肖運祥，陳海丹，劉楊

(宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

后路與前路病灶清除減壓植骨融合內固定術治療腰椎結核臨床效果比較

肖運祥，陳海丹，劉楊

(宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

目的 比較后路與前路病灶清除減壓植骨融合內固定術治療腰椎結核的臨床效果。方法 選擇擬行手術治療的腰椎結核患者135例，隨機分為后路組68例、前路組67例，分別采用后路與前路病灶清除減壓植骨融合內固定術進行治療。術后15天評價近期療效，術后1年評價遠期療效及腰椎功能，記錄術后1年內并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 后路組與前路組近期優(yōu)良率分別為83.8%、71.6%，遠期總有效率分別為91.2%、85.1%，腰椎功能優(yōu)良率分別為66.2%、61.2%；兩組比較P均<0.05。后路組并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，前路組為25.4%；兩組比較P<0.05。結論 后路病灶清除減壓植骨融合內固定術治療腰椎結核的療效及安全性均優(yōu)于前路入路手術。

腰椎結核；前路病灶清除減壓；后路病灶清除減壓；植骨融合內固定術

腰椎結核是臨床最常見的骨結核疾病，以腰腿部疼痛、腫脹、神經功能障礙及病變部位畸形為主要癥狀，嚴重降低了患者的生活質量[1]。病灶清除減壓植骨融合內固定術是臨床治療腰椎結核的常用術式，療效較好。前路與后路兩種入路方式均可應用于腰椎結核手術治療，但關于其臨床效果比較研究較少[2]。為此，我們于2013年9月～2015年9月進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的腰椎結核患者135例，男83例、女52例，年齡24～68(43.6±14.3)歲，病程(2.5±0.6)年，ASIA分級：A級51例、B級54例、C級20例、D級10例。納入標準：①根據癥狀、體征、影像學、結核菌素等綜合檢查，確診為腰椎結核[3，4]；②腰部及下肢功能有明顯障礙[5]；③內科保守治療效果不佳、需行手術治療者。排除標準：①伴腰椎間盤突出、腰肌勞損等腰部損傷性疾病者[6]；②治療過程中應用激素類藥物者；③伴嚴重的內科疾病及手術禁忌證者；④研究資料不全者。將患者隨機分為后路組68例、前路組67例，兩組性別、年齡、病程、ASIA分級等一般資料均具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核，患者均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均要求合理飲食，多臥床休息，同時給予抗生素、輸血、免疫球蛋白等對癥支持治療。兩組術前1個月均給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙酸丁醇、左氧氟沙星等抗結核治療，以影像學檢查結果確定病灶的位置及范圍，當患者血沉≤40 mm/h、血紅蛋白≥100 g/L、血清白蛋白≥30 g/L時擇期進行手術。后路組采用后路病灶清除減壓植骨融合內固定術治療：患者全身麻醉后采取后路入路，依次分離皮下組織直至腰椎，充分顯露患椎。采用病灶清除術依次清理膿腫、死骨、膿液及壞死的椎間盤，并徹底清除椎管內的病變組織；根據椎體間距離選取合適大小的自體骼骨塊，行植骨融合術。植骨完成后，使用后路雙釘棒進行固定；清理手術野，留置引流管，依次縫合創(chuàng)口。前路組采用前路病灶清除減壓植骨融合內固定術治療，除采用前路入路外，其他操作均同后路組。兩組術后均常規(guī)給予抗炎等對癥處理。

