黎張雙子，何瓊，羅祎，權(quán)明桃，曾慧，陳芳，江智霞

(1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000；2遵義醫(yī)學(xué)院)

ICU患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的Meta分析

黎張雙子1，何瓊1，羅祎2，權(quán)明桃1，曾慧1，陳芳1，江智霞1

(1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000；2遵義醫(yī)學(xué)院)

目的 系統(tǒng)分析國內(nèi)外ICU患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。方法 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、OVID、Embase、BioMed Central、CNKI、WanFangData、VIP和CBM數(shù)據(jù)庫，收集建庫至2016年8月公開發(fā)表的關(guān)于ICU患者非計(jì)劃性拔管的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)生非計(jì)劃性拔管者作為觀察組、未發(fā)生非計(jì)劃性拔管者作為對照組。采用Revman5.3.5軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入16篇文獻(xiàn)，其中病例對照研究10篇，隊(duì)列研究6篇；觀察組1 090例，對照組4 802例。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組男性比例、入ICU時(shí)APACHEⅡ評分≥17分的比例、接受身體約束的比例、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)發(fā)生率、煩躁發(fā)生率及應(yīng)用咪噠唑侖的比例均高于對照組(P均<0.05)，兩組年齡、高血壓發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 男性、入ICU時(shí)APACHEⅡ評分≥17分、接受身體約束、伴有慢阻肺及煩躁、應(yīng)用咪噠唑侖是ICU患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。

非計(jì)劃性拔管；重癥監(jiān)護(hù)病房；危險(xiǎn)因素；Meta分析

非計(jì)劃性拔管(UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道自行拔出，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致的拔管，又稱意外拔管[1]。國外報(bào)道，UEX的發(fā)生率為0.5%～14.2%，國內(nèi)文獻(xiàn)顯示為0.2%～14.6%[2，3]，國內(nèi)外UEX發(fā)生率基本一致。UEX可對患者造成損傷，同時(shí)可引起院內(nèi)感染、延長住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用、擾亂治療計(jì)劃等，甚至危及患者生命[4]。但目前為止，ICU患者發(fā)生UEX的原因不盡相同。本研究檢索國內(nèi)外相關(guān)UEX文獻(xiàn)，采用系統(tǒng)評價(jià)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析，分析ICU患者UEX的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、OVID、Embase、BioMed Central、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM，檢索年限為建庫至2016年8月20日。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，檢索中運(yùn)用參考文獻(xiàn)追溯法，經(jīng)過反復(fù)預(yù)檢索， 最終確定中文檢索詞為非計(jì)劃性拔管、意外拔管、自行拔管、管路滑脫、導(dǎo)管脫出以及影響因素、危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)因素、高危因素、相關(guān)因素、原因、ICU、監(jiān)護(hù)、危重；英文檢索詞為Unplanned extubation、 accidental extubation、 deliberate self-extubation、 unintentional extubation、 unexpected extubation and influencing、 factors、 risk factors、 ICU、 Critical Illness、 Intensive Care Unit、 Intensive Care。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為國內(nèi)外中英文公開發(fā)表的病例對照研究或隊(duì)列研究類文獻(xiàn)；②研究對象為ICU成人患者(≥18歲)，帶管入院或入院后置管；③結(jié)局指標(biāo)為導(dǎo)致ICU患者發(fā)生UEX的危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)、無關(guān)、信息不全、會議摘要、綜述類文獻(xiàn)；②原始研究數(shù)據(jù)不完整或無法提取的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià) 由2位研究者按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并評價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量[5～7]，如遇到分歧則討論解決或由第三方協(xié)作裁定。

1.4 分析方法 采用RevMan5.3.5統(tǒng)計(jì)軟件。二分類變量以比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)及其95%CI作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，無異質(zhì)性的研究(P≥0.1，I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，有異質(zhì)性的研究(P≤0.1，I2>50%)分析異質(zhì)性來源，并采用亞組分析方法等進(jìn)行處理，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性的研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 323篇，其中英文文獻(xiàn)84篇。中文文獻(xiàn)1 239篇；通過其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)0篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)383篇，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要排除文獻(xiàn)904篇，進(jìn)一步閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)20篇，最終納入16篇文獻(xiàn)[8～23]。16篇文獻(xiàn)中，病例對照研究10篇、隊(duì)列研究6篇；觀察組1 090例，對照組4 802例，UEX發(fā)生率為22.7%。16篇文獻(xiàn)中，13篇[8,10～20,23]質(zhì)量評價(jià)≥7分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)；3篇[9,21,22]質(zhì)量評價(jià)<7分，為較低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 年齡 共納入文獻(xiàn)11篇[8～14,17,18,20,22]，各研究間無異質(zhì)性(I2=0，P=0.61)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.67，95%CI：-0.73～2.08，P>0.05)。

2.2.2 性別 共納入文獻(xiàn)11篇[8～14,17,18,21,23]，各研究間無異質(zhì)性(I2=22%，P=0.24)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組男性比例高于對照組(OR=1.27，95%CI： 1.04～1.56，P<0.05)。

