaoxing,Email:985312473@qq.com

ObjectiveTo compare the safety and clinical value of enhanced recovery after surgery (ERAS)vs. conventional management in the treatment of common bile duct stones with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).MethodsThe clinical data of 127 patients who underwent ERCP from May 2014 to May 2017 in Hefei Second People's Hospital were analyzed retrospectively.Among them,there were 57 cases of perioperative management with ERAS (ERAS group,n=57),and 70 cases treated by conventional management (conventional group,n=70).The incidence of intraoperative blood loss,the time of first feeding,the incidence of postoperative complications (such as nausea,vomiting,abdominal pain,hemorrhage,pancreatitis,cholangitis),cholangiography and indwelling time,length of hospital stay and hospitalization costs were compared between two groups.ResultsIn ERAS group and traditional group,the time of first feeding was 32.0±18.3 h and 45.6±30.3 h,the nasal cholangiography and indwelling time was 26.5±7.4 and 375.7±19.9 h,the hospital stay was 10.2±2.8 h and 16.3±6.3 h respectively,which were significantly shorter in ERAS group than in traditional group (P<0.05 for all).The intraoperative hemorrhage was 2.7±1.6 mL,the incidence of postoperative complication was 5.3%,which were significantly reduced in the ERAS group as compared with those in the traditional group.The hospitalization costs in the ERAS group (28 981.8±6478.1 Yuan RMB) were also significant decreased as compared with those in the traditional group (P<0.05 for all).ConclusionsThe concept of accelerated rehabilitation surgery is a safe,economical and effective method for the treatment of biliary calculi with ERCP.

Enhanced recovery after surgery; Biliary calculus; Retrograde cholangiopancreatography; Postoperative complications

230011 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院 合肥市第二人民醫(yī)院肝膽外科(胡鋼、錢(qián)小星)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科(曹英豪、蔡開(kāi)琳)

錢(qián)小星，Email:985312473@qq.com

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.009

2017-06-18)