1.3 相關指標觀察 ①近期療效：兩組術后15天參照《脊柱結核療效評價標準》[7]，以影像學檢查、臨床癥狀及切口愈合情況評價近期療效。優(yōu)：影像學檢查顯示植骨完全融合，矯正角度無丟失，術后臨床癥狀完全消失，切口甲級愈合；良：影像學檢查顯示植骨基本融合，矯正角度無丟失，術后臨床癥狀基本消失，切口愈合程度甲級或乙級；可：影像學檢查顯示植骨未融合，矯正角度丟失，術后臨床癥狀無明顯改善，切口愈合不佳，以上評價項目中存在任意一項者；差：影像學檢查顯示植骨未融合，矯正角度丟失，術后臨床癥狀無明顯改善，切口愈合不佳，以上評價項目中存在任意兩項及以上者。以優(yōu)和良計算近期優(yōu)良率[8]。②遠期療效：兩組術后1年以影像學檢查、臨床癥狀及實驗室檢查結果評價遠期療效，治愈：影像學檢查顯示植骨完全愈合，臨床癥狀完全消失，結核竇道完全愈合，血沉、C反應蛋白恢復正常；顯效：以上評價項目中任意一項未達到治愈標準；有效：以上評價項目均較治療前好轉，但未及顯效水平；無效：以上評價項目無明顯好轉或進一步惡化。以痊愈、顯效和有效計算總有效率[9]。③安全性：記錄兩組手術過程中及1年內出現的并發(fā)癥，如神經損傷、創(chuàng)口感染、大小便障礙、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓形成等[10]，計算并發(fā)癥發(fā)生率；④腰椎功能：兩組術后1年參照MacNab評定標準[11]評價腰椎功能。優(yōu)：腰部無疼痛及運動受限，工作和活動正常；良：偶發(fā)非神經性疼痛，主要癥狀減輕，不影響工作；可：功能基本改善，但無法正常工作；差：癥狀無好轉，反復發(fā)作。以優(yōu)和良計算腰椎功能優(yōu)良率[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.1統(tǒng)計軟件。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 后路組近期療效為優(yōu)41例、良16例、可9例、差2例，優(yōu)良率為83.8%；前路組分別為36、12、13、6例和71.6%；兩組優(yōu)良率比較P<0.05。

2.2 兩組遠期療效比較 后路組遠期療效為治愈25例、顯效18例、有效19例、無效6例，總有效率為91.2%；前路組分別為22、20、15、10例和85.1%；兩組總有效率比較P<0.05。

2.3 兩組安全性比較 兩組均未發(fā)生下肢截癱及神經損傷加重。后路組發(fā)生神經損傷3例、切口感染2例、大小便障礙2例、腦脊液漏0例、下肢深靜脈血栓形成2例、其他3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%；前路組分別為4、3、2、1、3、4例及25.4%；兩組不良反應發(fā)生率比較P<0.05。

2.4 兩組腰椎功能比較 后路組術后1年腰椎功能為優(yōu)23例、良22例、可18例、差5例，優(yōu)良率為66.2%；前路組分別為18、23、20、6例和61.2%；兩組腰椎功能優(yōu)良率比較P<0.05。

3 討論

脊柱是全身骨與關節(jié)結核發(fā)病率最高的部位，其中又以腰椎結核發(fā)病率較高，不僅會導致局部及下肢疼痛，影響關節(jié)活動，嚴重者甚至會導致截癱[13]。腰椎結核早期患者的臨床癥狀及影像學指標均不明顯，待病變發(fā)展至刺激神經根后，臨床癥狀才會比較明顯。病灶清除減壓植骨融合內固定術可以通過去除病變壞死組織、植骨融合、椎管減壓及釘棒系統(tǒng)內固定等手術操作，達到緩解臨床癥狀、改善脊柱功能的目的。該手術對腰椎結核的治療效果已得到臨床證實，同時其手術方式也得到不斷改進，目前以前、后入路病灶清除減壓植骨融合內固定術兩種手術方式的應用最多，但其療效尚存在爭議[16～19]。張軍華等[11]認為，一期前路病灶清除植骨融合內固定術治療脊柱結核具有病灶清除徹底、融合率高、遠期效果良好、復發(fā)率低等特點，并且有助于脊柱生物力學穩(wěn)定性的恢復。而陳林等[14]認為，后路一期行病灶清除植骨融合內固定術治療腰椎結核有利于恢復脊柱穩(wěn)定性、手術創(chuàng)傷小、植骨融合率高。

本研究結果顯示，后路組近期優(yōu)良率、遠期總有效率、腰椎功能優(yōu)良率均高于前路組，并發(fā)癥發(fā)生率低于前路組，說明后路病灶清除減壓植骨融合內固定術治療腰椎結核的療效及安全性均優(yōu)于前路手術。分析原因：①后路手術可以直接解除椎管狹窄，充分緩解椎管內硬膜和神經根壓迫；②后路手術較前路手術具有解剖簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，安全性較高；③后路手術能一次完成病灶清除、椎管減壓及內固定，患者依從性好，心理壓力小，對其康復具有積極影響；④后路手術采用椎弓根螺釘三維固定，較前路手術椎體固定的矯形和維持矯形的能力更穩(wěn)定。

