趙丹陽 張彌蘭 馮淑曼 張杰文 張清峽 楊秀麗 黃 月

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003

POEMS綜合征的臨床特點(diǎn)及診治分析

趙丹陽 張彌蘭 馮淑曼 張杰文 張清峽 楊秀麗 黃 月△

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003

POEMS綜合征；臨床特點(diǎn)；診治分析

POEMS綜合征又稱為Crow-Fukase 綜合征或Nakanishi綜合征，是一種少見的漿細(xì)胞病，并累及多系統(tǒng)的副腫瘤綜合征[1]，本病病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有報(bào)道研究可能與人類皰疹病毒8 型(HHV-8)感染、前炎性細(xì)胞因子(IL-1β、IL-6、TNF-α等)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的水平變化和高表達(dá)有關(guān)[2-4]。由于本病發(fā)病率低，致殘率較高，且臨床癥狀較為復(fù)雜，易出現(xiàn)漏診及誤診，現(xiàn)將本院收治的1例POEMS綜合征的臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，以探討其臨床特點(diǎn)及診治方案。

1 臨床資料

王××，男，70歲，因“雙下肢間斷水腫10月余”于2016-06-10入院。10月余前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，腳踝部較重，伴頭暈、惡心，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎內(nèi)科，查血白蛋白22.8 g/L↓，尿蛋白2+；腎穿刺活檢病理示：微小病變性腎病，診斷為“腎病綜合征”。予潑尼松片 60 mg/ d；百令膠囊1.0 g，3次/d及補(bǔ)鈣、強(qiáng)化骨質(zhì)等藥物治療1月余，癥狀及尿蛋白無明顯改善。9個(gè)月前出現(xiàn)四肢麻木無力。潑尼松片逐漸減量，6個(gè)月前減至30 mg，上述癥狀加重，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，并出現(xiàn)顏面部水腫。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液內(nèi)科就診，查骨穿示：未見明顯異常。予潑尼松片 60 mg/d，口服1個(gè)月后水腫逐漸減輕，乏力不緩解。2個(gè)月前乏力加重，不能行走，發(fā)現(xiàn)血糖升高，胸部、左下腹部及雙下肢可見大片狀不規(guī)則色素沉著(圖1)，就診于我院腎內(nèi)科，診斷為：(1)腎病綜合征；(2)2型糖尿病、周圍神經(jīng)病變，并予潑尼松片、胰島素及降糖藥物規(guī)范治療2周后患者癥狀未緩解，遂轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。

神經(jīng)內(nèi)科檢查：四肢肌力Ⅳ級，肌張力減低，雙下肢肌肉萎縮。雙肘關(guān)節(jié)上5 cm以下及雙膝關(guān)節(jié)上20 cm以下振動(dòng)覺、痛覺減退，四肢腱反射消失，病理征：陰性。輔助檢查：糖化血紅蛋白11.5%↑，白蛋白31.9 g/L↓，葡萄糖14.72 mmol/L↑，肌酐40 μmol/L↓。24 h尿蛋白0.12 g↑。肌電圖示：四肢多發(fā)性重度周圍神經(jīng)損害，運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)均受累，以脫髓鞘損害為主，伴軸索損害。追問病史發(fā)現(xiàn)患者2016-01-15曾于外院查血清免疫固定電泳：IgM K泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgM-K型。綜合以上資料，診斷為：POEMS綜合征。給予人免疫球蛋白針20 g/d×5 d(4 mg/kg)，患者全身乏力明顯好轉(zhuǎn)出院。病人1個(gè)月后復(fù)診，皮膚色素沉著已完全消失(圖2)，四肢肌力Ⅴ-級，肌張力正常，四肢腱反射減弱，深淺感覺正常，雙下肢水腫消失。

圖1 雙下肢不規(guī)則色素沉著 圖2 皮膚色素沉著已完全消失

2 討論

POEMS綜合征發(fā)病較少，起病隱匿，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，診出率相對較低。其發(fā)病率男性高于女性，男女比例為2～3∶1，發(fā)病年齡26～80 歲，平均45 歲[1，4]。臨床表現(xiàn)多種多樣，典型的五聯(lián)征為：(1)多發(fā)性周圍神經(jīng)病變(P)；(2)臟器腫大(O)；(3)內(nèi)分泌障礙(E)；(4)單克隆γ 球蛋白病(或M 蛋白)(M)；(5)皮膚改變(S)。還包括其他癥狀如骨質(zhì)硬化、水腫、多漿膜腔積液、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、腎小球血管瘤[5]等。2003 Dispenzieri診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主要標(biāo)準(zhǔn)為：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變和M蛋白，其他為次要標(biāo)準(zhǔn)包括：硬化性骨病變、Castleman病、臟器腫大、血管外容量負(fù)荷增加、內(nèi)分泌異常、皮膚改變、視乳頭水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合：兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及至少一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及至少三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。本例符合多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、M蛋白兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，存在內(nèi)分泌障礙、皮膚改變兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，POEMS綜合征診斷明確。