2.2.3 APACHE Ⅱ 評分≥17分 共納入文獻(xiàn)6篇[8,10～12，14,20]，各研究間無異質(zhì)性(I2=35%，P=0.17)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組入ICU時(shí)APACHEⅡ評分≥17分的比例高于對照組(OR=3.34，95%CI： 2.17～5.13，P<0.05)。

2.2.4 身體約束 共納入文獻(xiàn)7篇[8～10,12,18,22,23]，各研究間無異質(zhì)性(I2=31%，P=0.19)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組接受身體約束的比例高于對照組(OR=2.73，95%CI： 2.02～3.70，P<0.05)。

2.2.5 慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺) 共納入文獻(xiàn)5篇[10,13,15,19,20]，各研究間無異質(zhì)性(I2=29%，P=0.23)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組慢阻肺發(fā)生率高于對照組(OR=2.01，95%CI： 1.38～2.91，P<0.05)。

2.2.6 煩躁 共納入文獻(xiàn)3篇[11,18,23]，各研究間無異質(zhì)性(I2=50%，P=0.14)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組煩躁發(fā)生率高于對照組(OR=4.41，95%CI： 2.55～7.63，P<0.05)。

2.2.7 應(yīng)用咪噠唑侖 共納入 文獻(xiàn)2篇[11,18]，各研究間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.92)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用咪噠唑侖的比例高于對照組(OR=2.36，95%CI：1.41～3.97，P<0.05)。

2.2.8 高血壓 共納入文獻(xiàn)4篇[9,10,14,17]，各研究間有異質(zhì)性(I2=74%，P=0.010)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組高血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.54，95%CI： 0.65～3.64，P>0.05)。

3 討論

以往研究[24,25]認(rèn)為，UEX多見于老人和小兒，可能是老人和小兒對插管的耐受性較差，對管道的認(rèn)知度不足，與成人相比更易發(fā)生UEX。但本研究中年齡并不是ICU患者發(fā)生UEX的危險(xiǎn)因素，可能與納入文獻(xiàn)的研究類型限制有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，男性是患者發(fā)生UEX的危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.82倍[26]；本研究觀察組男性比例高于對照組，結(jié)果與其相同。Chang等[12]報(bào)道，APACHEⅡ評分≥17分者UEX發(fā)生率高，而Epstein等[20]則認(rèn)為APACHEIⅡ評分與UEX的發(fā)生無關(guān)。Mehta等[27]研究顯示，隨著APACHEⅡ評分的升高，患者譫妄發(fā)生率也會提高，因此不能忽視APACHEⅡ評分與UEX的關(guān)系。Bouza等[13]采用回歸模型分析結(jié)果顯示，慢阻肺患者是發(fā)生UEX的高危人群，35%發(fā)生UEX的患者伴有慢阻肺；本研究觀察組慢阻肺發(fā)生率高于對照組，與其結(jié)果相同。意識狀態(tài)作為UEX的危險(xiǎn)因素之一，已引起醫(yī)護(hù)人員的重視，患者煩躁時(shí)更易發(fā)生UEX。Moons等[15,28]在2004年和2008年開展的兩項(xiàng)研究中，建議將Bloomsbury Sedation Score鎮(zhèn)靜評分和Glasgow Coma Scale Score(GCS)評分聯(lián)合應(yīng)用，以評估患者的意識狀態(tài)；該研究還通過多因素回歸分析得出GCS評分分值越高，患者發(fā)生UEX風(fēng)險(xiǎn)越大的結(jié)論。但由于各研究中采用的鎮(zhèn)靜評估工具不同，所以無法對數(shù)據(jù)進(jìn)行定量的合并分析。

咪噠唑侖是多數(shù)醫(yī)院ICU使用的常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物，其原料為一苯二氮，此類藥物長久使用會導(dǎo)致患者焦慮、神經(jīng)質(zhì)、定向力缺失。已有指南[29]指出，咪噠唑侖的應(yīng)用是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而譫妄是導(dǎo)致UEX發(fā)生的重要原因，故咪噠唑侖的應(yīng)用可能導(dǎo)致ICU患者UEX。之前文獻(xiàn)報(bào)道肢體約束能減少UEX的發(fā)生，而近年來越來越多的研究顯示，肢體約束會導(dǎo)致患者躁動、焦慮、精神癥狀不佳、高血壓等不良反應(yīng)[30]，反而會增加UEX風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組接受身體約束的比例高于對照組。如何科學(xué)正確地使用約束工具，降低其對UEX的不良影響，是ICU醫(yī)護(hù)人員急需探討的課題。

綜上所述，男性、入ICU時(shí)APACHEⅡ評分≥17分、接受身體約束、伴有慢阻肺及煩躁、應(yīng)用咪噠唑侖是ICU患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。本研究受納入標(biāo)準(zhǔn)限制，分析的文獻(xiàn)類型有限，其危險(xiǎn)因素未能全面包含，且納入的研究類型不同，均會使研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。今后將開展多中心、大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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國家臨床重點(diǎn)?？苹痦?xiàng)目(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)；貴州省科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(黔科合J字LKZ[2013]42)。

江智霞(E-mail： jzxhl@126.com)

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R473

B

1002-266X(2017)16-0069-03

2016-08-29)