為確保手術的遠期療效、改善腰椎功能，前路及后路手術患者術后均需適當運動：①術后平臥6 h后可做翻身活動，翻身時要保持肩部和臀部同步翻轉，以免腰椎扭轉導致的腰痛以及內固定所受不當應力增加；②術后第2天，按照20下/次、6次/d進行直腿抬高練習，防止下肢深靜脈血栓形成；③術后2～3天拔除引流管后，可佩帶腰背支具或腰圍下地活動，術后3個月內少運動，以臥床休息為主，宜采取側身起臥；④術后依次進行直腿抬高練習、五點支撐練習或“小飛燕”鍛煉腰背肌，堅持6個月以上。

綜上所述，后路病灶清除減壓植骨融合內固定術治療腰椎結核的療效及安全性均優(yōu)于前路手術，值得借鑒。

[1] 許永濤,魯厚根,佘遠舉,等.不同手術入路治療腰椎結核療效分析[J].臨床骨科雜志,2011,14(3):265-267.

[2] 藍旭,許建中,羅飛,等.前后聯合入路病灶清除植骨融合內固定治療兒童下腰椎結核[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):14-17.

[3] 黃依蓮.脊柱結核的分型及影像學診斷與鑒別診斷[J].現代醫(yī)用影像學,2013,22(2):121-123.

[4] 紀標,徐小卒,鄭閩前,等.一期后路固定前路病灶清除植骨治療胸腰段椎體結核[J].實用骨科雜志,2012,18(11):1018-1021.

[5] 盧一生,潘兵,徐靜芳,等.前后路聯合手術治療椎體破壞嚴重的腰椎結核[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(5):438-439.

[6] Morantz G, Cole DC, Ayaya S, et al. Maltreatment experiences and associated factors prior to admission to residential care: a sample of institutionalized children and youth in western Kenya[J]. Child Abuse Egl, 2013,37(10):422-428.

[7] 郭小偉,梅偉,潘玉林,等.一期后路病灶清除納米仿生骨椎體支撐體植骨融合內固定治療胸腰椎結核[J].中醫(yī)正骨,2015,23(7):465-467.

[8] 羅鵬,李志剛,張勇,等.前路一期病灶清除椎間植骨前路內固定治療胸腰椎結核54例[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(22):4100-4102.

[9] Winter A. Abandoned in Brussels, delivered in Paris: long-distance transports of unwanted children in the eighteenth century[J]. J Fam Hist, 2010,35(3):966-974.

[10] 王傳慶,李敬朝,侯代倫,等.一期后路Wiltse間隙內固定聯合前路病灶清除植骨融合治療胸腰椎結核的臨床療效評價[J].中國防癆雜志,2014,36(8):659-665.

[11] 張軍華,李志琳,文益民,等.一期前路病灶清除植骨融合內固定術治療短節(jié)段腰椎結核[J].現代生物醫(yī)學進展,2012,29(12):5714-5718.

[12] Coorg R, Tournay A. Filicide-suicide involving children with disabilities[J]. J Child Neurol, 2013,28(6):236-240.

[13] 楊軍,楊彬,彭朝華,等.經前路病灶清除一期植骨融合內固定治療胸腰椎結核的效果觀察[J].醫(yī)藥前沿,2015,23(29):38-39.

[14] 陳林,程軍,李波,等.后路病灶清除植骨融合內固定術治療腰椎結核[J].脊柱外科雜志,2015,13(5):272-275.

[15] Lipman TH, Ratcliffe SJ, Cooper R, et al. Population-based survey of the prevalence of type 1 and type 2 diabetes in school children in Philadelphia[J]. J Diabetes, 2013,5(4):865-869.

[16] 王文利.一期前路病灶清除、植骨加后路椎弓根器械固定治療胸腰椎結核30例臨床效果分析[J].中外醫(yī)學研究,2012,10(15):97-98.

[17] Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 5: correlation between radiographic and functional outcome[J]. J Neurosurg Spine, 2005,2(6):658-661.

[18] Stoffel M, Behr M, Reinke A, et al. Pedicle screw-based dynamic stabilization of the thoracolumbar spine with the Cosmic-system: a prospective observation[J]. Acta Neurochir (Wien), 2010,152(5):835-843.

[19] 秦毅,李勇,李振宇,等.微創(chuàng)后路固定聯合前路病灶清除植骨融合治療胸腰段脊柱結核[J].中國矯形外科雜志,2014, 22(7):659-661.

宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項目(A15301-03)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.015

R687.3

B

1002-266X(2017)16-0049-03

2016-11-12)