該患者為70歲男性，以腎病綜合征為首發(fā)癥狀，繼而發(fā)現(xiàn)血糖升高及皮膚改變，誤診為糖尿病周圍神經(jīng)病變，反復(fù)就診于腎內(nèi)科及內(nèi)分泌科，經(jīng)規(guī)范治療效差，幾經(jīng)周折后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。POEMS綜合征與糖尿病的多發(fā)周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)相似，有時(shí)難以鑒別，兩病均可出現(xiàn)感覺減退，從遠(yuǎn)端開始進(jìn)行性加重，腱反射減弱或消失，肌電圖提示：周圍神經(jīng)損害，運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)均受累等，但不同之處是糖尿病周圍神經(jīng)病變多為雙下肢腱反射減弱或消失，不累及上肢，且較少引起肌肉萎縮、肌無力[7]。該患者雖有糖尿病且有明顯皮膚色素沉著及水腫，但發(fā)現(xiàn)時(shí)間短，患者并無瘙癢、潰爛及其他糖尿病皮膚病變，故不支持糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。

治療上目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，主要治療方案有：輸注免疫球蛋白，15%～20% 單純激素治療短期內(nèi)有效[8-9]，營養(yǎng)支持，控制血糖，血漿置換，呼吸衰竭者給予無創(chuàng)通氣，康復(fù)鍛煉等。蔡嘉琪等[10]曾報(bào)道用中醫(yī)方法分析及輔助治療本病。針對孤立性病變?nèi)绻铝⑿怨怯不?、漿細(xì)胞瘤等可采用手術(shù)切除或局部放療可有一定療效。若廣泛性病變，也可考慮化療。對免疫球蛋白或糖皮質(zhì)激素治療無效者可應(yīng)用免疫抑制劑。

POEMS綜合征為慢性病程，經(jīng)治療短期緩解后仍有可能復(fù)發(fā)，生存期5～7 a，有報(bào)道最長為13.8 a，預(yù)后較差。常見死因?yàn)椋盒牧λソ?、呼吸衰竭、腎功能不全及長期糖尿病及應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致其他嚴(yán)重感染等[11]。

通過對本例以腎病綜合征為首發(fā)癥狀的POEMS綜合征的診斷及治療，可提高廣大臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，其臨床表現(xiàn)及起病形式多樣，極易誤診為糖尿病、腎病綜合征等，應(yīng)擴(kuò)展臨床思路，并早期檢查肌電圖及M蛋白等，有利于早期明確診斷、避免漏診，并給予正確的治療，從而減輕患者的痛苦和改善預(yù)后。

[1] 朱衛(wèi)國，王玉，曾學(xué)軍，等．POEMS綜合征32例臨床分析[J]．中華內(nèi)科雜志，2006，45(2)：108-111．

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[4] 朱琳玲．POEMS綜合征的進(jìn)展[J]．中國醫(yī)指南，2016，14(18)：34-35．

[5] 徐秀蓮，王白鶴，王焱．伴POEMS綜合征的腎小球血管瘤1例[J]．中華皮膚科雜志，2016，49(1)：35．

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[7] 戴曉康，鄭茂，葉山東．POEMS綜合征一例報(bào)告[J]．臨床誤診誤治，2016，29(3)：25-27．

[8] Dispenzieri A．POEMS syndrome：2011 update on diagnosis，risk-stratifi-cation，and management[J]．Am J Hematol，2011，86(7)：591-601．

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[10] 蔡嘉琪，張麗麗，賈彥燾．以皮膚色素沉著為首發(fā)癥狀的POEMS綜合征1例報(bào)告[J]．湖南中醫(yī)雜志，2016，32(1)：109-110．

[11] 朱琳玲．POEMS綜合征16例臨床分析[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10(9)：72-74．

(收稿2016-10-17)

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△通訊作者：黃月，E-mail：hy139378@126.com